支氣管哮喘病人的護理

支氣管哮喘病人的護理,案例,病人，男，18歲。2h前游園時突然張口喘息、大汗淋漓。查體：T36.5，R：32次/分，Bp：110/70mmHg，神清，僅能說單字，表情緊張，端坐位，口唇發(fā)紺，雙肺叩診過清音，雙肺野聞及廣泛哮鳴音，呼吸明顯延長，有奇脈。病人自幼常于春季發(fā)生陣發(fā)性呼吸困難，其母患有支氣管哮喘。,初步診斷：支氣管哮喘（重度發(fā)作）護理診斷/問題：1.低效性呼吸形態(tài) 2.氣體交換受損 3.有液體不足的危險 4.恐懼 5.知識缺乏,為什么診斷為支氣管哮喘？為什么說是重度發(fā)作？如何護理？,思考,學(xué)習目標,1、了解疾病概要及治療原則2、理解護理診斷與護理評估3、掌握支氣管哮喘的護理措施及健康教育,概念,支氣管哮喘(簡稱哮喘），是一種由嗜酸性粒細胞、肥大細胞和T淋巴細胞等多種炎癥細胞參與的氣道慢性炎癥。慢性炎癥的存在引起氣道高反應(yīng)性和廣泛的、可逆性氣道阻塞癥狀。臨床表現(xiàn)主要為反復(fù)發(fā)作性的喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽等。,發(fā)病機制,特異性體質(zhì)者,變應(yīng)源,T淋巴細胞,B淋巴細胞形成特異性抗體lgE,與受體結(jié)合,致敏的肥大細胞和嗜堿性粒細胞,再次接觸,變應(yīng)源,該細胞釋放活性介質(zhì),平滑肌收縮，黏液分泌增加，血管通透性增高和炎性細胞浸潤,哮喘發(fā)生,病理,藥物治療 緩解哮喘發(fā)作：支氣管解痙劑,1、2腎上腺素受體激動劑：首選藥物，如沙丁胺醇、特步他林氣霧劑。 a、一般用于急性嚴重發(fā)作或持續(xù)狀態(tài) b、長期吸入可改善肺功能，減少發(fā)作次數(shù)，防止氣道不可逆改變，最終降低死亡率。2、茶堿類：通過抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌細胞內(nèi)cAMP濃度，拮抗腺苷受體，增強呼吸肌的收縮，同時具有氣道纖毛清除功能和抗炎作用。氨茶堿每日6-10mg/kg，控釋片（緩釋片）可用于夜間哮喘。3、抗膽堿藥：異丙托溴胺吸入，10分鐘起效，持續(xù)4-6小時，,藥物治療 控制哮喘發(fā)作：抗炎藥物,1、糖皮質(zhì)激素：控制哮喘發(fā)作最有效的藥物。2、白三烯抗結(jié)劑：具有抗炎和舒張支氣管平滑肌的作用。如：扎魯斯特20mg，2/日。3、其他：色甘酸鈉：非糖皮質(zhì)激素抗炎藥物，對預(yù)防運動或過敏原誘發(fā)的哮喘作為有效。,藥物治療 急性期發(fā)作的治療,1、輕度：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素每日吸入500ug2、中度：5001000ug/d，規(guī)則吸入2受體或口服其長效藥物，或聯(lián)用抗膽堿藥，必要時可靜脈注射氨茶堿。3、重度及危重度：1000ug/d，持續(xù)霧化吸入2受體激動劑，或合用抗膽堿藥；或靜脈滴注氨茶堿或沙丁胺醇，加服白三烯抗結(jié)劑。靜脈滴注糖皮質(zhì)激素，注意維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，糾正缺氧，如病情惡化缺氧狀態(tài)不能改善時，進行機械通氣。,病因,環(huán)境因素 （記?。┘ぐl(fā)因素1、吸入性變應(yīng)原：如花粉、真菌、二氧化硫等各種特異或非特異性吸入物。2、感染：如：細菌、病毒等3、食物：如：魚、蝦、蟹等4、藥物：如阿司匹林、普萘洛爾等5、其他：氣候變化、運動、妊娠等,藥物治療 急性期發(fā)作的治療,哮喘持續(xù)狀態(tài)搶救：補液 糾正酸中毒 抗生素 糾正電解質(zhì)紊亂 并發(fā)癥的處理,病歷摘要： 患者男性，19歲，昨天凌晨突然出現(xiàn)發(fā)作性的呼氣性呼吸困難，伴胸悶、咳嗽，即自用喘樂寧氣霧劑吸入，口服氨茶堿等治療，未見明顯好轉(zhuǎn)而于上午九時來院治療，經(jīng)門診診斷為“支氣管哮喘”而入院。體檢：T38.8，P110次/分、R34次/分、BP130/85mmHg。神清，情緒緊張，端坐呼吸，唇色發(fā)紺，大汗淋漓，胸廓飽滿，叩診呈過清音，聽診雙肺可聞及以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣時延長。心率110次/分，律齊，無病理性雜音。腹軟，肝肋下1cm，質(zhì)軟。實驗室檢查：WBC10.5109/L，N0.60，L0.30，E0.10。胸部X線提示雙肺透亮度增高。以往有哮喘發(fā)作史。,初步診斷：支氣管哮喘（重癥哮喘）,治療原則：1、一般治療2、給氧3、補液4、氨茶堿靜注5、激素6、給頭孢他啶、丁卡（丁胺卡那霉素）靜滴,控制急性發(fā)作的其他措施,促進痰液引流氧療：哮喘2-4L/min，重癥哮喘1-2L/min控制感染危重病人應(yīng)注意水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，并及時給予糾正必要時給予機械通氣,護理評估致病因素,病因,遺傳因素：哮喘發(fā)病具有明顯的家族集聚現(xiàn)象，哮喘病人親屬患病率高于群體患病率，且親緣關(guān)系越近患者發(fā)病率高；病情越嚴重，其親屬患病率也越高。遺傳率約為70%80%。,1 、癥狀 發(fā)作前常有干咳、呼吸緊迫感、連打噴嚏、流淚等先兆表現(xiàn)；典型的表現(xiàn)為發(fā)作性呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽。嚴重者呈強迫坐位或端坐呼吸，甚至發(fā)紺等，在夜間及凌晨發(fā)作和加重常是哮喘的特征之一。,護理評估身心狀況,2 、體征 發(fā)作時胸部呈過度充氣現(xiàn)象，雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，以呼氣相為主，呼氣音延長。嚴重者可有輔助呼吸肌收縮加強，心率加快、奇脈、胸膜反常運動和發(fā)紺。嚴重哮喘發(fā)作時，哮鳴音可不出現(xiàn)，稱之為寂靜胸。非發(fā)作期可無陽性體征。,護理評估身心狀況,哮喘慢性持續(xù)期病情嚴重度的分級,護理評估身心狀況,外源性哮喘（過敏型） 內(nèi)源性哮喘（感染型） 混合性哮喘 重癥性哮喘（哮喘發(fā)作持續(xù)24小時以 上，經(jīng)一般支氣管舒張 劑 治療不能緩解者。）,臨床分類,重癥哮喘,嚴重哮喘發(fā)作持續(xù)24h以上，經(jīng)一般的支氣管舒張劑治療不能緩解者，稱為重癥哮喘（哮喘持續(xù)狀態(tài)）。,重癥哮喘,常見的誘因： 1.呼吸道感染未控制 2.過敏原未清除。 3.嚴重脫水、痰液黏稠、形成痰栓，阻塞細支氣管，導(dǎo)致肺不張。 4.治療不當或突然停用糖皮質(zhì)激素。 5.精神過度緊張。 6.嚴重缺氧、酸中毒、電解質(zhì)紊亂。,并發(fā)癥,慢性支氣管炎（反復(fù)發(fā)作感染）阻塞性肺氣腫肺源性心臟病氣胸肺不張縱膈氣腫,護理評估輔助檢查,（1）血象：嗜酸性粒細胞、IgE升高，感染時白細胞、中性粒細胞升高（2）痰液檢查：大量酸性粒細胞，粘液栓（3）血氣分析： PaO2 、PaCO2下降，重癥哮喘PaCO2上升（4）胸部X線檢查：發(fā)作時兩肺透明度增加（5）肺功能檢查、皮膚敏感試驗,肺功能檢查 1、通氣功能檢測：第一秒用力呼氣容積（FEV1）/肺活量（FVC）下降（低于70或低于正常值的80）為判斷氣道阻塞的重要指標。 2、支氣管舒張試驗：用以測定氣道的可逆改變，常用藥物為沙丁胺醇、特步他林等， FEV1較用藥前增加15，且絕對值大于200ml。為陽性。 3、支氣管激發(fā)試驗：用以測定氣道反應(yīng)性，常用吸入激發(fā)劑為醋甲膽堿、組胺等，此實驗只適用于FEV1在正常預(yù)計值的70以上的病人， FEV1下降20，為陽性。,護理評估輔助檢查,過敏原檢測 1、體內(nèi)試驗： 2、體外試驗：特異性變應(yīng)原的檢測：對變應(yīng)原和刺激物敏感。,護理評估輔助檢查,診斷要點,1.反復(fù)發(fā)作的喘息、呼氣性呼吸困難（多與變應(yīng)原、物理、化學(xué)刺激有關(guān)）,2.雙肺可聞及哮明音,3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解,4.除外其他疾病所引起的上述癥狀,5.臨床表現(xiàn)不典型者應(yīng)通過實驗室檢查證實,明確診斷,符合14條或4、5條者可以診斷為支氣管哮喘,治療要點,原則：,1、 消除病因（脫離變應(yīng)原）2、 控制急性發(fā)作3、預(yù)防復(fù)發(fā),避免各種誘因，脫離變應(yīng)原，這是治療哮喘最有效的方法,采用階梯/綜合治療,治療措施,避免誘因，脫離變應(yīng)原；控制、消除癥狀：平喘，排痰；氧療；抗感染；,護理診斷,清理呼吸道無效：與無效性咳嗽、痰液多而粘稠、支氣管痙攣、疲乏等；氣體交換受損：與支氣管痙攣、氣道炎癥、粘液分泌增加、氣道阻塞有關(guān)；焦慮：與反復(fù)哮喘發(fā)作和呼吸困難有關(guān),預(yù)期目標,保持呼吸道通暢，有效呼吸情緒穩(wěn)定,護理措施：一般護理,1、心理護理：緊張、煩躁不安、焦慮、恐懼等心理反應(yīng)可加重或誘發(fā)呼吸困難，醫(yī)護人員應(yīng)提供良好的心理支持，消除患者緊張情緒，使其產(chǎn)生信任和安全感；2、保持適宜的環(huán)境：注意室內(nèi)空氣流通，減少刺激物，防止患者接觸變應(yīng)原，避免哮喘誘因；協(xié)助患者采取舒適體位；,護理措施：一般護理,3.飲食護理 大約20%的成年人和50%的哮喘患兒可因不適當飲食而誘發(fā)或加重哮喘飲食以清淡、易消化、高蛋白、富含維生素A、維生素C、鈣食物為主，如哮喘發(fā)作與進食某些異體蛋白（魚，蝦，蟹、蛋類、牛奶等），應(yīng)忌食；某些食物添加劑（酒石黃、亞硝酸鹽）也可誘發(fā)哮喘，應(yīng)當注意。慎用和忌用某些引起哮喘的藥物，如阿司匹林或阿司匹林的復(fù)方制劑。戒煙，戒酒若無心，腎功能不全時，應(yīng)鼓勵病人飲水20003000ml/d，必要時，遵醫(yī)囑靜脈補液，注意輸液速度。,護理措施：一般護理,4、密切觀察病情：了解病人呼吸的頻率、深度、類型及呼吸困難程度；觀察痰液的頻率、量及粘稠度，咳嗽的能力及方法等；,護理措施：一般護理,5.保持身體清潔舒適 哮喘病人常會大量出汗，應(yīng)每日以溫水擦浴，勤換衣服和床單，保持皮膚清潔，干燥和舒適。協(xié)助并鼓勵病人咳嗽后用溫水漱口，保持口腔清潔。,護理措施：一般護理,6.氧療護理 重癥哮喘病人常伴不同程度的低氧血癥存在，應(yīng)遵醫(yī)囑給與吸氧，吸氧流量為每分13L，吸氧濃度一般不超過40%，為避免氣道干燥和寒冷氣流的刺激而導(dǎo)致氣道痙攣，吸入的氧氣應(yīng)盡量溫暖濕潤。,7.專人護理，持續(xù)心電監(jiān)護，定時監(jiān)測血壓 脈搏 呼吸，注意心電圖，神志的變化，檢測動脈血氣分析的結(jié)果、肺功能檢查的指標。嚴密觀察有無自發(fā)性氣胸、肺不張、脫水、酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂、呼吸衰竭、肺性腦病等并發(fā)癥。,護理措施：一般護理,護理措施,用藥護理：觀察藥物的療效及副作用2受體激動劑、茶堿類緩解癥狀糖皮質(zhì)激素、色甘酸鈉等控制炎癥,護理措施,用藥護理：觀察藥物的療效及副作用； 2受體激動劑：如沙丁胺醇、氨哮素，霧化吸入時噴藥則深吸氣，有松弛支氣管平滑肌作用，是控制急性發(fā)作的首選藥。偶有心悸、頭暈、手顫等副作用。,護理措施,用藥護理：觀察藥物的療效及副作用；,稀釋后靜脈注射時間應(yīng)在10min以上；慎用于妊娠、發(fā)熱、小兒或老年，心、肝、腎功能障礙或甲狀腺功能亢進者。與部分藥物合用時減少用量。觀察用藥后療效和副作用，如惡心、嘔吐，心動過速、心律失常、血壓下降等。,茶堿類,護理措施,5、用藥護理：觀察藥物的療效及副作用；,每日劑量分2次吸入，噴藥后用清水充分漱口，防止咽部真菌感染；,長期吸入劑量lmg/d可引起骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥，應(yīng)注意觀察；,全身用藥宜在飯后服用，以減少對消化道的刺激；,囑病人勿自行減藥或停藥；,糖皮質(zhì)激素（如強的松，必可酮等）,護理措施,指導(dǎo)病人作緩慢的深呼吸，并予低流量吸氧；指導(dǎo)病人正確使用霧化吸入器；,耐心指導(dǎo)病人和家屬認識長期防治哮喘的重要性 ；避免哮喘的誘發(fā)因素 ；幫助病人理解哮喘發(fā)病機制及其本質(zhì)、發(fā)作先兆、癥狀 ；幫助病人學(xué)會在急性發(fā)作時能簡單、及時地處理 ，正確用藥；積極參加體育鍛煉；,健康教育,霧化吸入器的使用,護理措施 霧化吸入的正確使用,定量霧化吸入器（MDI）MDI的使用方法：打開蓋子，搖勻藥液，深呼氣至不能再呼時，張口，將MDI噴嘴置于口中，雙唇包住咬口，以慢而深的方式經(jīng)口吸氣，同時以手指按壓噴藥，至吸氣末屏氣10秒，使較少的霧粒沉降在氣道遠端，然后緩慢呼氣，休息3分鐘后可再重復(fù)使用一次。,霧化吸入器的使用,護理措施 霧化吸入的正確使用,干粉吸入器 蝶式吸入器：指導(dǎo)病人正確將藥物轉(zhuǎn)盤裝進吸入器中，打開上蓋至垂直部位（刺破膠囊），用口唇含住吸嘴用力深吸氣，屏氣數(shù)秒鐘。重復(fù)上述動作35次，直至藥粉吸盡為止。完全拉出滑盤，再推回原位（此時旋轉(zhuǎn)盤至一個新囊泡準備備用）。,護理措施 霧化吸入的正確使用,都寶裝置 ：使用時移去瓶蓋，一手垂直握住瓶體，另一手握住底蓋，先右轉(zhuǎn)再向左旋轉(zhuǎn)至聽到“喀”的一聲。吸入前先呼氣，然后含住吸嘴，仰頭，用力深吸氣，屏氣510秒。,護理措施 霧化吸入的正確使用,準納器 ：使用時一手握住外殼，另一手的大拇指放在拇指柄上向外推動至完全打開，推動滑桿直至聽到“咔噠”聲，將吸嘴放入口中，經(jīng)口深吸氣，屏氣10秒。,超聲霧化吸入器：,氧氣噴射霧化吸入器：,案例,病人，男，18歲。2h前游園時突然張口喘息、大汗淋漓。查體：T36.5，R：32次/分，Bp：11