急性腎衰竭鑒別診斷及治療原則71

急性腎衰竭鑒別診斷及治療原則,腎病科 余秉治,2007.8.15,確立急性腎衰竭的診斷急性腎衰竭？慢性腎衰竭？在慢性腎衰竭基礎(chǔ)上的急性加重（合并急性腎衰竭）？,急性腎衰竭病因及分類鑒別腎后性腎前性腎性,三 治療原則,一、確立急性腎衰竭的診斷,急性腎衰竭(ARF)指由多種病因引起的臨床綜合征，表現(xiàn)為腎功能在數(shù)小時或數(shù)周內(nèi)急驟惡化，腎小球濾過率降至正常值的50%以下,體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留，水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。 如果檢查發(fā)現(xiàn)一個病人SCr和/或BUN異常升高，馬上要回答的問題是： 1. 這個病人真的是腎衰竭嗎？ 2. ARF？ CRF？ARF on CRF？,引起B(yǎng)UN及SCr假性升高的因素,如果病人突然出現(xiàn)少尿、無尿并且SCr和/或BUN明顯升高，或者在醫(yī)師密切監(jiān)護下已經(jīng)觀察到腎功能迅速惡化并達(dá)到急性腎衰竭(ARF) 診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診ARF較容易。 無尿、少尿的患者，如果有使用腎毒性物質(zhì)：如氨基糖甙類抗生素，造影劑，某些中草藥，以及蛇毒咬傷，吞服生魚膽等；或者有腎缺血病史，應(yīng)該查腎功能，如果比原來的腎功能惡化，并達(dá)到ARF診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診也較容易。,如果患者就診時已經(jīng)SCr和/或BUN異常升高，但是病史不清、無法知曉是否有慢性腎衰病史，特別是就診時又沒有少尿者，往往難以判斷是ARF還是CRF。 ARF？ CRF？ARF on CRF？ ARF是一個病理生理過程。 最基本的病理生理變化：GFR急驟下降， Cr升高與GFR下降不成比例。 無明確數(shù)值(ATN除外)。,急 性 腎 衰 竭 與 慢 性 腎 衰 竭,以下幾點有助于兩者鑒別：既往有夜尿增多病史？雙腎大小、皮質(zhì)厚薄：貧血？貧血+高血壓？腎衰竭尚不嚴(yán)重即出現(xiàn)少尿。發(fā)病早期是否曾有 一過性少尿？出現(xiàn)腎衰竭前是否有誘發(fā)ARF的病因：如脫水、 失血、手術(shù)、藥物、毒物等。腎功能惡化迅速？指甲肌酐或者頭發(fā)肌酐。,既往有夜尿增多病史雙腎縮小，皮質(zhì)變薄，皮、髓質(zhì)分界不清貧血/貧血+高血壓指甲肌酐或者頭發(fā)肌酐增高。 CRF,值得關(guān)注的是，臨床醫(yī)生常常僅憑SCr判斷是否有腎衰，實際上腎小球濾過率（GFR）才能最真實反映腎功能的情況。因為腎小球濾過率（GFR）測定和用公式計算都很復(fù)雜，或者價格較高，而內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)與腎小球濾過率（GFR）的變化具有平行關(guān)系，因此臨床上常采用內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)來判斷慢性腎衰病情的嚴(yán)重程度。,美國國家腎臟基金會(NKF) K/DOQI慢性腎臟病分期,Ccr(ml/min),=,尿肌酐(umol/l),血肌酐(umol/l),每分鐘尿量(ml/min),Ccr(ml/min),=,(140年齡)體重(kg) 88.4,72 Scr(umol/l),女性在計算結(jié)果上0.85,注意：Cockcroft公式對于老年人、兒童 及過于肥胖者不適用。,根據(jù)血清肌酐計算Ccr的Cockcroft-Gault公式：,校正Ccr(ml/min)在計算結(jié)果上,標(biāo)準(zhǔn)體表面積1.73m2,病人體表面積,實測法計算Ccr,腎衰竭尚不嚴(yán)重即出現(xiàn)少尿，或者發(fā)病時曾有一過性少尿。出現(xiàn)腎衰竭前有誘發(fā)ARF的病因：如脫水、失血、手術(shù)、藥物、毒物等；腎功能惡化迅速。雙腎體積正?；蛘咴龃?。指甲肌酐或者頭發(fā)肌酐正常范圍而SCr很高。 ARF,國外還有應(yīng)用氨甲?；t蛋白測定鑒別急、慢性腎衰竭的報道， 認(rèn)為腎衰竭時， 此結(jié)果正常支持ARF，升高支持 CRF。國內(nèi)尚無應(yīng)用經(jīng)驗。,原有慢性腎衰病史，有使用腎毒性物質(zhì)，或者有腎缺血病史，查腎功能，如果幾天之內(nèi)血肌酐較原基礎(chǔ)升高50%，可診斷在慢性腎衰基礎(chǔ)上合并急性腎衰(ARF on CRF) 。 經(jīng)上述檢查仍不能準(zhǔn)確鑒別急、慢性腎衰竭時，則必須進(jìn)行腎活檢行病理檢查。,二、急性腎衰竭病因與分類鑒別,按解剖部位腎前性腎性 腎后性 一般而言，在全部 ARF中，腎前性約占 ，腎性約占 (其中絕大多數(shù)為急性腎小管壞死)，腎后性的僅占。按臨床特點多尿型少尿型按器官 功能性 器質(zhì)性,(一) 腎后性 ARF (Postrenalrenal failure),原因 腎以下尿路梗阻 臨床特點 ： 有導(dǎo)致尿路梗阻的因素存在。多由尿路器質(zhì)性疾病引起（ 如尿路內(nèi)、外腫瘤， 尿路結(jié)石、血塊或壞死腎組織梗阻， 前列腺肥大等）， 但也可由尿路功能性疾病導(dǎo)致（如神經(jīng)源性膀胱）。, 臨床上常突然出現(xiàn)無尿， 部分患者早期可先無尿與多尿交替， 然后完全無尿， SCr 及 BUN迅速上升。影像學(xué)檢查常見雙側(cè)腎盂積水，及雙輸尿管上段擴張。若為下尿路梗阻，還可見膀胱尿潴留。,但是，若尿路梗阻發(fā)生非常迅速（如雙腎出血血塊梗阻輸尿管，或雙腎結(jié)石碎石后碎塊堵塞輸尿管等），因腎小囊壓迅速增高，濾過壓迅速減少，患者立即無尿，此時則見不到腎盂積水及輸尿管上段擴張，對這一特殊情況要有所認(rèn)識。,早期無腎實質(zhì)損害，屬功能性腎衰。晚期腎實質(zhì)嚴(yán)重?fù)p傷，難以恢復(fù)。,腎后性 ARF 發(fā)病機制,尿路梗阻,腎小球囊內(nèi)壓,腎小球有效濾過壓,GRF,少尿無尿內(nèi)環(huán)境紊亂,腎后性 ARF 主要應(yīng)與表現(xiàn)為少尿（無尿）的腎性 ARF鑒別， 鑒別關(guān)鍵是檢查有無尿路梗阻因素及相應(yīng)影像學(xué)表現(xiàn)存在。,(二) 腎前性 ARF (Prerenalfailure ),原因 有效循環(huán)血量減少，腎臟血流灌注不足臨床特點： 具有導(dǎo)致腎臟缺血的明確病因（ 如脫水、 失血、休克、嚴(yán)重心衰、肝衰或嚴(yán)重腎病綜合征等）。 尿量減少，尿鈉10 mmol/L ，尿比重1.018，尿滲透壓500mosm/L。 Scr及BUN增高，且二者增高不成比例，BUN 增高更明顯 （當(dāng)二者均以 做單位時，Scr與 BUN 的比值10）。 尿常規(guī)正常或者有少量蛋白尿。,無腎實質(zhì)損害，為功能性腎衰，早期去除病因，腎功能迅速恢復(fù)。,腎前性 ARF 發(fā)病機制,有效循環(huán)血量,腎血流量急劇,GFR 腎小管重吸收,少尿內(nèi)環(huán)境紊亂,特別注意： 長時間的腎臟缺血可使腎前性 ARF 發(fā)展成急 性腎小管壞死（ATN）， 即從功能性 ARF 發(fā)展成器質(zhì)性 ARF， 二者治療方案及預(yù)后十分不同， 因此， 腎前性 ARF 常需與 ATN 鑒別。,(三) 腎性 ARF (Intrinsic renal failure),狹義的ARF急性腎小管壞死 (ATN) 少尿型（400mld） 非少尿型（500mld）腎間質(zhì)性 ARF （急性腎間質(zhì)病變）腎小球性 ARF （ 如急進(jìn)性腎炎或重癥急性腎炎） 腎血管性 ARF （ 包括腎臟小血管炎 以及腎臟微血管病等） 以上四種 臨床 較常見。此外，還有急性腎皮質(zhì)壞死及急性腎乳頭壞死引起的 ARF ，但較少見。,腎前性ARF與ATN鑒別,尿診斷指數(shù),尿診斷指數(shù)對鑒別有很大幫助， 但必須在應(yīng)用利尿劑前檢查， 否則結(jié)果不準(zhǔn)。除此以外， 也可做補液試驗或呋噻米試驗幫助鑒別。,注：鈉排泄分?jǐn)?shù)（）尿鈉血肌酐100血鈉尿肌酐 （ FENa ）,腎衰指數(shù)（mmol/L）尿鈉血肌酐尿肌酐,補液試驗：1h 內(nèi)靜脈滴注 5葡萄糖 1000ml， 觀察 2h， 若尿量增加至每小時 40ml 則提示為腎前性 ARF， 若無明顯增加則提示為 ATN。呋噻米試驗：補液試驗后尿量無明顯增加者， 還可再做呋噻米試驗進(jìn)一步鑒別， 即靜脈注射呋噻米200mg， 觀察 2h， 同補液試驗標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果。,既往尚有做甘露醇試驗者， 若給 ATN少尿患者靜脈注入甘露醇會有加重腎小管病變的可能， 在診斷手段已很多的今天， 慎選此項試驗。,（一）少尿型急性腎小管壞死1、少尿期：尿量400ml/d2、多尿期：尿量500ml/d（早期、晚期）3、恢復(fù)期：尿量基本正常，腎功能基本恢復(fù)， 但是有一部分人腎功能不能完全恢復(fù)正常。,腎性ARF發(fā)病過程及功能、代謝變化,少尿期的機能代謝變化“四高一低” 1.低：少尿 2.水高：水中毒 3.K+高：高鉀血癥 4.H+高：代謝性酸中毒 5.N高：氮質(zhì)血癥,多尿期： 尿量逐步增加500ml/d以上 ， 預(yù)示腎臟開始修復(fù)，逐漸恢復(fù)功能。 多尿期還可以再細(xì)分為多尿早期和多尿晚期。,腎臟濾過功能和腎血流恢復(fù),1.腎小球濾過逐漸恢復(fù)2.腎小管阻塞解除3.新生腎小管功能低4.滲透性利尿,多尿（3000-5000ml/L）,脫水,低鉀,低鈉,恢復(fù)期 尿素氮、肌酐和尿量逐漸恢復(fù)正常，濃縮功能恢復(fù)最慢，可能會遺留永久性濃縮、酸化功能障礙或GFR降低；某些ARF 病人轉(zhuǎn)為CRF 恢復(fù)期為3 月-1 年,（二）非少尿型急性腎小管壞死,腎小球損害輕于腎小管尿量減少不明顯病程短，癥狀輕，預(yù)后較好有氮質(zhì)血癥，少高鉀血癥與少尿型可相互轉(zhuǎn)化,急性腎衰竭的診斷要點,良好有序的診斷思路是建立正確診斷的前提 ARF是一個涉及內(nèi)外科的急癥， 更需按正確診斷思路迅速做出診斷， 以利治療。診斷ARF時必須明確以下三個問題：（一）明確是否是急性腎衰竭；（二）明確急性腎衰竭的類型；（三）明確導(dǎo)致急性腎衰竭的病因。,( 一) 明確是否是急性腎衰竭 在確認(rèn)ARF之前，應(yīng)首先排除CRF和假性氮質(zhì)血癥。1.CRF的主要特點： Scr升高與內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)下降相平行 貧血 腎臟?？s小,( 二) 明確急性腎衰竭的類型 ARF 確診后即應(yīng)鑒別它是哪種ARF, 是腎前性、腎后性或腎性。這三種ARF 的治療及預(yù)后十分不同, 故鑒別非常重要。,排除腎后性（梗阻性） ARF,排除腎前性（功能性）ARF,腎性ARF,( 三) 明確導(dǎo)致急性腎衰竭的病因在明確ARF 的類型后, 還應(yīng)力求明確其病因, 將有利于制定治療措施及判斷預(yù)后，如：1. 腎前性及腎后性ARF, 若能明確病因并盡早去除, ARF ?？勺孕谢謴?fù) 。 腎后性ARF多有尿路梗阻所致，一旦診斷成立，如果可通過手術(shù)解除，ARF有望迅速、完全治愈。如果延誤診治，腎后性ARF將轉(zhuǎn)變?yōu)椴豢赡娴哪I實質(zhì)損害。 因此詳細(xì)詢問病史、認(rèn)真仔細(xì)體檢以及急診B超檢查就顯得尤為重要。, 腎前性ARF均由有效血容量不足引起，如脫水、 大量失血、休克、嚴(yán)重心衰、嚴(yán)重腎病綜合征等。這類腎前性ARF均可找到明確的原因，不難診斷。,問題在于，如何判斷血容量不足引起的少尿與無尿是處于腎前性ARF，還是已進(jìn)入ATN階段。這在臨床上至關(guān)重要。因為兩者在治療原則上正好相反。比如將腎前性ARF誤診為缺血型ATN，則因嚴(yán)格限制進(jìn)水量，而使本來可以逆轉(zhuǎn)的腎前性ARF加速進(jìn)展為ATN。 臨床上兩者的鑒別主要靠尿診斷指數(shù)。 沒有條件時補液試驗也是值得嘗試的。,2.腎性ARF 明確病因( 導(dǎo)致ARF 的基礎(chǔ)疾病) 對制定治療方案極重要 ：急進(jìn)性腎炎導(dǎo)致的ARF除透析外常需進(jìn)行強化治療, 而重癥急性腎炎除透析外對癥治療即可, 二者十分不同。3.由ATN 和藥物過敏引起的ARF, 去除病因?qū)χ委烝RF 十分很重要。,要明確ARF 病因, 除需認(rèn)真進(jìn)行臨床分析及各項輔助檢查( 實驗室及影像學(xué)等) 外, 在某些情況下( 尤其是檢查導(dǎo)致腎性ARF 的基礎(chǔ)疾病) 仍必須依靠腎穿刺病理檢查。,（一）病因?qū)W治療： 感染所致ATN應(yīng)積極控制感染； 腎毒性物質(zhì)所致ATN要停止繼續(xù)攝入，并且盡 快排除毒物； 休克所致者抗休克治療，外科因素（如創(chuàng)傷、壞死性胰腺炎等）要手術(shù)治療。,三、 治療原則,多尿期：1.適當(dāng)補液2.糾正電解質(zhì)失衡3.防止各種并發(fā)癥4.加強營養(yǎng)或減少透析次數(shù),少尿期：1.控制水、鈉攝入2.糾正高血鉀3.糾正酸中毒4.營養(yǎng)療法5.透析療法,恢復(fù)期：1.定期隨訪2.避免腎毒性的藥物使用,（二）ARF的治療,維持體液平衡：堅持“量出為入” 每日補液量=顯性失液量不顯性失液量內(nèi)生水量 一般為前一日尿量顯性失液量 500ml 衡量補液量適中的指標(biāo)： 皮下無脫水或水腫 每日體重不增加 血鈉濃度正常 中心靜脈壓12cmH2O 胸部X片血管影正常 生命體征穩(wěn)定。,少尿期,高鉀血癥：監(jiān)測心率心電圖10%葡萄糖酸鈣1020ml，25min內(nèi)緩慢靜注11.2%乳酸鈉40200ml靜注，伴代酸時可給5%碳酸氫鈉100200ml靜滴高糖+胰島素透析,代謝性酸中毒： 補充能量減少分解代謝 5%碳酸氫鈉100250靜滴，同時注意補鈣（10%葡萄糖酸鈣1020ml）以免發(fā)生低鈣抽搐 嚴(yán)重者透析其它：水、鈉、鈣、磷,營養(yǎng)療法： 急性腎小管壞死常合并有高分解代謝，或加重原發(fā)疾病的分解代謝，如不給予營養(yǎng)支持，容易發(fā)生營養(yǎng)不良，導(dǎo)致免疫功能低下、容易感染、傷口不易愈合等。 目前認(rèn)為腸道（口服、鼻飼）是首選的最安全的途徑。腸道外營養(yǎng)療法因為并發(fā)癥較多（如敗血癥和液體量過多等）且費用較高，因此不作為首選。,透析療法的目的：盡早清除體內(nèi)過多的水分盡早清除體內(nèi)的毒素減少各臟器并發(fā)癥預(yù)防或及早糾正高鉀和代酸減少并發(fā)癥和死亡率有利于營養(yǎng)物質(zhì)的攝入,透析治療： ARF應(yīng)用血液凈化技術(shù)治療后，死亡率從90%降至30%50%。,高分解型ATN應(yīng)在確診后盡早透析。 非高分解型透析指征： 無尿超過2天 Scr442mol/（5mg/dl） BUN21.4mmol/L（60mg/dl） CO2CP13mmol/L，藥物治療無效 血K+6.5mmol/L 肺水腫或者肺水腫先兆 尿毒癥癥狀嚴(yán)重（如持續(xù)嘔吐、煩躁、嗜睡、血K+6.0mmol/L、心電圖有高鉀改變等） 有以上指征之一者即可透析治療,急診透析的指征：急性肺水腫或充血性心衰嚴(yán)重高血鉀(6.5mmol/L)嚴(yán)重酸中毒(