臨床檢驗標本的規(guī)范采集

臨床檢驗標本的規(guī)范采集檢驗科-張盛禮 2017-07-25,第一部分檢驗標本正確采集和運送的重要性,臨床檢驗的大多數(shù)標本都由護士完成的，正確采集標本是保證檢驗結果的重要因素，也是保證檢驗結果的一個重要環(huán)節(jié)，如果采集標本時任何一個環(huán)節(jié)疏忽，那么即使再好的設備和技術也難以彌補我們在操作過程中引入的誤差，即影響檢驗結果的真實性，同時又給患者帶來不安全隱患。因此在標本采集、送檢、保存等各個環(huán)節(jié)都要規(guī)范操作、嚴格控制，這是確保檢驗結果準確可靠的前提。也就是檢驗前質量控制。,影響檢驗結果的疾病外因素采集標本要選擇最佳時間 采集標本要選擇最具代表性 采集標本要最大滿足要求 重視標本惟一性標志,影響檢驗結果的疾病外因素,生物因素：固定的生物因素：性別、年齡、種族、遺傳、妊娠可變的生物因素：營養(yǎng)、飲食、飲酒/體重、肌肉重量、體力勞動、姿勢、氣候、采血時間、作息規(guī)律、治療藥物干擾因素：溶血、脂血、膽紅素抗凝劑、治療藥物及其代謝產物、輸注液促凝劑、細菌、真菌應用青霉素對常見試驗結果的影響：AST、CK、Cr、蛋白電泳、K(靜脈注射青霉素鉀鹽)、血漿蛋白、尿蛋白、BUN、UA、尿17-KS：血漿白蛋白、膽紅素(新生兒)、HCT、Hb、RBC、PLT、K(靜脈注射青霉素鈉鹽)、WBC 應用VitC對常見試驗的干擾：皮質激素、Crea、UA、AST、膽紅素等：CHO、Glu、LDH、TG、大便隱血試驗陰性、PT縮短,采血及樣本的處置不當溶血：LDH、HBDH、TBlL、AST、CK、CKMB、Mg、ACP、K 偏高。其它影響較小的，諸如凝血因子、蛋白質分析、ALP、Fe、P。在交叉配血試驗中血樣溶血嚴重干擾對結果的判斷。禁止從靜脈注射處、套管處取血，嚴重影響GLU、電解質及凝血因子報告之準確性。綁止血帶時間及握拳會影響電解質、乳酸、PC02、pH。采血時要避開水腫、破損部位,應“一針見血”,防止組織損傷，外源性凝血因子進入針管；如果采血過慢或不順利，可能激活凝血系統(tǒng)使凝血因子活性增高、血小板假性減低。輸液病人應在輸液裝置的對側胳膊采血，避免血液被稀釋。決不能在輸液裝置的近心端采血。,臨床檢驗血液標本原則上晨起空腹時采集，其結果準確可靠，因它避免了攝入成分和生理活動對檢測指標的影響。比如需做血脂檢查，在化驗前24h要禁高脂飲食，12h禁流質。若要做大便隱血試驗，則要在收集標本前3天禁動物性飲食、生的肉類、不吃蘿卜、菜花、菠菜、不用維c，停用口服鐵劑等。 特定時間采血因人體生物節(jié)律晝夜的周期變化，所以24h內不同時間所采集的標本其檢測結果是不同的,如糖、激素及藥物療效監(jiān)測等。尿常規(guī)采集晨尿，由于腎臟濃縮功能，易發(fā)現(xiàn)病理成分.,采集標本要選擇最佳時間,急診檢驗采血不受時間的限制，但最好在申請單上注明采血時間和急診字樣，以便檢驗科人員和臨床醫(yī)生根據(jù)其特殊性綜合分析發(fā)出及查看檢驗報告。受飲食影響較少的檢驗項目，如某些抗原、抗體的檢測，感染性標志物，某些酶類、尿素、肌酐測定等，基本不受時間限制。,細菌培養(yǎng)應盡量爭取在抗生素使用前采集標本；臨床上疑為敗血癥、膿毒血癥或其他血液感染的患者，需做血液細菌培養(yǎng)，采血宜在患者發(fā)冷、發(fā)熱期間，越早越好，最好在抗菌治療前，以正在發(fā)冷、發(fā)熱時或發(fā)冷、發(fā)熱前半小時為宜。急性心肌梗塞患者查cTnT在發(fā)病46小時采樣較好。,采集標本要選擇最具代表性,由于患者標本采集不當，常導致陽性率降低，因此標本的采集應具有代表性，比如大便標本應采取新鮮標本，且選取異常成分的糞便，如含有黏液、膿、血等病變成分的標本取35g送檢;應避免混有尿液、消毒劑及污水等雜物。如痰液也要求新鮮，一般檢查以清晨第1口痰作標本最適宜，做細胞學檢查則以上午9：0010：00留痰為好。骨髓穿刺、腦脊液穿刺應防止外傷性血液的滲入，還應避免凝固。血標本采集時患者應采取坐位或仰臥位，還應防止壓脈帶時間過長等。,采集標本要最大滿足要求,抗凝劑、防腐劑的正確應用：臨床上很多檢驗項目涉及到抗凝劑、防腐劑的應用，如血沉檢查，但由于抗凝劑比例不當造成血沉減慢的現(xiàn)象也常發(fā)生。 容器清潔度或無菌程度：如24小時或12小時尿中某成分分析需加防腐劑，而細菌培養(yǎng)的容器絕對不能有防腐劑；微量元素測定對容器潔凈度的要求遠遠高于其他檢測。因此標本容器必須干燥、清潔、無污染物、無滲漏。 防溶血、防血脂、防污染：溶血標本引起的血細胞計數(shù)、血細胞比容、電解質離子及一些酶類、尿素、肌酐、尿酸、血糖等項目的變化臨床上經常碰到。脂血標本、被污染標本引起對實驗吸光度的干擾，這些都應引起重視。,采集標本運送應注意一些問題：首先標本要專人輸送，除門診患者自行采集的某些標本允許患者自行送外，其他情況原則上一律專人運送。其次送檢標本保證安全，防止過度震蕩，防止容器破損，防止污染，水分蒸發(fā)等。最后保證運送及時性，標本采集后立即送檢，標本在室溫放置時間直接影響檢測結果的真實性。,防止過失采集：不可利用輸液、輸血通道采集血液標本。除急診搶救外應盡量避免在輸液、輸血的同時采集標本；如確需抽血要在另一側肢體抽取。一般要求在輸液、輸血前或后1小時采集血液標本。,重視標本惟一性標志,標本采集容器標簽上應注明送檢科別,床號，患者姓名，與檢驗單上應相對應，防止張冠李戴。申請單上病案號，項目也應明確,現(xiàn)用條碼不能貼錯，留出觀察口。 總之，規(guī)范實驗室標本采集和運送至關重要，除以上涉及到的諸多因素外，還有許多能影響體液成分或干擾測定，如患者年齡、性別、情緒、飲食、運動和藥物等的影響，因此在標本采集前應盡可能排除這些因素的干擾，獲取準確的檢驗結果，為臨床提供科學可靠的診斷依據(jù)。,第二部分 各種臨床檢驗標本的正確采集方法,檢驗標本的采集是保證檢驗結果準確的前提。而這也就要求醫(yī)護人員、送檢者及相關人員認真、嚴格的按以下方法操作取材。,血液常規(guī)檢查標本,1.靜脈血采集靜脈血標本采集前病人應注意的問題: 1）避免劇烈運動，一般主張抽血前24h內不做劇烈運動，清晨取血，住院病人可在起床前采血，匆忙趕到門診的人應至少休息15分鐘后采血。 ）注意合理飲食。除了急診或其它特殊原因外，一般主張在禁食12h后空腹取血，延長空腹時間(饑餓)或餐后血液的化學成分都會引起變化，飲酒實驗亦有影響。 ）藥物的影響：很多的藥物進入人體后可影響某些化驗項目的結果，病人在化驗前應盡可能停服對實驗有干擾的藥物。,靜脈采血時護士應注意的問題 ：）采用一次性真空采血管，多項化驗采血順序應首先將血注入抗凝管，最后是非抗凝管。用多種試管采血時依抗凝管、不含添加劑管次序進行，具體順序如下：血培養(yǎng)瓶綠頭管藍頭管紫頭管黑頭管紅（黃）頭管其它 血常規(guī)、血凝、血沉抽血量務必準確抽取規(guī)定的量，并輕輕顛倒混勻。 ）采血時的體位建議以坐位5分鐘后取血為宜，止血帶使用應少于1分鐘，以免引起血液淤滯，造成血管內溶血或血液某些成分改變。 ）當一側手臂輸液時應從對側手臂取血，避免血液被稀釋，以免影響血糖、血鉀等的濃度。 ）血標本應防止溶血，影響溶血的因素有：用止血帶時間過長；抗凝管使用不當或抗凝混合時過度振蕩；容器污染；血液中泡沫注入試管；標本放置時間長或突然冷卻和受熱；離心力過大等。 ）正確使用抗凝劑。,（一）血常規(guī)檢驗標本 一般用EDTA-2K(EDTA-K22H2O) 1.52.2mg/ml抗凝（EDTA抗凝管,紫色帽 ）采血。采血注意事項： .應按抗凝管刻度準確采靜脈血至ml。 .采血后立即上下顛倒混勻（5-10次，不可用強力震蕩,以免造成溶血。）； .采血后應盡快送檢（為保證結果準確需顯微鏡觀察形態(tài)的標本采血后應及時推片固定，因為超過2h WBC形態(tài)會發(fā)生改變）。,(二）凝血檢測（ PT、APTT 、 TT 、 FBG ）標本 靜脈采集抗凝血（最好真空負壓系統(tǒng)采血），抗凝劑用枸櫞酸鈉（109mmol/L，即32.06g/L,抗凝劑:全血 = 0.2：1.8 ）抗凝血（枸櫞酸鈉抗凝管、藍色帽） 。采血注意事項：1.空腹采靜脈血（餐后脂血影響檢測結果，使因子活化，導致PT延長）；2.采血時患者應保持平靜狀態(tài)30min以上（劇烈活動可使因子活化，APTT明顯縮短）；3.應單獨1管血,必須準確采血至刻度線2ml； 4.采血后應立即上下顛倒混勻5-10次，不可有凝塊；5.采血后應盡快送檢（必須2h內檢測）。,（三）血型與血交叉標本 用EDTA-2K(EDTA-K22H2O)1.5-2.2mg/ml抗凝（EDTA抗凝管、紫色帽）采血.交叉配血的標本可用黃色的促凝管抽血采集進行。 采血注意事項：1. 按抗凝管刻度準確采靜脈血,采血量1-2ml； 2.采血后立即上下顛倒混勻（510次）,不可有凝塊,且不可用強力振蕩，以免造成溶血。 3.最好血型與血交叉各采1管血，便于標本保存。,（四）紅細胞沉降率（血沉， ESR）檢驗標本 靜脈采集枸櫞酸鈉（109mmol/L，即32.06g/L）抗凝血（枸櫞酸鈉抗凝管采血,黑色帽 ）。 注意事項： 1.單獨采1管血,按抗凝管刻度準確采血至2ml（抗凝劑：全血 = 0.4 ：1.6）； 2. 采血后立即上下顛倒混合5-10次,不可用強力蕩 ； 3.采血后應盡快送檢（為保證結果準確,必須2h內檢測）。,（五）臨床生化檢驗標本 臨床生化檢驗多用非抗凝血標本，應使用真空負壓采血管。臨床生化檢驗血標本采集主要注意事項是： 1.多項化學檢測一般可采1管血； 2.采血量視檢查項目多少不同而異，單管通常為4.05.0ml； 3.如果檢測項目不是很多，生化和免疫也可以采1管血；,附:真空采血管采集血液標本一覽表,尿液常規(guī)檢查標本.尿液常規(guī)檢查標本應按以下原則進行采集：（1）新鮮晨尿最佳，門診病人亦可留隨機尿；（2）尿液采集于干凈帶蓋容器中，不可使用未經洗滌的裝藥物或試劑的器皿；（3）避免混有經血、白帶、精液和糞便；（4）尿液成分定量檢查應留取24h防腐混合尿100200ml（須記取24h尿液總量）； （5）留取尿液之前盡量停止服用維C等藥物。,.尿液常規(guī)檢查標本采集方法： （）晨尿最好（安靜狀態(tài)下留取清晨第一次尿，濃縮，無其他影響）；（）隨機尿較常用（隨時留尿，適用于門診和急診病人，結果易受多種因素影響）；（）清潔尿（中段尿、導管尿、膀胱穿刺尿，用于病原微生物學培養(yǎng)、鑒定和藥敏）；（）24h尿（用于尿液成分24h定量檢查分析，一定要教會病人留取24h尿正確方法）。（）、等計時尿和餐后尿等特殊實驗尿，則應按醫(yī)囑要求進行留尿。,糞便常規(guī)檢查標本 1.一般應為新鮮的自然排出的糞便，必要時可肛拭子采??； 2. 送檢糞便應盛于潔凈帶蓋的塑料盒中送檢，要做好標記； 3.要選取糞便的膿、血、黏液等異常成分進行檢查； 4.檢查蟯蟲卵需用透明塑料薄膜于半夜12pm或早晨排便前，于肛門周圍皺襞處拭取標本，并立即送檢； 5.做便隱血試驗時，應囑病人檢查前3d內禁食肉類、含動物血的食物及某些蔬菜，禁服鐵劑和維生素C等對實驗有干擾作用的藥物。,5.檢查血吸蟲卵時應取黏液、膿、血部分，如須孵化毛蚴應留取不少于30g的糞便，并盡快送檢，必要時留取整份糞便送檢。6.檢查痢疾阿米巴滋養(yǎng)體時，應床邊留取新排出的糞便，從膿血和稀軟部分取材，并立即保溫送實驗室，并且實驗室接受標本后應立即進行檢查。,其它體液常規(guī)檢查標本漿膜腔積液檢查標本 （1）漿膜腔積液標本一般由醫(yī)生無菌穿刺采??；（2）送檢標本量：理學檢查、化學檢查、細胞學檢查各留取ml；細菌學檢查用無菌管采集標本，厭氧菌培養(yǎng)留取ml，結核菌檢查留取ml。（3）標本采集后必須立即送檢（否則可出現(xiàn)細胞變性，標本凝集，細菌溶解）； （4）用于細胞學檢查時，可在標本中加適量EDTA鹽抗凝，但還須留取管不加抗凝劑的標本用于觀察積液的凝固性；化學檢查標本宜用肝素抗凝。,視為不合格而拒收的標本有如下幾種情況：溶血、脂血嚴重者； 抗凝血中有凝塊；該抗凝的未加抗凝劑者； 血量不足于檢驗需要量的標本（如血沉、血凝等)； 不應接觸空氣的接觸了空氣（如血氣、血培養(yǎng)等）； 采集標本離送檢間隔過長者； 該加防腐劑未加防腐劑者；用錯真空采血管的；惟一性標志錯誤或不清楚的；細菌培養(yǎng)被污染者； 輸血/輸液中采集的標本；其他不符合規(guī)定的情況。,微生物學檢驗標本,微生物學檢驗標本的正確采集運送及處理，與細菌的培養(yǎng)鑒定結果有十分密切的關系；對可疑烈性呼吸道傳染病（如SARS 炭疽肺鼠疫等）患者采集標本時，必須按國家規(guī)范化要求嚴格注意生物安全；醫(yī)生護士檢驗人員均應重視微生物學檢驗標本正確采集的有關問題，并有責任向患者及其家屬進行正確采集標本的宣傳和指導。,1微生物學檢驗標本采集、運送、驗收和處理注意事項 （1）標本采集 1）申請單標記必須清楚（姓名、性別、年齡、病例號、臨床診斷、標本來源、采集時間、檢查項目、抗生素應用情況等），以便實驗室能夠合理選擇培養(yǎng)環(huán)境和培養(yǎng)基； 2）盡量在抗生素應用前采集標本，以避免漏檢和提高陽性檢出率； 3）標本采集應嚴格執(zhí)行無菌操作； 4）咽拭、肛拭、傷口拭子等拭子標本，應插入運送培養(yǎng)基送檢； 5）痰、尿液、傷口拭子等混有正常菌群的標本，不可放入肉湯培養(yǎng)基內送檢； 6）采集標本的容器必須經滅菌處理，但不可用消毒劑。,（2）標本運送 1）標本采集后應盡快送到微生物實驗室； 2）標本采集后在室溫下超過2h未送達實驗室，可視為不合格標本。（3）標本驗收 1）實驗室只能接受和處理合格標本； 2）實驗室對不合格標本退回必須說明原因，并應及時與臨床聯(lián)系。,2微生物學檢驗標本采集和處理（1）尿液標本采集和處理 通常留取晨起第一次尿液（此時尿液在膀胱內儲存4h以上）；尿液采集后要及時送檢，并保證2h內接種；尿液微生物學檢驗標本采集方法如下。 1）中段尿采集法：成年男性和女性分別用肥皂水清洗尿道口和外陰部，再用滅菌水沖洗尿道口，然后排尿棄去前段尿液，于帶蓋的無菌容器中留取中段尿液510ml。,2）導尿法：用導尿管導取1015ml尿液，置滅菌容器中送檢；長期留置導尿管者應更換新導尿管留尿；留置導尿時，用無菌消毒法消毒導尿管外部及導尿管口，用無菌注射器通過導尿管抽取尿液送檢（不可采集尿液收集袋中的尿液送檢）；3）集尿法：懷疑結核分枝桿菌感染時，于清潔盛器中留取24h尿液，取其沉渣1015ml送檢；4）恥骨上膀胱穿刺法：培養(yǎng)結果與臨床病情矛盾時可采用此法，一般較少應用；,(2）糞便標本采集和處理 1）采集時間： 腹瀉患者于急性期，盡量在用藥前采集糞便； 傷寒患者于發(fā)病2天以后采集糞便； 懷疑霍亂時立即采集糞便送檢。 2) 采集方法： 自然排便：取新鮮糞便的黏液、膿血、或絮狀物等有意義成分，2-3g或1-2ml，盛無菌容器內或置于保存液或增菌液內送檢； 直腸拭子：用于難以獲得糞便或排便困難的患者和嬰幼兒，標本采集后插入滅菌試管內送檢。,（3）痰及下呼吸道標本采集和處理 1）自然咳痰法： 晨痰為佳； 先冷開水漱口清潔口腔和牙齒； 再用力咳出呼吸道深部的痰； 痰量不得少于1ml； 痰咳出困難時可先霧化吸入NaCl溶液（100g/L，加溫到45）使痰容易咳出。 2）小兒取痰法：用彎壓舌板向后壓舌，將拭子深入咽部，小兒因壓舌板刺激引起咳嗽，噴出的肺或氣管分泌物粘在拭子上可送檢。,（4）血液及骨髓培養(yǎng)標本 1) 抗生素治療前，嚴格無菌靜脈采血510ml（兒童14ml）； 2）無菌注入專用培養(yǎng)瓶（成人、兒童、需氧菌、厭氧菌、L型菌不同培養(yǎng)瓶）中送檢； 3）如已用抗生素不能停用時，可于48h內分別于下次用抗生素之前，采取血液標本送檢； 4）必要時可需氧菌、厭氧菌（占10%）和L型菌同時培養(yǎng)； 5）疑為心內膜炎時，為提高陽性檢出率，可酌情不同部位、不同時間，多次采血或動脈采血進行培養(yǎng)； 6）必要時可取骨髓12ml，無菌注入專用培養(yǎng)瓶中送檢,( 5）腦脊液培養(yǎng)標本 1) 采集時間：懷疑腦膜炎時應立即采集腦脊液，最是在應用抗生素之前采集腦脊液。 2) 采集方法：采集后的腦脊液分別收集于 3 個無菌試管中，每管 12 ml，第一管作細菌培養(yǎng)，第二管作化學分析和免疫學檢查,第三管作一般性狀及顯微鏡檢查（腦脊液常規(guī)）。標本必須立即送檢，放置過久影響結果，如細胞破壞、變性或細胞包裹于纖維蛋白凝塊中，使細胞計數(shù)降低，分類不準確等；存放的腦脊液葡萄糖會分解，使檢測結果降低。,（6）穿刺液培養(yǎng)標本 1) 采集時間：一般在用抗生素等抗菌藥物治療之前，或在停止使用抗菌藥物之后2-3d采集標本。 2) 采集方法： 無菌操作穿刺抽取標本或外科手術采集標本； 標本采集量應1ml（結核分支桿菌培養(yǎng)時應為15ml）； 標本采集后注入無菌小瓶或無菌試管中送檢； 可在容器中先加入滅菌肝素然后再加入穿刺液，以防止穿刺液凝固（0.5ml肝素可抗凝5ml標本）,（7）胃液及膽汁培養(yǎng)標本 抽取空腹胃液5ml，置無菌管內送檢；膽汁培養(yǎng)標本由十二指腸引流法或膽囊穿刺法或手術中留取膽汁，采集膽汁量為5ml，置無菌管內送檢；胃液和膽汁采集后必須立即送檢。 （8）膿汁和病灶分泌物培養(yǎng)標本采集前局部消毒，然后無菌采取膿汁或病灶分泌物或組織。標本采集后立即置無菌管內送檢。 （9）眼.耳.鼻.咽拭子培養(yǎng)標本用拭子常規(guī)采集各種標本。標本采集過程中應注意避免被黏膜上的正常菌群污染，標本采集后連同拭子一起置無菌管內送檢。,（10）泌尿生殖道培養(yǎng)標本 1）尿道分泌物：清洗尿道口采取尿道口溢出的膿性等分泌物，或用無菌拭子插入尿道24cm處輕輕轉動后取出，置無菌試管中送檢。 2）陰道、宮頸分泌物：通過陰道擴張器，用滅菌拭子采取陰道口或宮頸管12cm處分泌物，置無菌試管中送檢。 3）前列腺液：清洗尿道口沖洗膀胱后用前列腺按摩法采取前列腺液送檢。 4）精液：受檢者應5d未排精，清洗尿道口后手淫或體外排精法，射精于無菌容器內送檢。 5）潰瘍分泌物：滅菌生理鹽水溶液清洗患處，用無菌拭子取其邊緣或基底部的分泌物，置無菌試管中送檢。,( 11）燒傷感染培養(yǎng)標本 燒傷12h后用無菌棉拭子無菌操作采集標本；要注意從多個創(chuàng)面取樣；燒傷嚴重感染時易發(fā)生敗血癥，創(chuàng)面取樣的同時應該采集血樣送做血培養(yǎng)（最好同時做需氧菌培養(yǎng)和厭氧菌培養(yǎng)）。（12）厭氧菌感染培養(yǎng)標本 1）標本采集 要注意避免標本污染和與空氣接觸，嚴格遵守無菌操作； 用注射器抽取胸水、腹水、心包液、關節(jié)液、膽汁、腦脊液或無菌手術抽出膿液； 抽出液體標本后，要盡快排除注射器內的空氣。,2）標本運送 標本采集后不得冰箱儲存，必須盡快（半小時內）送實驗室； 運送方法： a注射器運送 （標本抽取后盡快排除空氣）或接種到專門的運送培養(yǎng)基中直接運送； b含運送培養(yǎng)基的