休克

休克的診治,開封市中醫(yī)院重癥醫(yī)學科連永紅,目錄,主要內容,概述,休克是各種原因導致機體有效循環(huán)血量明顯下降，引起組織器官灌注不足，細胞代謝紊亂和器官功能障礙的臨床病理生理過程是一個由多種病因引起的綜合征。,血流動力學特征組織低灌注休克的本質組織細胞缺氧治療關鍵環(huán)節(jié)糾正組織細胞缺氧、促進其有效的利用、保持正常的細胞功能、防止MODS的發(fā)生,休克分型,低血容量休克,分布性休克,心源性休克,1,3,2,4,梗阻性休克,休克的臨床表現(xiàn)與分期,毛細血管再充盈2秒（胸骨部,甲床,小魚際）,皮膚冰涼、蒼白、潮濕,休克？,頸靜脈,萎陷,充盈,低血容量休克血管源性休克,心源性休克,四肢視觸診,休克的快速目測識別,休克的病理生理,微循環(huán)改變 代謝變化,微循環(huán)改變,早期外周血管收縮（交感-腎上腺、腎素-血管緊張素），血流特點“少灌少流”。休克繼續(xù)進展，組織缺氧，酸性代謝產物堆積，微循環(huán)毛細血管前括約肌舒張，而后括約肌相對收縮或微血栓形成、血流滯緩、層流消失使血液成分析出聚集，使后阻力增加，血流特點“多灌少流”。導致靜水壓、通透性增加，血液外滲、血液濃縮，加劇組織細胞缺氧，前負荷、心排量下降。休克得不到糾正，繼續(xù)加劇，細胞變性壞死，微循環(huán)幾乎完全被微血栓填塞，血液“不灌不流”。,代謝變化,代謝異常：組織灌注不足和細胞缺氧無氧糖酵解成為主要途徑。代謝性酸中毒：酸性代謝產物清除下降&肝臟代謝乳酸能力下降心率減慢、血管擴張&心排量降低、呼吸加深,代謝變化,休克時臟器的損害： 肺、腎、心、腦、胃腸道、肝 這些臟器的損害機理是什么？,休克的監(jiān)測與評估,傳統(tǒng)臨床指標：BP、P、CVP、PAWP、尿量、末梢循環(huán)狀態(tài)、神志情況。有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測：有創(chuàng)血壓、CVP、CO、SVP、PAP、PAWP等功能性血流動力學監(jiān)測：每搏量變異度、脈搏壓變異度、被抬腿試驗組織灌注的監(jiān)測：全身灌注指標（血乳酸、堿缺失）及局部組織灌注指標（胃粘膜內PH（PHi）氧輸送與氧代謝監(jiān)測：SpO2、混合靜脈氧飽和度（SvO2）和ScvO2床旁微循環(huán)監(jiān)測實驗室監(jiān)測：凝血、紅系等,休克的治療目標和原則,原則：及早治療，盡快查明病因并給予相應處理，維持重要臟器功能，密切監(jiān)測。對危及生命的休克，早期積極救治優(yōu)先于明確診斷。目的：維持休克易損器官血流；保證生命器官血流灌注；糾正電解質紊亂和酸堿平衡。措施：給氧、監(jiān)護、擴容、升壓、糾酸、尋找并糾治病因、防治并發(fā)癥。,休克的治療,一般治療 病因治療擴容治療 血管活性藥物的應用 糾正酸中毒其他,休克的一般治療,體位：平臥位或頭胸部與下肢均抬高30 。給氧：使氧分壓保持在70mmHg以上（氧飽和度90%以上）。監(jiān)護和實驗室檢查：常規(guī)監(jiān)測BP、P、R、心率、血氧飽和度、尿量、尿比重；查血常規(guī)、電解質、肝腎功能、動脈血氣分析；酌情選擇下列項目：中心靜脈壓（CVP），正常值為512cmH2O；肺毛細血管楔壓(PCWP)，正常值為812mmHg（1.071.60kPa）；心肌酶、血培養(yǎng)、細菌學檢查、DIC相關檢查等。,休克的擴容治療,擴容是休克治療最重要的環(huán)節(jié)補液量：頭3060分鐘可輸5001000ml，24小時約25004000ml。補液種類：可先輸生理鹽水、糖鹽水或平衡鹽溶液（乳酸林格液）。然后酌情選下列制劑：多糖類血漿代用液，如右旋糖酐、羥乙基淀粉（賀斯、萬汶、“706”代血漿等）、明膠多肽類（佳樂施、菲克雪濃和海脈素等）；人血膠體物質，包括血漿、白蛋白、全血等。,休克的擴容治療,血容量是否補足的判斷：血容量不足：口渴、外周靜脈充盈不良、脈搏細速、收縮壓80mmHg、脈壓20mmHg、四肢濕冷、休克指數(shù)1、尿量1.020、CVP100mmHg、脈壓30mmHg、四肢溫暖、休克指數(shù)=0.5左右、尿量30ml/h且比重1.020、CVP升至812cmH2O 休克指數(shù)=脈率收縮壓,血管活性藥物的應用,擬交感神經(jīng)藥 ：多巴胺 、多巴酚丁胺 、去甲腎上腺素 、阿拉明 、腎上腺素 腎上腺能受體阻滯劑：酚妥拉明 直接松弛血管平滑肌藥物：硝普鈉、硝酸鹽類。莨菪類藥物：阿托品、山莨菪堿（654-2）及東莨菪堿。應用注意事項：應盡可能在補足血容量基礎上使用，從小劑量用起，注意糾正酸中毒，必須配合病因和其他治療措施。,多巴胺,不同劑量作用不同：低劑量（25g/kg/min）主要激活多巴胺受體，擴張腎血管，促尿鈉排出；中等劑量（510g/kg/ min）興奮 1受體，使心肌收縮力增強，心率增快，房室傳導加速；大劑量（20g/kg/min）主要興奮受體，體循環(huán)阻力增加，血壓升高。根據(jù)病人血壓情況決定用量，使收縮壓維持在90mmHg左右、平均動脈壓80mmHg左右。必要時加用其他升壓藥物如阿拉明或去甲腎上腺素。,糾正酸中毒,臨床上最常用5%碳酸氫鈉，一般成人首次125250ml，靜脈滴注或推注，隨后視病情而定。根據(jù)CO2CP按下列公式補充： 所需補堿量（mmol/L）= 正常CO2CP（25mmol）患者CO2CP（mmol）0.3體重（kg） 首劑使用計算量的1/32/3量，以后在24小時內依病情而再行補入。根據(jù)動脈pH結果確定用量：如pH7.3補碳酸氫鈉75 ml、pH7.2補碳酸氫鈉150 ml。,其他治療,腎上腺皮質激素：主要用于治療膿毒性及過敏性休克 。毛地黃類制劑：一般在下列情況考慮使用有心臟擴大及心功能不全；有快速心室率房顫及室上性心動過速抗生素：對于感染性和非感染性休克均應使用。,其他治療：利尿劑,尿量 38 或90次min； 呼吸頻率 20次min或PaCO21210L或001。,膿毒癥：定義,是感染病原體與宿主免疫系統(tǒng)、炎癥反應、凝血反應之間相互作用，造成機體器官功能損害的復雜臨床綜合征。膿毒癥：存在感染和全身炎癥反應的表現(xiàn)。,膿毒癥：相關定義,嚴重膿毒癥：感染伴有器官血流灌注不足或功能障礙(器官灌注不足：血乳酸水平增加、少尿、外周循環(huán)障礙、意識狀態(tài)急性改變)。膿毒癥誘發(fā)的低血壓:指收縮壓90mmHg或平均動脈壓40mmHg。膿毒癥休克：盡管適當?shù)囊后w復蘇仍然存在膿毒癥誘發(fā)的低血壓,需要指出的是，當醫(yī)生面對具體病人獨特的臨床指標時，這些指南中的建議不能取代臨床醫(yī)生的決策。,指南應用原則：,GRADE系統(tǒng),1 (強力推薦:做或不做) 2 (弱度推薦:可能做或可能不做)A (高質量隨機對照研究(RCT)或薈萃分析研究)B (中等質量RCT或高質量觀察性及隊列研究)C (完成良好、設對照的觀察性及隊列研究)D (病例總結或專家意見,低質量研究),A.初期復蘇,膿毒癥休克以組織灌注不足為特征，血壓持續(xù)過低，血乳酸4mmol/L，低血壓出現(xiàn)后應盡快轉入ICU病房接受治療 復蘇的最初6小時目標EGDT：early goal-directed therapy a)中心靜脈壓（CVP）：8-12 mmHg b)平均動脈壓（MAP）65mmHg c)尿量0.5ml/kg/h d)中心靜脈（上腔靜脈）血氧飽和度 70%或混合動靜脈血氧飽和度 65% （1C） e)CVP已經(jīng)達到目標，但是ScvO2仍舊不能達70%或者SvO2 仍舊不能達到65%，那么輸注濃縮紅細胞懸液Hct30% 和/或輸注多巴酚丁胺（最大量為20g/kg.min）以達此目標（2C）,B.診斷,1.抗生素使用之前至少要獲得兩個血培養(yǎng)！即經(jīng)皮穿刺及經(jīng)留置超過48小時的血管內置管處的血液標本，同時應盡可能在使用抗生素之前留取其他培養(yǎng)標本,包括尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或可能為感染源的其他體液(1C)。2.盡快實行影像學檢查以確認潛在的感染（1C),C.抗生素治療,1. 推薦在確認膿毒性休克(1B)或嚴重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克(1D)時,在1小時內盡早靜脈使用抗生素治療。在應用抗生素之前留取合適的標本,但不能為留取標本而延誤抗生素的使用(1D)。2a.推薦最初的經(jīng)驗性抗感染治療包括對抗所有可疑病原微生物(細菌和/或真菌)的一種或多種藥物,并且滲透到導致膿毒癥的感染病灶中的藥物濃度足夠高（1B)2b.推薦每天評價抗生素治療方案,以達到理想的臨床治療效果,防止細菌耐藥產生,減少毒性及降低費用(1C)。,C.抗生素治療,2c.對已知或懷疑為假單胞菌屬感染引起的嚴重膿毒癥患者,建議采取聯(lián)合治療(2D)2d.建議對中性粒細胞減少癥患者進行經(jīng)驗性的聯(lián)合治療(2D)。2e.對于嚴重膿毒癥患者在應用經(jīng)驗性治療時,建議聯(lián)合治療不超過3-5天。一旦找到病原,應選擇最恰當?shù)膯我恢委?2D)。3. 推薦療程一般為7-10天,但對于臨床治療反應慢、感染病灶沒有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒細胞減少癥)患者,應適當延長療程(1D)。,D 感染源控制,1a.對一些需緊急處理的特定感染如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死等要盡快尋找病因并確定或排除診斷(1C),在癥狀出現(xiàn)6小時以內完成(1D)。1b.應對所有嚴重膿毒癥患者進行評估,確定是否有可控制的感染源存在。控制手段包括引流膿腫或局部感染灶、感染后壞死組織清創(chuàng)、摘除可引起感染的醫(yī)療器具、或對仍存在微生物感染的源頭控制(1C)。,D.感染源控制,2. 建議對確定為胰腺周圍壞死并可能成為潛在感染灶者,最好待明確劃分有活力組織和壞死組織之后,再進行干預(2B)。3. 在需要進行病原學治療時,推薦采用對生理損傷最小的有效干預措施,例如對膿腫進行經(jīng)皮引流而不是外科引流(1D)。4. 在建立其他血管通路后,應立即去除那些可能成為嚴重膿毒癥或膿毒性休克感染灶的血管內器具(1C)。,E.液體療法,1.推薦用天然/人工膠體或晶體液進行液體復蘇。目前沒有證據(jù)支持某種液體優(yōu)于其他液體(1B)。 a.晶體和膠體復蘇效果沒有差異。 b.要達到同樣的治療目標,晶體液量明顯多于膠體液量。 c.晶體液更便宜。2.推薦目標是使CVP至少達到8mmHg(機械通氣患者需達到12 mmHg),之后通常還需要進一步的液體治療(1C)。,E.液體療法,3a.推薦采用液體沖擊療法,持續(xù)補液直到血流動力 學(例如動脈壓、心率、尿量)得到改善(1D)。3b.對疑有血容量不足的患者進行液體沖擊時,在開 始30分鐘內至少要用1000ml晶體液或300-500 ml 膠體液。對膿毒癥導致器官灌注不足的患者,須 給予更快速度更大劑量的液體治療(1D)。3c.在只有心臟充盈壓(CVP或肺動脈楔壓)增加而沒 有血流動力學改善時,應降低補液速度(1D)。,F.血管加壓類藥物,推薦將MAP保持在65 mmHg(1C)。 在低血容量沒有得到糾正時,就應使用血管加壓類藥物以保證低血壓時的血流灌注。使用去甲腎上腺素時應逐漸加量直到MAP達到65 mmHg,才能維持組織灌注。另外,在制定MAP治療目標時應考慮到患者以前存在的并發(fā)癥。2. 推薦將去甲腎上腺素或多巴胺作為糾正膿毒性休克低血壓時首選的血管加壓藥物(在建立中心靜脈通路后應盡快給藥)(1C)。3a.不建議將腎上腺素、去氧腎上腺素或抗利尿激素作為膿毒性休克的首選血管加壓藥物(2C)。3b.如果去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯,建議將腎上腺素作為首選藥物(2B)。,F.血管加壓類藥物,4. 推薦不使用低劑量多巴胺作為腎臟保護藥物(1A)。 一項大的隨機臨床試驗和薈萃分析表明,在比較低劑量多巴胺和安慰劑的作用時未發(fā)現(xiàn)明顯差異。因此,目前尚無證據(jù)支持低劑量多巴胺可保護腎功能。5. 推薦在條件允許情況下,盡快為需要血管升壓藥物的患者建立動脈通路(1D)。 在休克時,動脈導管測血壓更準確,數(shù)據(jù)可重復分析,連續(xù)的監(jiān)測數(shù)據(jù)有助于人們根據(jù)血壓情況制定下一步治療方案。,G. 正性肌力藥物,在出現(xiàn)心臟充盈壓升高、心輸出量降低提示心肌功能障礙時,應靜脈滴注多巴酚丁胺(1C)。2.反對使用增加心指數(shù)達超常水平的療法。,G. 正性肌力藥物,當患者左心室充盈壓及MAP足夠高(或臨床評估液體復蘇療法已充分),而同時測量到或懷疑低心輸出量時,多巴酚丁胺是首選的心肌收縮藥物。如果沒有監(jiān)測心輸出量,推薦聯(lián)合使用一種心肌收縮藥/血管加壓藥如去甲腎上腺素或多巴胺。在能夠監(jiān)測心輸出量及血壓時,可單獨使用一種血管加壓藥如去甲腎上腺素,以達到目標MAP和心輸出量。d. 兩項有關伴膿毒癥的ICU重癥患者的大型前瞻性臨床研究未顯示使用多巴酚丁胺將患者氧輸送提高到超常水平有益。,H. 糖皮質激素,對于成人膿毒性休克患者,建議靜脈氫化可的松僅用于血壓對于液體復蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者(2C)。 2. 對于須接受糖皮質激素的成人膿毒癥患者亞群的鑒別,不建議行ACTH興奮試驗(2B)。 3. 如果可獲得氫化可的松,就不建議選用地塞米松(2B)。4. 如果不能獲得氫化可的松,且替代的激素制劑無顯著鹽皮質激素活性,建議增加每日口服氟可的松(50 g)。如果使用了氫化可的松,則氟可的松可任意選擇(2C)。,H. 糖皮質激素,5. 當患者不再需要血管升壓藥時,建議停用糖皮質激素治療(2D)。 6. 針對治療膿毒癥的目的,推薦嚴重膿毒癥或膿毒性休克患者每日糖皮質激素用量不大于氫化可的松300mg當量(1A)。7. 對于無休克的膿毒癥患者,不推薦應用激素。但在患者內分泌或糖皮質激素治療需要的情況下,激素維持治療或使用應激劑量激素沒有禁忌證(1D)。,I.重組人類活化蛋白C(rhAPC),對膿毒癥導致器官功能不全、經(jīng)臨床評估為高死亡危險(大多數(shù)APACHE25或有多器官功能衰竭)的成年患者,如果沒有禁忌證,建議接受rhAPC治療(2B,30天內手術患者為2C)。2. 對嚴重膿毒癥、低死亡危險(大多數(shù)APACHE20或單個器官衰竭)的成年患者,推薦不接受rhAPC治療(1A)。,J. 血液制品使用,推薦血紅蛋白低于7.0g/dl(70g/L)時輸注紅細胞,使血紅蛋白維持在7.0-9.0 g/dl (70-90g/L) (1B) 2. 不推薦促紅細胞生成素作為嚴重膿毒癥貧血的特定治療,但有其他可接受的原因如腎功能衰竭誘導的紅細胞生成障礙時可用(1B)。3. 在臨床無出血、也不計劃進行有創(chuàng)性操作時,不建 議用新鮮冷凍血漿糾正實驗室凝血異常(2D)。,J. 血液制品使用,4. 在治療嚴重膿毒癥和膿毒性休克時,不推薦抗凝血酶(1B)。5.嚴重膿毒癥患者,當血小板計數(shù)5 cmH2O是防止肺泡萎陷的下限。5. 在有經(jīng)驗的單位,對需使用可能引起肺損傷的高吸氣氧含量(FiO2)和平臺壓的ARDS患者,如果改變體位無過高風險,應考慮使其采取俯臥位(2C)。有些試驗證明俯臥位可改善患者的血氧交換,但一項大型多中心研究并未顯示每天維持俯臥位約7小時可降低ALI/ ARDS患者死亡率。,A 機械通氣,6A. 如無禁忌證,推薦患者半臥位,防止誤吸和發(fā)生呼吸機相關肺炎(VAP)(1B)。6B. 建議床頭抬高30-45度(2C)。7. 僅對符合下述條件的少數(shù)ALI/ARDS患者建議使用NIV:輕度呼吸衰竭(相對較低的壓力支持和PEEP有效)、血流動力學穩(wěn)定、較舒適且易喚醒、能自主咳痰和保護氣道、主觀期望早日康復。建議維持較低的氣管插管閾值(2B)。避免氣管插管有很多好處,如利于交流、減少感染機會和麻醉用藥等。兩項隨機對照臨床試驗證明,成功施行的NIV可改善患者預后。但遺憾的是,在威脅生命的低氧血癥患者中,只有小部分適合該方法。,A 機械通氣,8. 制定適當?shù)拿摍C計劃,為患者施行自主呼吸試驗以評估脫機能力,患者還須滿足以下條件: 可喚醒,血流動力學穩(wěn)定(不用升壓藥), 沒有新的潛在嚴重疾患, 只需低通氣量和低PEEP, 面罩或鼻導管給氧可滿足吸氧濃度要求。應選擇低水平壓力支持、持續(xù)氣道正壓(CPAP,5 cmH2O)或T管進行自主呼吸試驗(1A)。9. 推薦對ALI/ARDS患者,不把肺動脈導管應用作為常規(guī)(1A)。10. 對已有ALI且無組織低灌注證據(jù)的患者,推薦保守補液策略,以減少機械通氣和住ICU天數(shù)(1C)。,B 鎮(zhèn)靜、麻醉、肌松藥,機械通氣的危重患者需鎮(zhèn)靜時,應進行麻醉記錄并制定麻醉目標(1B)。越來越多證據(jù)表明這可減少機械通氣時間和住ICU天數(shù)。如果機械通氣患者需麻醉鎮(zhèn)靜,推薦間歇注射或連續(xù)點滴達到預定鎮(zhèn)靜終點,且每天中斷/減少鎮(zhèn)靜劑,使患者清醒/再點滴藥物(1B)。研究表明連續(xù)性點滴鎮(zhèn)靜增加患者機械通氣和住ICU的時間。鑒于停藥后肌松藥持續(xù)時間較長,推薦對膿毒癥患者避免應用肌松藥(NMBA)。如果必須應用,應間斷推注,或在持續(xù)點滴過程中使用4小時序列監(jiān)護阻滯深度(1B) 但一項隨機對照試驗表明,應用NBMA并未改善嚴重膿毒癥患者的氧輸送和氧耗。因此,在無明顯指征如恰當鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛后仍不能安全插管或通氣時,不建議應用NBMA。,C 血糖控制,進入ICU已初步穩(wěn)定的重癥膿毒癥合并高血糖患者,推薦使用靜脈胰島素治療控制血糖(1B)。建議使用有效方案調整胰島素劑量,使血糖控制在150mg/dl（8.3mmol/L)以下(2C)。推薦所有接受靜脈胰島素治療的患者用葡萄糖作為熱量來源,每1-2小時監(jiān)測一次血糖,血糖和胰島素用量穩(wěn)定后,可每4小時監(jiān)測一次(1C)。用床旁快速檢測法監(jiān)測末梢血糖水平時,如果血糖值較低,應謹慎處理,因為動脈血或血漿葡萄糖水平可能比檢測值更低(1B)。,D 腎臟替代治療,1. 對重癥膿毒癥合并急性腎功能衰竭患者,持續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析等效(2B)。2. 對血流動力學不穩(wěn)定者,建議予持續(xù)腎替代治療輔助維持液體平衡(2D)。 兩項薈萃分析表明,持續(xù)和間斷腎臟替代療法對降低患者院內死亡率無顯著差異。兩項研究顯示持續(xù)療法更有利于實現(xiàn)維持液體平衡的目標?？傊?目前證據(jù)不足以得出膿毒癥患者并發(fā)急性腎功能衰竭時選擇何種替代治療模式的結論。,E 碳酸氫鹽治療,對于低灌注致高乳酸血癥、pH7.15的患者,不宜使用碳酸氫鈉改善血流動力學或減少升壓藥使用(1B)。 沒有證據(jù)支持使用碳酸氫鈉治療膿毒癥低灌注導致的高乳酸血癥。兩項隨機盲法交叉研究顯示,等摩爾生理鹽水和碳酸氫鹽對改善高乳酸血癥患者血流動力學指標、或減少升壓藥需求無明顯差異,但研究較少納入pH7.15的患者。 碳酸氫鹽可能加重水鈉負荷、增加血乳酸和PCO2、減少血清離子鈣,但這些參數(shù)與患者預后的關系不確定。碳酸氫鹽對低pH值或任何pH值患者血流動力學參數(shù)或升壓藥需求的影響尚不清楚。,F 預防深靜脈血栓形成,對嚴重膿毒癥患者,推薦用小劑量普通肝素(UFH)每日 2-3次或每日低分子量肝素(LMWH) 預防深靜脈血栓(DVT),除非有禁忌證如血小板減少、嚴重凝血功能障礙、活動性出血、近期腦出血等(1A)。2. 對有肝素禁忌證者,推薦使用器械預防措施如逐漸加壓襪(GCS)或間歇壓迫器(ICD),除非有禁忌證(1A)。3. 對非常高危的患者如嚴重膿毒癥合并DVT史、創(chuàng)傷或整形外科手術者,建議聯(lián)合藥物和機械預防,除非有禁忌證或無法實施(2C)。4. 鑒于已在其他高?；颊咧凶C明LMWH的優(yōu)勢,因此對非常高危的患者,建議使用LMWH而非UFH(2C)。,G 預防應激性潰瘍,推薦對重癥膿毒癥患者用H2受體阻滯劑(1A)或質子泵抑制劑(PPI)(1B)預防應激性潰瘍導致的上消化道出血,但也要考慮胃內pH值升高可能增加VAP風險。Cook等一項納入1200例患者的試驗和一項薈萃分析表明,H2受體阻滯劑的抑酸效果優(yōu)于硫糖鋁。兩項研究支持H2受體阻滯劑與PPI等效。,H 選擇性腸道凈化,專家對選擇性腸道凈化 (SDD)問題分歧較大,贊成和反對使用者人數(shù)幾乎相同。因此目前不提出對重癥膿毒癥患者使用SDD的建議。 經(jīng)驗顯示,預防性使用SDD(腸內非吸收性抗生素和短療程靜脈抗生素)可減少感染(主要是肺炎),降低重癥及創(chuàng)傷患者的總死亡率,而不增加革蘭陰性菌耐藥風險。對兩項前瞻性盲法研究分析顯示,SDD可降低因原發(fā)感染收入ICU的患者的院內(二級)感染,并可降低其死亡率。對重癥膿毒癥或膿毒性休克患者使用SDD的主要目的可能為預防繼發(fā)性感染。SDD主要作用為預防VAP,因此有必要對SDD與非抗菌VAP干預手段如呼吸機干預體系進行比較。盡管包括腸內萬古霉素的研究表明了其安全性,但仍有出現(xiàn)耐藥革蘭陽性菌感染的可能。,I. 支持限度的考慮,推薦與患者及家屬討論進一步診療計劃,包括可能的轉歸與現(xiàn)實的治療目標(1D)。,小結,液體復蘇感染控制免疫調理呼吸支持其它,關鍵的建議(1):EGDT,膿毒癥在診斷后的最初6小時早期目標性復蘇（1C）沒有證據(jù)支持某種液體復蘇優(yōu)于其他液體使CVP達到8mmHg(機械通氣12mmHg)(1C)液體沖擊療法, 30分鐘內1000ml晶體或300-500ml膠體，器官灌注不足須更快速度更大量直到血流動力學改善(1D)血紅蛋白低于7g/dl時輸注,使維持在7-9g/dl用去甲腎上腺素或多巴胺來維持平均動脈壓65mmHg （1C）多巴胺作為維持血壓的首選藥物（2C）液體充足心輸出量仍低的病人，可使用多巴酚丁胺（1C）CVP已達目標，但ScvO270%或者SvO265%，輸紅細胞使Hct30%和/或多巴酚丁胺（最大量為20g/kg.min）（2C）,關鍵的建議(2)：控制感染,應迅速采取各種診斷措施以確定可能的感染源（1C）在膿毒癥診斷后的1小時內使用廣譜抗生素治療（1B）應結合臨床與細菌培養(yǎng)結果分析抗感染藥物的使用是否合理以便采用合適的窄譜抗生素（1C）抗生素使用時間一般為7-10天，可根據(jù)臨床反應調整(1D)感染源控制方法的選擇要注意權衡利弊（1B）,關鍵的建議 (3)免疫調理,只有在膿毒癥休克時補液充足但仍需要升壓藥來維持正常血壓才推薦給予皮質激素（2C）推薦每日糖皮質激素用量不大于氫化可的松300mg當量(1A)。對于膿毒癥休克而臨床治療死亡概率極高的重危病人建議使用重組人活化蛋白C（2B，對手術后病人是2C）,關鍵的建議 (4)呼吸機,對急性肺損傷（ALI）或者急性呼吸呼吸窘迫綜合征（ARDS）采用低潮氣量（1B）和呼吸平臺壓限制策略（1C）對沒有休克的ALI/ARDS病人采用保守液體療法策略（1C）鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥物無論是間歇注射還是持續(xù)注射，采取每日喚醒管理（1B）如果不是完全必要，避免使用肌松藥（1B）預防深靜脈血栓的形成（1A）,關鍵的建議 (4)其它,應激性潰瘍的預防，運用H2受體阻斷劑或者質子泵抑制劑比硫糖鋁有效（1B）使用胰島素控制血糖在150mg/dl（8.3mmol/L)以下(2C)對于低灌注致高乳酸血癥、pH7.15的患者,不宜使用碳酸氫鈉(1B)選擇性腸道凈化 (SDD)問題分歧較大,概 念,嚴重膿毒癥：指膿毒癥伴有器官功能障礙或組 織灌注不良 組織灌注不良：膿毒性休克、乳酸升高或少尿 膿毒性休克：充分液體復蘇后仍持續(xù)低血壓,重度膿毒癥和膿毒性休克治療指南2008,Crit Care Med. 2008; 36(1):296-327,證 據(jù) 等 級,A 隨機對照研究B 降級的隨機對照研究或升級的非隨機 對照研究C 非隨機對照研究D 個案報告或專家意見,推 薦 程 度,1 強 （recommend ）2 弱 （suggest ）,內 容,液體復蘇診斷抗生素治療病因治療血管收縮藥正性肌力藥皮質類固醇活化蛋白C,血制品的使用機械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑血糖控制腎臟替代治療預防深靜脈血栓形成預防應激性潰瘍選擇性腸道凈化治療,液體復蘇,初始液體復蘇盡早進行前6小時的液體復蘇目標 （ 1 C ） 中心靜脈壓 8-12mmHg 動脈平均壓 65mmHg 尿量 0.5 mL kg-1 hr -1 中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度 70%或65% 若中心靜脈壓達標而血氧飽和度未達標，應輸紅細胞懸 液使 Hct30%，使用多巴酚丁胺（最大劑量20ug kg-1 min -1) ( 2 C ),膠體和晶體補液治療同樣有效 ，尚無優(yōu)劣之分（1 B）對于低血容量患者補液應從30分鐘輸注1000ml晶體液或300-500ml膠體液開始，對于組織灌注不良的患者則需要更快速、更大量補液（1 D）當心臟充盈壓提高而血流動力學未相應改善時應減少補液（1 D）,診 斷,血培養(yǎng)至少2次 （血量10ml ） 經(jīng)皮靜脈采血至少1次 經(jīng)血管內留置管采血至少1次（置管48小時內除外）其他標本培養(yǎng)：呼吸道分泌物、尿、體液、腦脊液、傷口分泌物等,推薦在使用抗生素前進行病原菌培養(yǎng)，但不能延遲抗感染治療 （1 C）,推薦進行床邊影像學檢查以明確感染灶，如床邊超聲檢查（1 C）,盡早開始靜脈抗生素治療 重度膿毒癥和膿毒性休克：1小時內 （1 D， 1 B ）初始經(jīng)驗性抗感染治療應覆蓋所有可能的病原菌并且對感染部位有良好的組織穿透力（1 B）抗感染方案應每日進行評價以保證療效、防止耐藥、減少毒性、節(jié)約費用（1 C）銅綠假單胞菌感染應聯(lián)合治療 （2 D）經(jīng)驗性聯(lián)合治療建議不要超過3-5天，應盡快根據(jù)藥敏選擇單藥治療 （2 D）抗感染療程7-10天，臨床反應差、無法引流的局部感染、免疫力低下包括粒細胞減少者療程適當延長 （1 D）,抗生素治療,病因治療,起病6小時內明確感染具體部位（1 D）評價患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源頭，尤其是膿腫或局部感染灶的引流、感染的壞死組織清創(chuàng)、去除潛在感染裝置 （1 C）如果感染源頭為壞死的胰腺組織，建議當壞死組織與存活組織分界明顯后再采取有效的干預措施 （1 D）病因治療推薦使用微創(chuàng)治療，如膿腫引流時推薦經(jīng)皮穿刺而不是外科手術引流（1 D）當血管內置入裝置可能為感染源頭時，應及時拔除 （1 C）,血管收縮藥,動脈平均壓應65mmHg （1 C）首選去甲腎上腺素或多巴胺 （1 C）去甲腎上腺素或多巴胺無效時，可考慮選擇腎上腺素 （2 B）小劑量多巴胺對于保護腎功能無效，不建議使用 （1 A）使用血管收縮劑的患者應留置動脈導管（1 D）,正性肌力藥,心功能不全時推薦使用多巴酚丁胺（1 C）使心臟射血分數(shù)過高的治療方案對膿毒癥患者無益，不建議使用 （1 C）,皮質類固醇,氫化考的松：膿毒性休克患者對液體復蘇和血管收縮藥治療無反應（2 C）需接受氫化考的松治療的膿毒性休克患者無需做ACTH刺激試驗（2 B）氫化考的松 優(yōu)于 地塞米松（2 B）建議下列情況加用氟氫考的松每日50ug口服： （2 C） 無可用的氫化考的松 使用的糖皮質激素無鹽皮質激素活性 已使用氫化考的松的患者是否加用氟氫考的松目前尚有爭議當患者不再需要使用血管收縮劑后應逐漸停用皮質類固醇 （2 D）皮質激素的用量不應超過相當于 氫化考的松 300mg/日 （1 A）膿毒癥患者不存在休克時不推薦使用皮質類固醇，但有使用皮質類固醇歷史或腎上腺功能不全者可以使用維持量或應激量激素（1 D）,重組人活化蛋白C（rhAPC）,建議：成年、死亡風險高的患者使用（2 B） APACHE 評分25分 多器官功能衰竭推薦：成年、死亡風險低的患者不使用該藥（1 A） APACHE 評分20分 單一器官衰竭,血制品的使用,成年患者Hb70g/L時應輸紅細胞懸液，使Hb達70-90g/L （1 B） 促紅素不推薦用于治療重度膿毒癥所致貧血，但可用于治療腎性貧血（1 B） 若患者無出血或未擬行有創(chuàng)操作，不建議使用新鮮冰凍血漿糾正凝血異常（2 D） 反對使用抗凝血酶（1 B） 輸血小板指征： （2 D） 血小板5109/L 血小板5-30109/L，且出血風險較大 外科手術或有創(chuàng)操作應使血小板50109/L,小潮氣量：6ml/Kg （1 B） 平臺壓30cmH2O （1 C）容許性高碳酸血癥（1 C）設定PEEP以防止呼氣末肺塌陷（1 C） 通常防止肺塌陷PEEP需5cmH2O 氧濃度過高或平臺壓過高的患者推薦使用俯臥位通氣（2 C）,機械通氣,膿毒癥導致的ALI/ARDS,床頭抬高以減少吸入危險、預防呼吸機相關性肺炎（1 B） 30-45度（2 C）無創(chuàng)通氣應用指征（2 B） 輕中度型呼衰 血流動力學穩(wěn)定 容易喚醒，能自主咳痰拔管前應進行自主呼吸試驗（1 A） 低水平PSV CPAP 5cmH2O左右 T管試驗反對常規(guī)使用肺動脈漂浮導管（1 A） 肺損傷患者而無組織灌注不良時應采用保守的液體治療策略，可縮短機械通氣和住ICU時間（1 C）,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑,接受機械通氣的膿毒癥患者應使用具有鎮(zhèn)靜目標的鎮(zhèn)靜治療方案（1 B） 間斷給藥或持續(xù)給藥，每日停藥一段時間，喚醒患者并重新調整給藥方案 （1 B） 盡量避免使用肌松劑，因停藥后其作用仍有可能維持較長時間（1 B）,血糖控制,住ICU的重度膿毒癥患者有高血糖時應使用靜脈胰島素控制血糖（1 B） 血糖水平應控制在150mg/dl （2 C） 每1-2小時測定血糖，直到血糖水平和胰島素輸注劑量均達穩(wěn)定狀態(tài)，以后每4小時監(jiān)測血糖（1 C）,腎臟替代治療,連續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析對于急性腎衰療效相當（2 B） 血流動力學不穩(wěn)定的患者建議使用連續(xù)腎臟替代治療（2 D）,碳酸氫鈉,組織灌注不良所致乳酸性酸中毒pH7.15 時不建議使用碳酸氫鈉（1 B）,預防深靜脈血栓形成,重度膿毒癥患者應接受預防深靜脈血栓形成治療（1 A） 每日2-3次小劑量普通肝素 每日1次低分子肝素有肝素應用禁忌癥者建議使用機械預防手段（1 A） 如彈力襪高危患者應聯(lián)合使用藥物和機械預防（2 C） 既往曾有DVT病史 創(chuàng)傷 骨科手術后極高?；颊呓ㄗh首選低分子肝素而不是普通肝素（2 C）,預防應激性潰瘍,建議重度膿毒癥患者使用H2受體阻斷劑或質子泵抑制劑預防應激性潰瘍，以防止其所致上消化道出血（1 B）,選擇性消化道凈化治療,建議使用，但有爭議。雖然多項研究表明口服萬古霉素是安全的，但其是否會導致G+耐藥菌出現(xiàn)仍需關注,小 結,該指南在2004版基礎上參考了340篇文獻進行修訂，更加強調了抗生素、血管活性藥、血糖控制的作用。常規(guī)放置肺動脈漂浮導管的做法和肌松藥的使用被進一步否定。,指南概要,早期復蘇-1 (推薦級別:B級),一旦臨床診斷嚴重感染,應盡快進行積極的液體復蘇,6h內達到復蘇目標:中心靜脈壓(CVP)8-12cmH2O平均動脈壓65mmHg尿量0.5ml/kg/h中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度(ScvO2或SvO2)0.70,早期復蘇-2 (推薦級別:B級),若液體復蘇后CVP達812cmH2O,而ScvO2或SvO2仍未達到0.70,需輸注濃縮紅細胞使血細胞比容達到0.30以上和(或)輸注多巴酚丁胺(最大劑量至20g/kg/min)以達到上述復蘇目標,病源學診斷,抗生素治療前應首先進行及時正確的微生物培養(yǎng)(推薦級別: D級)。為了確定感染源和致病病原體,應迅速采用診斷性檢查,如影像學檢查和可疑感染源取樣(推薦級別: E級)。,抗生素治療,診斷嚴重感染后1h以內,立即給予靜脈抗生素治療(推薦級別:E級)。早期經(jīng)驗性抗感染治療應根據(jù)社區(qū)或醫(yī)院微生物流行病學資料,采用覆蓋可能致病微生物(細菌或真菌)的廣譜抗生素,而且抗生素在感染組織具有良好的組織穿透力(推薦級別:D級)。,抗生素治療,為阻止細菌耐藥,降低藥物毒性,減少花費,應用抗生素4872h后,根據(jù)微生物培養(yǎng)結果和臨床反應評估療效,選擇目標性的窄譜抗生素治療?？股丿煶桃话?10d(推薦級別:E級)若臨床判斷癥狀由非感染因素所致,應立即停用抗生素(推薦級別:E級)。,控制感染源,評估和控制感染灶(推薦級別:E級)根據(jù)患者的具體情況,通過權衡利弊,選擇適當?shù)母腥究刂剖侄?推薦級別:E級)若感染灶明確(如腹腔內膿腫、胃腸穿孔、膽囊炎或小腸缺血),應在復蘇開始的同時,盡可能控制感染源(推薦級別:E級)。,控制感染源,若深靜脈導管等血管內有創(chuàng)裝置被認為是導致嚴重感染或感染性休克的感染源時,在建立其他的血管通路后,應立即去除(推薦級別:E級)。,液體治療,復蘇液體包括天然的或人工合成的晶體或膠體液,尚無證據(jù)表明某種液體的復蘇效果優(yōu)于其他液體(推薦級別:C級)。對于疑有低容量狀態(tài)的嚴重感染患者,應行快速補液試驗,即在30min內輸入5001000ml晶體液或300500ml膠體液,同時根據(jù)患者反應性(血壓升高和尿量增加)和耐受性(血管內容量負荷過多)來決定是否再次給予快速補液試驗(推薦級別:E級)。,升壓藥的應用,如果充分的液體復蘇仍不能恢復動脈血壓和組織灌注,有指征時應用升壓藥。存在威脅生命的低血壓時,即使低血容量狀態(tài)尚未糾正,液體復蘇的同時可以暫時使用升壓藥以維持生命和器官灌注(推薦級別:E級) 去甲腎上腺素和多巴胺是糾正感染性休克低血壓的首選升壓藥(推薦級別:D級)。小劑量多巴胺對嚴重感染患者無腎臟保護作用(推薦級別:B級)。,升壓藥的應用,條件許可的情況下,應用升壓藥的患者均應留置動脈導管,監(jiān)測有創(chuàng)血壓(推薦級別:E級)。對經(jīng)過充分液體復蘇,并應用大劑量常規(guī)升壓藥,血壓仍不能糾正的難治性休克患者,可應用血管加壓素,但不推薦將其代替去甲腎上腺素和多巴胺等一線藥物。成人使用劑量為0.010.04U/min(推薦級別:E級)。,強心藥物的應用,充分液體復蘇后仍然存在低心排量,應使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同時存在低血壓,應聯(lián)合使用升壓藥(推薦級別:E級) 不推薦提高心排指數(shù)達到目標性的高氧輸送(推薦級別:A級)。,糖皮質激素的應用,對于經(jīng)足夠的液體復蘇仍需升壓藥來維持血壓的感染性休克患者,推薦靜脈使用糖皮質激素,氫化可的松200300mg/d,分34次或持續(xù)給藥,持續(xù)7d(推薦級別:C級)。每日氫化可的松劑量不高于300mg(推薦級別:A級)。無休克的全身性感染患者,不推薦應用糖皮質激素。但對于長期服用激素或有內分泌疾病者,可繼續(xù)應用維持量或給予沖擊量(推薦級別:E級)。,重組活化蛋白C(rhAPC),對于急性生理學和既往健康評分(APACHE) 25分、感染導致多器官功能障礙綜合征(MODS)、感染性休克或感染導致的急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等高危的嚴重感染患者,若無嚴重出血的危險性,推薦早期使用rhAPC(推薦級別:B級)。,血液制品的應用,一旦組織低灌注糾正,同時無嚴重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等,若血紅蛋白70g/L時,應輸注紅細胞懸液,使血紅蛋白濃度達到7090g/L(推薦級別:B級)。嚴重感染引起的貧血不推薦使用促紅細胞生成素,但適用于腎功能衰竭者(推薦級別:B級)。沒有明顯出血和有創(chuàng)操作時,沒有必要常規(guī)輸注冰凍新鮮血漿(FFP)以糾正凝血異常(推薦級別:E級)。,血液制品的應用,不推薦應用抗凝血酶治療嚴重感染和感染性休克(推薦級別:B級)。血小板計數(shù)5010-3/L(推薦級別:E級)。,感染所致ALI和(或)ARDS的機械通氣,ALI和(或)ARDS患者應避免高潮氣量和高氣道平臺壓,早期應采用較低的潮氣量(如在理想體重下6ml/kg),使吸氣末平臺壓不超過30cmH2O(推薦級別:B級)。采用小潮氣量通氣和限制氣道平臺壓力,允許動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)高于正常,即達到允許性高碳酸血癥(推薦級別:C級)。采用能防止呼氣末肺泡塌陷的最低呼氣末正壓(PEEP)(推薦級別:E級)。,感染所致ALI和(或)ARDS的機械通氣,應用高吸氧濃度(FiO2)或高氣道平臺壓通氣的ARDS患者,若體位改變無明顯禁忌證,可采用俯臥位通氣(推薦級別:E級)。機械通氣的患者應采用45角半臥位,以防止呼吸機相關肺炎的發(fā)生(推薦級別:C級),感染所致ALI和(或)ARDS的機械通氣,當患者滿足以下條件時,應進行自主呼吸測試(SBT),以評估是