環(huán)孢素治療難治性腎病綜合征病例分享模板

環(huán)孢素治療難治性腎病綜合征病例分享周周 XX，男，男， 14歲，歲， 漢族漢族一般情況一般情況主主 訴訴反復(fù)顏面、雙下肢水腫反復(fù)顏面、雙下肢水腫 7月，加重月，加重 10天天l 2014年 3月，因顏面、雙下肢水腫 1周入院，院外明確診斷：腎病綜合征，并給予激素治療（具體不詳）l 2014年 9月 ，因 顏面、雙下肢水腫入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予治療后癥狀無明顯緩解來西南醫(yī)院，查尿常規(guī)：尿蛋白（ 3+），隱血（ -）； 24小時(shí)尿蛋白定量 4316mg/24h； Alb 19.1g/L，總膽固醇： 13.96mmol/L，甘油三脂： 2.44mmol/L， Cr 53.0mmol/L ；住院腎活檢： IgA腎病 -局灶節(jié)段硬化（ 7%） ；給予足量激素治療后癥狀緩解出院現(xiàn)病史現(xiàn)病史l 2014年 10月， 再次因顏面、雙下肢水腫入 院 ， 體重較入院前增加 9Kg； 查：尿常規(guī)：尿蛋白（ 3+），隱血（ -）； 24小時(shí)尿蛋白定量2775mg/24h；白蛋白 (Alb)17.40g/L；肌酐 (Cr)532.0mol/l ；總膽固醇 (Tch)10.87mmol/L、甘油三酯 (TG)3.10mmol/L現(xiàn)病史現(xiàn)病史l無特殊既往史既往史個(gè)人史及家族史個(gè)人史及家族史l無特殊l 查體：體溫： 36.2 ，脈搏： 98次 /分，呼吸： 20次 /分，血壓：127/79mmHg，發(fā)育正常 ,營養(yǎng)良好 ,滿月臉面容，自主體位，意識(shí)清楚，查體合作。雙眼瞼浮腫，口唇無發(fā)紺，呼吸規(guī)整，雙肺呼吸音清晰 ,未聞及濕性啰音及胸膜摩擦音，心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)正常，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音，腹部稍膨隆，肝脾不大，腹部無壓痛，移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)叩痛（），雙下肢 重 度水腫體格檢查體格檢查l 血常規(guī)： Hb 128.0g/L、 RBC 4.14x1012/L、 WBC 6.90x109/L、 N 74.4%、 Plt 190x109/Ll 血生化： ALT 23.0U/L、 AST 16.0U/L、 Alb 21.2g/L、 Ca 1.88mmol/L、 (K)4.36mmol/L、 鈉 140.4mmol/L、 氯化物101.5mmol/L、 ALP 50.8U/L、 -GT 57.2U/L、 Glu 5.60mmol/L、 Bun 23.7mmol/L、 Scr 268.0umol/L、 總膽固醇(Tch)10.87mmol/L、甘油三酯 (TG)3.10mmol/L化驗(yàn)檢查化驗(yàn)檢查l 尿常規(guī)： 尿蛋白（ 3+），隱血（ -） ； 無紅細(xì)胞、白細(xì)胞l 尿 蛋白 定量 ： 尿蛋白定量 ： 2775mg/24h（ 0.8L）l 凝血功能： TT 20.90s、 APTT 21.90s、 PT 10.0s、 PA 58%、INR 0.87、 Fib 4.82g/L， D-Dimer 0.15ug/mll 心肌酶譜：谷草轉(zhuǎn)氨酶 (AST)48IU/L、 - 羥丁酸脫氫酶 (-HBDH)472.00IU/L、肌酸激酶同工酶 (CK-MB)活性 105.60IU/L、乳酸脫氫酶 (LDH)694.00IU/L化驗(yàn)檢查化驗(yàn)檢查l 免疫腎功： C反應(yīng)蛋白 (CRP)4.14mg/dl、補(bǔ)體 C3 1.19g/L、補(bǔ)體 C4 0.27g/L、 IgA 200.00mg/dl、 IgG 823mg/dl、 IgM 2次， 12月內(nèi) 3次 加用免疫抑制劑治療無效難治性腎綜的原因 感染 高凝狀態(tài) 嚴(yán)重低蛋白血癥 腎臟病理類型的轉(zhuǎn)變 病人未遵從醫(yī)矚 用藥不正規(guī) 其他 如高脂血癥等對本病例的思考與總結(jié)對本病例的思考與總結(jié)對本病例的思考與總結(jié)對本病例的思考與總結(jié) 激素依賴：療效較好 激素抵抗：單用療效較差，若與潑泥松0.5mg/kg/d合用可顯著提高療效國內(nèi)專家共識(shí) : CsA應(yīng)用于難治性 FSGS中華腎臟病雜志 2005； 21（ 9）： 556-557對本病例的思考與總結(jié)對本病例的思考與總結(jié)推薦激素和免疫抑制劑僅用于以下 FSGS患者： 臨床表現(xiàn)為腎病綜合征的，特發(fā)性 FSGS患者 (1C) FSGS初始治療建議潑尼松或潑尼松龍每日單劑量為 1mg/kg(最大劑量為 80mg)或隔日 2mg/kg(最大劑量為 120mg) (2C)建議使用大劑量激素，至少 4 周；若耐受最長 16周，或直至獲得完全緩解 (2D)獲得完全緩解后，建議在 3-6個(gè)月內(nèi)激素逐漸減量 (2D)對使用大劑量激素有相對禁忌或不能耐受者 (如血糖控制差的糖尿病患者，精神疾病和嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者 )，建議 CNI作為一線治療選擇 (2D) 激素抵抗性 FSGS建議 CsA 3-5mg/kg/d，分兩次服藥，至少使用 4-6個(gè)月 (2B)如果獲得緩解，建議繼續(xù)使用 CsA治療至少 12個(gè)月，之后逐漸減量 (2D)王偉銘 . 中國醫(yī)學(xué)前沿雜志 (電子版 ). 2011;3(2):18-21.CsA聯(lián)合激素對激素抵抗性 FSGS有效率近 70%Cattran DC, et al. Appel GB. Kidney Int. 1999 Dec;56(6):2220-6.一項(xiàng)前瞻性、單盲、隨機(jī)、安慰劑對照、多中心研究， 49例強(qiáng)的松 1mg/kg/d治療 8周后蛋白尿未緩解的激素抵抗型 FSGS患者隨機(jī)分為 CsA組 (CsA+小劑量強(qiáng)的松， n=26)和安慰劑組 (安慰劑 +小劑量強(qiáng)的松， n=23)，治療 26周，平均隨訪 200周治療藥物劑量：強(qiáng)的松 0.15mg/kg/d，最大日劑量 15mg， 26周后遞減， 4周減為原劑量 1/3， 8周停藥； CsA 3.5mg/kg/d，26周后遞減， 4周停藥安慰劑 (部分緩解 )CsA (部分緩解 )CsA (完全緩解 )49例激素抵抗性 FSGS患者的隨機(jī)對照研究p0.001p0.0512 26 52 78 104 (周周 )緩解率(%)020408060對本病例的思考與總結(jié)對本病例的思考與總結(jié)CsA聯(lián)合激素顯著降低激素抵抗性 FSGS患者腎功能惡化危險(xiǎn)達(dá) 70%Cattran DC, et al. Appel GB. Kidney Int. 1999 Dec;56(6):2220-6.一項(xiàng)前瞻性、單盲、隨機(jī)、安慰劑對照、多中心研究， 49例強(qiáng)的松 1mg/kg/d治療 8周后蛋白尿未緩解的激素抵抗型 FSGS患者隨機(jī)分為 CsA組 (CsA+小劑量強(qiáng)的松， n=26)和安慰劑組 (安慰劑 +小劑量強(qiáng)的松， n=23)，治療 26周，平均隨訪 200周治療藥物劑量：強(qiáng)的松 0.15mg/kg/d，最大日劑量 15mg， 26周后遞減， 4周減為原劑量 1/3， 8周停藥； CsA 3.5mg/kg/d，26周后遞減， 4周停藥Ccr降低50%的患者比例(%)(周 )p0.0552%25%腎功能進(jìn)行性惡化危險(xiǎn)降低70% 95% CI: 9-9301020304050600 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 220安慰劑環(huán)孢素對本病例的思考與總結(jié)對本病例的思考與總結(jié)總結(jié) KDIGO原發(fā)性腎小球腎炎治療初步意見推薦 CsA用于 NS的治療 CsA治療 NS的作用機(jī)制包括免疫與非免疫雙重作用機(jī)制，