健康評估1

健康評估,泰山護理職業(yè)學院內科教研室 程洪恩QQ 270198083 E-mail：,第二章 健康評估方法,健康評估：是一個有計劃地、系統(tǒng)地收集評估對象的健康資料，并對資料的價值進行判斷的過程健康資料的來源:評估對象本人;其他相關人員(家屬、朋友、目擊者、相關的衛(wèi)生保健人員）；健康記錄或病歷,收集健康資料的方法：問診；體格檢查； 查閱病歷及檢查結果問診：問診是評估者與評估對象之間進行的目標明確和有序的交談過程影響問診的主要因素及注意事項：與評估對象的關系；問診技巧；環(huán)境；文化；年齡；健康狀況問診內容：一般資料；主訴；現(xiàn)病史；既往史；功能性健康型態(tài),體格檢查 ：體格檢查是檢查者運用自己的感官或借助檢查器具來了解機體健康狀況的一組最基本的檢查方法體格檢查的注意事項：關心、愛護病人，注意環(huán)境、光線；前后洗手，避免交叉感染；取適宜的位置，指導患者配合；按一定的順序進行，全面而有重點；手腦并用，動作輕柔、準確、規(guī)范；根據(jù)病情變化，隨時復查體格檢查的主要方法：視診；觸診；叩診；聽診；嗅診,第三章 常見癥狀評估,第一節(jié) 發(fā)熱,發(fā)熱的定義：機體在致熱源作用下，或各種原因引起體溫調節(jié)中樞功能紊亂，使產(chǎn)熱增多，散熱減少，體溫升高超出正常范圍。發(fā)熱的臨床分度發(fā)熱的臨床過程與特點熱型及臨床意義護理評估要點相關護理診斷,第二節(jié) 水腫,水腫的定義 產(chǎn)生水腫的主要因素病因與臨床表現(xiàn)（特點）心源性水腫腎源性水腫肝源性水腫護理評估要點相關護理診斷,第三節(jié) 咳嗽與咯痰,病因臨床表現(xiàn)護理評估要點相關護理診斷清理呼吸道無效：與痰液粘稠或極度衰竭、咳嗽無力有關活動無耐力：與長期頻繁咳嗽、營養(yǎng)攝入不足有關睡眠形態(tài)紊亂：與夜間頻繁咳嗽影響睡眠有關,第四節(jié) 咯血,臨床表現(xiàn)護理評估要點相關護理診斷有窒息的危險：與大咯血所致呼吸道血液潴留有關有感染的危險：與支氣管內血液儲積有關焦慮：與咯血不止有關恐懼：與大咯血有關體液不足：與大量咯血所致循環(huán)血量不足有關,第五節(jié) 發(fā)紺,發(fā)生機制：任何原因所致血液中血紅蛋白氧合不全，毛細血管內還原血紅蛋白的絕對含量增多，超過50g/L時，即可出現(xiàn)發(fā)紺。血液中高鐵血紅蛋白達30g/L，或硫化血紅蛋白達5g/L時，也可出現(xiàn)發(fā)紺，臨床較為少見。病因與臨床表現(xiàn)護理評估要點相關護理診斷,第六節(jié) 呼吸困難,病因臨床表現(xiàn)護理評估要點相關護理診斷,第九節(jié) 嘔血與黑便,嘔血與黑便的定義病因臨床表現(xiàn)護理評估要點相關護理診斷,第十一節(jié) 腹瀉,發(fā)生機制(P2829)病因臨床表現(xiàn) 護理評估要點相關護理診斷,第十三節(jié) 黃疸,定義：黃疸 是由于血清中膽紅素濃度增高，致皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。分型：溶血性黃疸 ；肝細胞性黃疸 ；膽汁淤積性黃疸 (P32)臨床表現(xiàn) 護理評估要點相關護理診斷,第十四節(jié) 抽搐與驚厥,定義：抽搐與驚厥均屬于不隨意運動。抽搐是指全身或局部骨骼肌非自主的抽動或強烈收縮，產(chǎn)生關節(jié)運動和強直。當肌肉收縮表現(xiàn)為強直性和陣攣性時稱驚厥臨床表現(xiàn)評估要點相關護理診斷,第十五節(jié) 意識障礙,定義：意識障礙是指人體對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和察覺能力障礙的一種精神狀態(tài)。嚴重的意識障表現(xiàn)為昏迷臨床表現(xiàn)與分級評估要點相關護理診斷,第四章 體格檢查,第一節(jié) 全身狀態(tài)的檢查,營養(yǎng)狀態(tài)體位自動體位：身體活動自如，不受限制被動體位：指不能自己隨意調整或變換肢體的體位 強迫體位：指病人為減輕疾病痛苦被迫采取的體位,第二節(jié) 皮膚,皮疹斑疹為只有局部皮膚顏色變化而不隆起的皮疹 丘疹是局部皮膚顏色改變，堅實突出于皮膚表面 斑丘疹是丘疹周圍有皮膚發(fā)紅的底盤 麻疹是為隆起皮面，蒼白或紅色、大小不等的水腫性皮疹，常伴瘙癢，由速發(fā)性皮膚變態(tài)反應所致 壓瘡皮下出血：瘀點（小于2mm)、紫癜(35mm)、瘀斑(5mm以上）、皮下血腫 (片狀出血伴皮膚顯著隆起）,第三節(jié) 淺表淋巴結,檢查方法淋巴結腫大的臨床意義局部淋巴結腫大可見于：非特異性淋巴炎淋巴結結核惡性腫瘤淋巴轉移胃癌或食管癌多向左鎖骨上轉移肺癌多向右鎖骨上淋巴結轉移腋下淋巴結腫大見于乳腺癌轉移頸部淋巴結腫大可見于鼻咽癌轉移全身淋巴結腫大可見于：淋巴瘤、白血病、傳單,第四節(jié) 頭部、面部與頸部,瞳孔的檢查口腔的檢查口唇口腔粘摸牙齒頸部甲狀腺：甲狀腺腫大的分度 :腫大的甲狀腺分為三度。度為不能看到但能觸及者；度為能看到又能觸及到腫大的甲狀腺，但在胸鎖乳突肌以內者；度為超過胸鎖乳突肌緣者。,第五節(jié) 胸部1,胸部的體表標志：四角、四窩、三區(qū)、九線視診胸廓：常見胸廓畸形(桶狀胸)及其意義 呼吸心尖搏動：正常的位置、范圍；異常改變的臨床意義叩診影響胸部叩診音的因素異常胸部叩診音及臨床意義（P60）正常心界、濁音界改變及其臨床意義（P64）,第五節(jié) 胸部2,聽診肺部聽診正常呼吸音：種類、特點、部位（P60）異常呼吸音：類型及其臨床意義（P61）羅音：干、濕羅音各自的形成機制、聽診特點、分類和臨床意義（P62）心臟聽診心臟瓣膜聽診區(qū)的部位聽診內容：心率、心律（房顫的聽診特點）、心音（第一心音與第二心音的聽診特點 （P67） ） 、雜音（聽診的要點、強度分級、臨床意義（P68） ）,第七節(jié) 腹部,腹部檢查的順序腹部視診的內容：腹部外形、呼吸運動、腹壁靜脈、胃腸型和蠕動波腹部聽診：腸鳴音 （異常腸鳴音 的類型及其特點與臨床意義）(p75)腹部叩診：動性濁音的檢查方法與臨床意義腹部觸診,第十節(jié) 神經(jīng)系統(tǒng),運動功能肌力神經(jīng)反射淺反射：淺反射是刺激皮膚或粘膜引起的反射。包括：角膜反射、腹壁反射、提睪反射、跖反射。 深反射：深反射是刺激骨膜、肌腱引起的反射。有肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝腱反射、跟腱反射。腦膜刺激征：為腦膜受激惹的表現(xiàn)。包括：頸強直 ；Kernig（克尼格） 征陽性 ； Brudzinski（布魯金斯基）征陽性 。,第五章 人體功能性健康評估,第一節(jié) 健康感知與健康管理,評估重點個體對健康的理解及對對自己健康狀況的評價生物、環(huán)境、生活方式方面影響健康狀況的危險因素維持和促進健康的有利因素或不利因素；個體自我護理和自我檢查的能力評估方法相關護理診斷 ：健康維護能力改變：個體不能確認、處理危險因素或尋求幫助以維持健康,第二節(jié) 營養(yǎng)與代謝,評估重點食物與液體攝取的合理性 生理、心理和社會因素對進食活動的影響 攝食、消化、吸收和代謝的功能狀態(tài) 營養(yǎng)狀態(tài)和營養(yǎng)失調的類型 體液平衡狀態(tài)和體液失衡的類型 體溫以及皮膚黏膜的完整性評估方法相關護理診斷：體溫過高；營養(yǎng)失調：低于機體需要量；體液過多；有感染的危險,第四節(jié) 活動與運動,評估重點 個體的活動與運動形式，包括日常生活活動、休閑娛樂活動和鍛煉 個體的活動和運動形式對其生理、心理和行為的影響 個體的活動耐力 機體的生理功能能否滿足日常生活活動的需要 影響活動耐力的因素 評估方法相關護理診斷：活動無耐力；軀體移動障礙；清理呼吸道無效；氣體交換受損,第五節(jié) 睡眠與休息,評估重點個體對睡眠與休息的時間和質量的感知影響睡眠與休息的各種因素睡眠與休息形態(tài)紊亂的癥狀與體征睡眠與休息形態(tài)紊亂的原因睡眠與休息形態(tài)紊亂對機體生理心理和認知功能的影響評估方法(P122)問診:日常睡眠形態(tài)失眠嗜睡睡眠習慣疾病史等觀察體格檢查輔助檢查.,第六節(jié) 認知與感知,疼痛的分類(P126)評估重點 視覺、聽覺、味覺、嗅覺等感知功能狀態(tài) 個體的思維能力、語言能力及定向能力 個體的意識狀態(tài) 個體由于感知和認知功能的改變而面臨的危險 個體對感知和認知功能改變的反應 評估方法疼痛評估,第七節(jié) 自我概念,評估方法問診 觀察 畫人測驗 評定量表測評 相關護理診斷：自我體像紊亂：直接或間接表達的有關個體能力、社會接受程度或身體魅力的消極自我評價和感受,第八節(jié) 角色與關系,評估重點個體所承擔的角色以及個體的角色感知和角色行為 角色緊張的危險因素 角色緊張的生理、心理和行為反應 個體與他人及重要關系人物間的溝通形式 妨礙有效溝通的因素 現(xiàn)存的或潛在的家庭功能障礙 評估方法相關護理診斷家庭功能改變：家庭處于功能障礙的狀態(tài)角色紊亂：個體不能履行角色行為，達到角色期望,第十節(jié) 壓力與應對,評估的重點 個體所面臨的壓力 個體對自身壓力的認知和評價 個體的壓力反應和應對方式個體應對方式的有效性 壓力引起的危險征象相關護理診斷個人應對無效：在面對生活需求和角色轉變時，個體的適應行為及解決問題的能力缺乏,第十一節(jié) 價值與信念,評估方法問診種族背景價值觀健康信念精神：宗教信仰；精神支持觀察：外表；服飾；宗教信仰活動相關護理診斷精神捆擾：個體處于帶給人以力量、希望和生活意義的信仰和價值觀系統(tǒng)紊亂的狀態(tài),第六章 心電圖,第一節(jié) 臨床心電學基本知識,心電圖各波段的形成和命名P波：心房除極產(chǎn)生的電位變化所形成。QRS波：心室除極產(chǎn)生的電位變化T波：心室快速復極產(chǎn)生的電位變化P-R間期：從P波起點至QRS波起點ST段：QRS波終點至T波起點的線段Q-T間期：自QRS波起點至T波終點各導聯(lián)的聯(lián)接方法和電極安置部位,第二節(jié) 心電圖的測量和正常值,平均心電軸的測量方法目測法：以、導聯(lián)QRS波的主波方向來判斷作圖法查表法正常心電圖波形特點與正常值心律：竇性；心率：60100次/分； P波P-R間期:0.120.20秒QRS波；S-T段；T波Q-T間期:0.320.44秒,第四節(jié) 缺血型心肌損害,缺血型ST-T改變 心肌梗死的基本圖形缺血型T波改變：直立高聳或倒置損傷型ST段改變：弓背抬高壞死型Q波：時間0.04秒，深度1/4R波,第五節(jié) 心律失常,正常竇性心律的心電圖特征(P183)室性期前收縮的心電圖特征陣發(fā)性室上性心動過速的心電圖特征陣發(fā)性室性心動過速的心電圖特征心房顫動的心電圖特征心室撲動的心電圖特征心室顫動的心電圖特征房室傳導阻滯的心電圖特征,第八章 實驗室檢查,第一節(jié) 概述,檢驗標本的采集和處理（P256257）影響檢驗結果的因素 生理因素飲食因素藥物因素保存因素轉運因素,第二節(jié) 血液一般檢查,紅細胞計數(shù)和血紅蛋白測定的參考值及意義 紅細胞計數(shù)(1012/L) 血紅蛋白（g/L)成年男性 4.05.5 120160成年女性 3.55.0 110150新生兒 6.07.0 170200紅細胞和血紅蛋白相對增多主要見于嚴重的嘔吐、腹瀉、大面積燒傷、出汗過多；絕對增多見于生理性增多，如新生兒、高原居民、劇烈運動；和病理性增多嚴重的慢性心肺疾患，真性紅細胞增多癥等。,第二節(jié) 血液一般檢查（續(xù)1）,生理性紅細胞和血紅蛋白減少見于妊娠中晚期、老年人、幼嬰幼兒等；病理性紅細胞血紅蛋白減少見于各種原因所致的貧血和其他疾病。 白細胞計數(shù)和白細胞分類計數(shù)的參考值及意義成人白細胞計數(shù)為(410) 109/L，新生兒為(1520) 109/L，6個月2歲為 (1112) 109/L,第二節(jié) 血液一般檢查（續(xù)2）,細胞名稱 百分數(shù)(%) 絕對值(109/L)中性粒細胞桿狀核 15 0.040.05分葉核 5070 27嗜酸性粒細胞 0.55 0.050.5嗜堿性粒細胞 01 00.1淋巴細胞 2040 0.84單核細胞 38 0.120.8中性粒細胞增多及減少的臨床意義淋巴細胞增多及減少的臨床意義,第五節(jié) 血栓與止血檢查,血小板計數(shù)的參考值及臨床意義參考值：(100300) 109/L。臨床意義凝血酶原時間的參考值及臨床意義 參考值：1113秒臨床意義,第七節(jié) 尿液一般檢查,尿液性狀的檢驗 尿量：10002000ml /24小時尿量增多：超過2.5L /24小時尿量減少：低于400ml /24小時為少尿，低于100ml /24小時為無尿尿蛋白檢驗 尿糖檢驗,第八節(jié) 糞便檢查,一般性狀檢驗 異常糞便性狀：稀汁樣便、粘液膿血便、柏油樣便、鮮血樣便、米泔樣便、白陶土樣便、異常形狀便隱血試驗,第十二節(jié) 腎功能檢查,內生肌酐清除率（P307）標本采集方法臨床意義：判斷腎小球濾過功能的敏感指標評估腎功能損害程度指導臨床治療3h尿比密試驗 標本采集方法參考值：24小時尿量10002000ml；晝尿量多于夜尿量，約為34：1；至少有1次尿比密1.020，1次尿比密1.003。,第十三節(jié) 肝功能檢查,血清蛋白測定的臨床意義總蛋白和清蛋白降低見于：血液稀釋、營養(yǎng)不良、慢性消耗性疾病、肝臟疾病、蛋白丟失過多A/G比值減低或倒置見于：嚴重的肝損害，如慢性肝炎、肝硬化、原發(fā)性的肝癌、多發(fā)性骨髓增生瘤和原發(fā)性巨球蛋白血癥民 轉氨酶增高的臨床意義(P312313),第十四節(jié) 臨床常用生物化學檢查,空腹葡萄糖測定參考值：酶法3.96.1mmol/L血清電解質檢測參考值：鉀：3.5 5.5mmol/L；鈉：135 145mmol/L；氯：96 106mmol/L,第十六節(jié) 臨床常用免疫學檢查,乙型肝炎病毒血清標志物檢查種類臨床意義(P330331),第九章 護理診斷,護理診斷護理診斷定義：護理診斷是護士針對個體、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應所作的臨床判斷。護理診斷的陳述合作性問題合作性問題的定義：合作性問題是需要護士監(jiān)測以及時發(fā)現(xiàn)其發(fā)生或變化的某些疾病過程中的并發(fā)癥，護士以執(zhí)行醫(yī)囑性措施和采用護囑 性措施減少其發(fā)生的方式處理合作性問題 合作性問題的陳述：以“潛在并發(fā)癥”開始；其后為“潛在并發(fā)癥”的名稱,第十章 護理病歷書寫,護理病歷：是有關患者的健康狀況、護理診斷、護理措施及其效果等的系統(tǒng)記錄寫護理病歷的基本要求內容要全面、客觀、真實 書寫要規(guī)范，描述要精練準確 填寫要全面，字跡要清楚 記錄要及時，注明日期、時間并簽字,考試題型,單選題多選題名詞解釋簡答題論述題,例題（論述題）,患者女性，22歲，2天前開始發(fā)熱，體溫最高達398C。急診以“發(fā)熱待診”收入院。入院T392C，P124次/分，R24次/分，BP90/70mmHg?；颊呱裰厩宄?，面色潮紅，精神差。請問：對該病人的評估要點有哪些？請?zhí)岢鲋饕淖o理診斷。,護理評估要點,起病緩急、發(fā)熱程度與熱型。發(fā)熱的身體反應；發(fā)熱對人體功能性健康形態(tài)的影響，主要包括：有無食欲與體重下降、脫水等營養(yǎng)與代謝型態(tài)的改變；有無意識障礙等認知與感知形態(tài)的改變。診斷、治療與護理經(jīng)過。包括有否用藥，藥物種類、劑量及療效；有無采取物理降溫措施，方法及其療效。,相關護理診斷,體溫過高：與病原體感染有關；與體溫調節(jié)中樞功能障礙有關。體液不足：與體溫下降期出汗過多和/或液體量攝入不足有關。營養(yǎng)失調：低于機體需要量：與長期發(fā)熱代謝率增高及營養(yǎng)物質攝入不足有關。潛在并發(fā)癥：驚厥。潛在并發(fā)癥：意識障礙。,祝大家取得好成績！,再見！,角色與關系的評估方法,問診被評估者的角色家庭角色和家庭關系社會關系溝通觀察與體格檢查一般狀況溝通能力家庭溝通父母角色行為父母的情緒狀態(tài)父母與子女間的溝通方式子女的表現(xiàn)虐待,建立良好的護患關系,做好自我介紹說明問診目的恰當?shù)某兄Z注意態(tài)度、語言對病人的陳述表示理解、認可和同情,問診技巧,從主訴開始,有目的、有序進行采用恰當?shù)奶釂柗绞奖苊庹T導病人避免有特殊意義的醫(yī)學術語注意核實,主訴,主訴就是患者感覺最主要、最明顯的癥狀或體征，或是本次就診的最主要原因主訴的陳述需注明時間，語句要簡短扼要并高度概括主訴的表達應使用患者自己的語言，不用診斷用語,視診,視診：是以視覺來觀察患者的全身或局部狀態(tài)的檢查方法視診內容：全身一般狀況：年齡、性別；營養(yǎng)、發(fā)育；意識狀態(tài)；面容、表情；體位、步態(tài)、姿勢局部表現(xiàn)：顏色、外形等,觸診,觸診：是檢查者通過手與被檢查者體表局部接觸后的感覺或被檢查者的反應發(fā)現(xiàn)其身體某部有無異常的檢查方法淺部觸診法深部觸診法深部滑行觸診法雙手觸診法深壓 觸診法,叩診,叩診：是指用手指叩擊或手掌拍擊被檢查部位體表，使之震動而產(chǎn)生音響，根據(jù)聽到的震動和音響特點判斷所在臟器有無異常的檢查方法間接叩診法：檢查者以左手中指第二指節(jié)緊貼叩診部位，其余手指稍抬起，勿與體表接觸。右手自然彎曲，以中指指端叩擊左手中指第二指節(jié)前端叩診音的特點與意義,聽診,聽診：是以聽覺聽取發(fā)自身體各部的聲音，判斷其正常與否的檢查方法聽診注意事項：環(huán)境要安靜、溫暖、避風根據(jù)病情，囑病人采取適當?shù)捏w位聽診前，應檢查聽診器耳件及管腔聽診時，體件要緊貼被檢查部位聽診時，注意力要集中，摒除干擾音,發(fā)熱的臨床分度 以口腔溫度為標準，按發(fā)熱高低可分為： 1、低熱 37.338 2、中等高熱 38.139 3、高熱 39.141 4、超高熱 41以上,發(fā)熱的臨床過程與特點 發(fā)熱的臨床經(jīng)過一般分為三個階段。 1、體溫上升期 特點是產(chǎn)熱大于散熱使體溫上升。臨床主要表現(xiàn)為皮膚蒼白、無汗，畏寒或寒戰(zhàn)。繼而表現(xiàn)為體溫驟升或緩升。前者指體溫在幾小時內達39 40或以上，常伴寒戰(zhàn)；后者表現(xiàn)為體溫逐漸上升，在數(shù)日內達到高峰，多不伴有寒戰(zhàn)。,2、高熱期 特點是產(chǎn)熱和散熱過程中在較高水平上保持相對平衡。體溫上升至高峰后保持一段時間，持續(xù)數(shù)小時、數(shù)天或數(shù)周。臨床主要表現(xiàn)為皮膚潮紅、灼熱，呼吸深快，開始出汗并逐漸增多。,3、體溫下降期 特點是散熱大于產(chǎn)熱，體溫隨病因消除而降至正常水平。臨床主要表現(xiàn)為多汗皮膚潮濕。體溫可驟降或漸降。前者指體溫于數(shù)小時內迅速降至正常；后者指體溫在數(shù)天內逐漸降至正常。,熱型及臨床意義 熱型：發(fā)熱時繪制于體溫單上的體溫曲線類型。 不同病因其熱型不同。 1、稽留熱 體溫持續(xù)在39 40以上，達數(shù)天或數(shù)周，24h波動不超過1。見于傷寒、大葉性肺炎高熱期,2、弛張熱 體溫在39以上，24h波動范圍超過2，但都在正常水平以上。見于敗血癥、風濕熱、化膿性感染等,3、間歇熱 體溫驟升達高峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平，無熱期可持續(xù)一至數(shù)天，高熱期與無熱期反復交替出現(xiàn)。見于瘧疾、急性腎盂腎炎等,4、回歸熱 體溫驟升至39或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟降至正常水平，數(shù)天后體溫又驟升，如此規(guī)律性交替出現(xiàn)。常見于回歸熱等,5、波狀熱 體溫漸升到39或以上，持續(xù)數(shù)天后又漸降至正常水平，數(shù)天后體溫又漸升，如此反復多次。常見于布魯桿菌病,6、不規(guī)則熱 體溫曲線無一定規(guī)律?？梢娪诮Y核病、支氣管肺炎、癌性發(fā)熱,發(fā)熱的護理評估要點 1、起病緩急、發(fā)熱程度與熱型。 2、發(fā)熱對人體功能性健康形態(tài)的影響：有無食欲與體重下降、脫水等營養(yǎng)與代謝型態(tài)的改變；有無意識障礙等認知與感知形態(tài)的改變。 3、診斷、治療與護理經(jīng)過 包括有否用藥，藥物種類、劑量及療效；有無采取物理降溫措施，方法及其療效。,發(fā)熱的相關護理診斷 1、體溫過高：與感染或體溫調節(jié)中樞功能障礙有關。 2、體液不足：與體溫下降期出汗過多和/或液體量攝入不足有關。 3、營養(yǎng)失調：低于機體需要量 與長期發(fā)熱代謝率增高及營養(yǎng)物質攝入不足有關。 4、潛在并發(fā)癥：驚厥、意識障礙。 5、與原發(fā)病有關的護理診斷。,水腫的定義,水腫 指液體在組織間隙過多積聚。全身性水腫 液體在組織間隙內彌漫性分布稱全身性水腫 局部性水腫 液體積聚在身體某一局部組織間隙內稱局部性水腫 積液 水腫發(fā)生于體腔內稱積液 隱性水腫 組織間液積聚較少，體重增加在10%以下，指壓凹陷不明顯者稱隱性水腫 顯性水腫 體重增加在10%以上，指壓凹陷明顯者，稱顯性水腫,產(chǎn)生水腫的主要因素,鈉水潴留；毛細血管靜水壓增高；毛細血管通透性增高；血漿膠體滲透壓降低；淋巴液或靜脈回流受阻。,水腫的護理評估要點 1、有無與水腫發(fā)生有關的疾病病史或用藥史。 2、水腫的特點、程度，使其加重或減輕的因素。 3、每日飲食、飲水、鈉攝入情況，體重及尿量的變化。 4、水腫對人體功能性健康形態(tài)的影響 主要為： 有無以前負荷增加等活動與運動形態(tài)的改變； 有無皮膚潰破和繼發(fā)感染等營養(yǎng)與代謝形態(tài)的改變。 5、診斷、治療與護理經(jīng)過,水腫的相關護理診斷 1、體液過多：水腫與右心功能不全；或腎臟疾病所致鈉水潴留有關。 2、皮膚完整性受損/有皮膚完整性受損的危險：與水腫所致組織、細胞營養(yǎng)不良有關。 3、活動無耐力：與胸、腹腔積液所致呼吸困難有關。 4、潛在并發(fā)癥：急性肺水腫。 5、與原發(fā)病有關的護理診斷。,咳嗽與咯痰的病因 1、呼吸系統(tǒng)疾病 呼吸道各部位受到刺激性氣體、異物、炎癥、腫瘤、出血等刺激。 2、胸膜疾病 3、心血管系統(tǒng)疾病 左心衰竭引起肺淤血與肺水腫，或右心及體循環(huán)靜脈的栓子脫落發(fā)生肺栓塞時，肺泡與支氣管內漏出物或滲出物刺激肺泡壁及支氣管粘膜而產(chǎn)生。 4、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 中樞神經(jīng)病變可影響大腦皮層或延髓咳嗽中樞引起咳嗽。,臨床表現(xiàn)（咳嗽）,性質上：干咳；濕咳時間與節(jié)律上：咳嗽可于清晨起床體位改變時加劇，伴膿痰：常見于支氣管擴張、肺膿腫于夜間平臥時出現(xiàn)劇烈咳嗽及明顯咳痰：常見于肺結核、左心衰竭驟然出現(xiàn)：常見于突然吸入刺激性氣體、急性咽喉炎或呼吸道異物等長期慢性發(fā)作：多提示有慢性呼吸系統(tǒng)疾病存在。音色上：,臨床表現(xiàn)（咳痰）,痰的性質：粘液性、漿液性、膿性、粘液膿性、血性等。痰的顏色：白色、鐵銹色、黃色、粉紅色、淺綠色等。痰量：少者僅數(shù)毫升；多時可達數(shù)百毫升痰的氣味：當肺組織壞死或感染時痰有臭味，厭氧菌感染有特殊的惡臭味。靜置后出現(xiàn)分層現(xiàn)象：上層為泡沫，中層為漿液或漿液膿性，底層為膿性液體及壞死組織，見于支氣管擴張或肺膿腫,咳嗽與咯痰的護理評估要點,有無與咳嗽、咳痰相關的疾病史或誘發(fā)因素咳嗽出現(xiàn)和持續(xù)時間、性質、節(jié)律、音色及其與體位、睡眠的關系痰液性質、痰量、顏色、氣味、粘稠度及與體位的關系能否有效咳嗽、咳痰咳嗽的嚴重程度及其對人體功能性健康形態(tài)的影響。主要包括：有無食欲減退、日常生活活動能力受限等改變；有無失眠等睡眠與休息形態(tài)的改變。診斷、治療與護理經(jīng)過,咯血的臨床表現(xiàn),少量咯血 ：每日咯血量在100ml以內。中等量以上咯血：咯出血多為鮮紅色，每日咯血量100150ml。大咯血：每日咯血量達500ml以上，或一次咯血300500ml，常伴嗆咳、脈速、出泠汗呼吸急促、面色蒼白、緊張不安和恐懼感大咯血者因血液在支氣管滯留或失血，可產(chǎn)生各種并發(fā)癥，常見：窒息；肺不張；繼發(fā)感染；失血性休克。,咯血的護理評估要點,有無與咯血相關的疾病或誘發(fā)因素確定咯血或嘔血，并與鼻咽部、口腔出血鑒別咯血量、血色和性狀 大咯血者有無窒息、肺不張、繼發(fā)感染、失血性休克等并發(fā)癥表現(xiàn)咯血對人體功能性健康形態(tài)的影響 主要為有無焦慮、恐懼等壓力與壓力應對形態(tài)的改變,咯血與嘔血的鑒別,血液中還原血紅蛋白增多中心性發(fā)紺：由于心、肺疾病導致動脈血氧飽和度降低引起。包括 肺性發(fā)紺心性發(fā)紺。其特點為發(fā)紺呈全身性，除四肢與面頰外，亦見于舌及口腔粘膜與軀干皮膚，發(fā)紺部位皮膚溫暖。 周圍性發(fā)紺：由于周圍循環(huán)血流障礙所致。包括：淤血性周圍性發(fā)紺缺血性周圍性發(fā)紺。其特點是發(fā)紺常出現(xiàn)于肢體末梢與下垂部位。發(fā)紺部位皮膚溫度低，若 加溫或按摩使之溫暖，發(fā)紺可消退?；旌闲园l(fā)紺血液中存在異常血紅蛋白衍化物高鐵血紅蛋白血癥硫化血紅蛋白血癥,發(fā)紺的護理評估要點,有無與發(fā)紺相關的疾病病史或藥物、化學物品、變質蔬菜攝取史發(fā)紺的特點及其嚴重程度發(fā)紺對人體功能性健康形態(tài)的影響 主要為有無呼吸困難等活動與運動形態(tài)的改變；有無焦慮、恐懼等壓力與壓力應對形態(tài)的改變診斷、治療和護理經(jīng)過 有無用藥，有無采取氧氣療法及其療效,發(fā)紺的相關護理診斷,活動無耐力：與心肺功能不全所致機體缺氧有關氣體交換受損：與心肺功能不全所致肺淤血有關低效性呼吸形態(tài)：與肺泡通氣、換氣、彌散功能 障礙有關焦慮/恐懼：與缺氧所致呼吸費力有關,呼吸困難的病因,呼吸系統(tǒng)疾病包括：氣道阻塞；肺疾?。恍乩膊。簧窠?jīng)肌肉疾??；膈運動障礙循環(huán)系統(tǒng)疾病 中毒血液系統(tǒng)疾病神經(jīng)精神因素,肺源性呼吸困難 ：吸氣性呼吸困難:吸氣過程顯著困難，重者可出現(xiàn) “三凹征”即胸骨上凹鎖骨上凹肋間凹陷，常伴干咳及高調吸氣性喉鳴；呼氣性呼吸困難:呼氣費力、呼氣時間明顯延長，常伴有干啰音；混合性呼吸困難:吸氣與呼氣均感費力，呼吸淺快，常伴有呼吸音減弱或消失，可有病理性呼吸音心源性呼吸困難：體位；活動；形式；羅音；痰 中毒性呼吸困難 ：尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒（呼吸深長規(guī)則，可伴有鼾聲）；急性感染（呼吸頻率增快）；嗎啡、巴比妥類藥物、有機磷殺蟲藥中毒（呼吸淺慢，常有呼吸節(jié)律異常）血源性呼吸困難 ：呼吸加速，心率也增快神經(jīng)精神性呼吸困難 ：重癥顱腦疾?。ê粑盥?，常伴呼吸節(jié)律異常）；癔癥患者（發(fā)作性，呼吸淺表而頻數(shù)）,呼吸困難的護理評估要點,有無與呼吸困難相關的疾病病史呼吸困難的特點、嚴重程度及對日常生活活動的影響呼吸困難對人體功能性健康形態(tài)的影響 有無活動與運動形態(tài)的改變； 有無語言困難、煩躁不安、意識障礙等認知 與感知形態(tài)的改變改變診斷、治療與護理經(jīng)過 重點為有否使用氧療，濃度、流量、療效,呼吸困難的相關護理診斷,活動無耐力：與呼吸困難所致的能量消耗增加 和缺氧有關氣體交換受損：與心肺功能不全、肺部感染等 引起有效肺組織減少、肺彈性減 退等有關低效性呼吸形態(tài)：與上呼吸道梗阻或心肺功能 不全有關語言溝通障礙：與嚴重喘息有關,嘔血與黑便的定義,嘔血 是指屈氏韌帶以上的消化器官，或全身性疾病所致急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。部分血液經(jīng)腸道排出，因血紅蛋白在腸道內與硫化物結合形成硫化亞鐵，形成黑便。由于黑便附有粘液而發(fā)亮，類似柏油，又稱柏油便,嘔血與黑便的病因,消化系統(tǒng)疾?。?1) 食管疾??；(2) 胃及十二指腸疾病；(3) 肝膽疾??；(4) 胰腺疾病血液疾病急性傳染病 其他 尿毒癥、呼吸功能衰竭、肝功能衰竭 上述病因中以消化性潰瘍引起者最常見，其次是食管或胃底靜脈曲張破裂，再次為急性胃粘膜病變,嘔血與黑便的臨床表現(xiàn),嘔血與黑便：嘔血前多有上腹部不適及惡心，隨之嘔出血性胃內容物，繼而排出黑便。失血性周圍循環(huán)衰竭：為急性失血的后果，其程度的輕重與出血量有關。出血量達血容量的10%15%時，有頭暈、畏寒出血量達血容量的20%以上時，可有冷汗四肢濕冷、心悸、脈搏增快等急性失血癥狀出血量達血容量的30%以上時，則可出現(xiàn)脈搏頻速和微弱、血壓下降、呼吸急促、休克等急性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn),嘔血與黑便的護理評估要點,確定是否為嘔血 有無與嘔血與黑便相關的疾病病史或飲食不節(jié)、大量飲酒、服用誘發(fā)出血的藥物等嘔血與黑便的次數(shù)、量、顏色及性狀變化，可作為估計出血量的參考。黑便示出血量在5070ml以上，嘔血示胃內積血量達250300ml嘔血與黑便對人體功能性健康形態(tài)的影響 主要為有無緊張、焦慮、恐懼等壓力與壓力應對形態(tài)的改變。,嘔血與黑便的相關護理診斷,組織灌注量改變：與上消化道出血所致血 容量不足有關活動無耐力：與嘔血與黑糞所致貧血有關恐懼：與大量嘔血與黑便有關潛在并發(fā)癥：休克,分泌性腹瀉：由胃腸粘膜分泌過多液體所致。由于細菌毒素刺激腸粘膜細胞內的腺苷環(huán)化酶，促使細胞內環(huán)磷酸腺苷含量增加，引起大量水和電解質分泌到腸腔，從而導致腹瀉滲透性腹瀉：由腸腔內容物滲透壓增高，阻礙腸內水與電解質吸收所致滲出性腹瀉 ：是因粘膜炎癥、潰瘍或腫瘤浸潤，使病變處血管通透性增加致血漿、粘液、膿血滲出所致動力性腹瀉 ：因腸蠕動過快，使腸內食糜停留時間過短，未被充分吸收而排出，引起腹瀉吸收不良性腹瀉 ：由于腸粘膜吸收面積減少或吸收障礙引起,病因,急性腹瀉腸道疾病急性中毒全身性感染其他：過敏性紫癜、變態(tài)反應性腸炎等慢性腹瀉消化系統(tǒng)疾病全身性疾病藥物副作用,分泌性腹瀉：多為水樣便，量日大于1000ml，糞便無膿血及粘液，與進食無關，伴或不伴有腹痛滲出性腹瀉：糞便量明顯少于分泌性腹瀉，可有膿血或粘液，多伴有腹痛及發(fā)熱滲透性腹瀉：糞便常有不消化食物、泡沫及惡臭，多不伴腹痛，禁食后腹瀉可在2448h后緩解動力性腹瀉：多不伴有腹痛，糞便較稀，無膿血 及粘液腸吸收不良綜合征：糞便內含有大量脂肪及泡沫， 量多而臭,腹瀉的護理評估要點,有無與腹瀉相關的疾病病史或不潔飲食、旅行、聚餐史腹瀉次數(shù)、糞便量、顏色、性狀和氣味，使腹瀉加重或緩解的因素腹瀉對人體功能性健康形態(tài)的影響 主要為：有無失水、消瘦、肛周皮膚破損等營養(yǎng)與代謝形態(tài)的改變；有無睡眠與休息形態(tài)的改變,腹瀉的相關護理診斷,腹瀉：與腸道感染、結腸癌、胃大部切除等有 關體液不足/有體液不足的危險 與急性腹瀉所致 體液丟失過多有關有營養(yǎng)失調：低于機體需要量 與長期慢性腹 瀉有關有皮膚完整性受損的危險：與排便次數(shù)增多及 排泄物對肛周皮膚的刺激有關,溶血性黃疸 一般黃疸較輕，皮膚呈淺檸檬黃色。急性溶血時可有高熱、寒戰(zhàn)、頭痛及腰背痛，并有明顯貧血和血紅蛋白尿。重者可有急性腎衰竭。慢性溶血可有貧血和脾大肝細胞性黃疸 皮膚、粘膜淺黃至深金黃色，常伴有乏力、食欲減退、肝區(qū)不適或疼痛等癥狀，重者可有出血傾向膽汁淤積性黃疸 多較嚴重，皮膚暗黃色，完全梗阻者可呈黃綠或綠褐色。尿色深，糞便顏色變淺，常有皮膚瘙癢與心動過緩；出血傾向,黃疸的護理評估要點,確定有無黃疸 糞、尿顏色、皮膚色深淺、是否伴有瘙癢及其程度。一般而言，黃染越深病情越重；梗阻越完全，皮膚瘙癢越嚴重，糞色越淺；黃疸伴皮膚搔癢常提示黃疸程度較深，瘙癢減輕表明病情好轉黃疸對人體功能性健康形態(tài)的影響 主要包括：睡眠與休息形態(tài)的改變；自我概念形態(tài)的改變；壓力與壓力應對形態(tài)的改變,黃疸的相關護理診斷,舒適的改變：皮膚瘙癢與膽紅素排泄障礙，血 中膽鹽增高有關有皮膚完整性受損的危險：與皮膚瘙癢有關自我形象紊亂：與黃疸所致皮膚、粘膜和鞏膜 發(fā)黃有關焦慮：與病因不明，創(chuàng)傷性病因學檢查有關,全身性抽搐 以全身性骨骼肌痙攣為主要表現(xiàn)，典型者為癲癇大發(fā)作，表現(xiàn)為突然意識模糊或喪失，全身肌肉強直，繼而四肢陣攣性抽搐，呼吸不規(guī)則，二便失禁、發(fā)紺。發(fā)作持續(xù)12分鐘，可反復發(fā)作甚至呈持續(xù)狀態(tài)。發(fā)作時可有瞳孔散大、對光反射遲鈍或消失、病理反射陽性等。發(fā)作停止不久意識恢復，醒后有頭痛、全身乏力、酸痛等癥狀局限性抽搐 以身體某一局部肌肉收縮為主要表現(xiàn)，多見于手足、口角、眼瞼。低鈣血癥所致手足抽搐發(fā)作時，腕及手掌指關節(jié)屈曲，指間關節(jié)伸直，拇指內收，呈“助產(chǎn)士手”；踝關節(jié)伸直，足指下屈，足弓呈弓狀，似“芭蕾舞足”驚厥發(fā)作可造成跌傷、舌咬傷和排便、排尿失禁；伴有意識障礙者可因呼吸道分泌物、嘔吐物吸入或舌后墜堵塞呼吸道引起窒息。發(fā)作后患者可因發(fā)作失態(tài)而致窘迫、難堪等,抽搐與驚厥的護理評估要點,有無與抽搐與驚厥相關的疾病病史或精神刺激、高熱等誘發(fā)因素發(fā)作嚴重程度、頻率、持續(xù)和間隔的時間，發(fā)作時的意識狀態(tài)，有無跌傷、舌咬傷等發(fā)作意外有無血壓增高、腦膜刺激征、劇烈頭痛等提示危重急癥的伴隨癥狀抽搐與驚厥對人體功能性健康形的影響,抽搐與驚厥的相關護理診斷,完全性尿失禁：與短暫意識喪失有關排便失禁：與短暫意識喪失有關有受傷的危險：與短暫意識喪失有關有窒息的危險：與抽搐與驚厥伴意識障礙所致 呼吸道分泌物誤吸舌后墜堵塞呼吸道有關個人/家庭應對無效：與無能力處理突發(fā)抽搐與驚 厥有關,意識障礙的臨床表現(xiàn)與分級,嗜睡 患者處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，可被 喚醒，醒后能正確回答問題和作出各種反應，刺激停止后很快又入睡意識模糊 患者能保持簡單的精神活動，但時間、地點、人物等定向能力發(fā)生障礙昏睡 患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，雖在強烈刺激下可被喚醒，但很快又入睡，醒時答話含糊或答非所問,昏迷（coma） 按程度不同可分為：輕度昏迷：意識大部喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應，對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮等防御反應中度昏迷：對周圍事物及各種刺激均無反應，對劇烈刺激可有防御反應深度昏迷：意識完全喪失，全身肌肉松馳，對各種刺激全無反應，深、淺反射均消失譫妄（delirium） 興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性功能失調狀態(tài)。表現(xiàn)為意識模糊、定向力喪失、幻覺、錯覺、躁動不安、言語雜亂等,意識障礙的護理評估要點,有無與意識障礙相關的疾病病史或誘發(fā)因素意識障礙程度 可通過與患者交談，了解其思維、反應、情感活動、定向力等，必要時做痛覺試驗、角膜反射、瞳孔對光反射等，判斷意識障礙程度。也可按Glasgow昏迷評分（ GCS）。GCS總分為315分，1415分為正常，813分示意識障礙，7分為淺昏