小腸雙端造瘺合并膽瘺營(yíng)養(yǎng)治療個(gè)案1例

,小腸雙端造瘺合并膽瘺營(yíng)養(yǎng)治療個(gè)案1例,河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科ICU 盧懷海,患者李*，女，69歲，退休職工，河北石家莊人。 主因小腸造瘺3個(gè)半月，膽囊切術(shù)1月余，間斷發(fā)熱1月余于2015-5-18日入院。,基本信息,現(xiàn)病史,患者緣于3月余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶，腹痛，伴排便、排氣減少，無(wú)咳嗽、咳痰及胸痛等癥狀，就診于本市某醫(yī)院，行腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)“腸梗阻”，于2015-01-27行“腸切除及小腸雙端造瘺術(shù)”，術(shù)后患者口服氨基酸類(lèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。1月余前患者因惡心、嘔吐伴發(fā)熱再次就診于本地醫(yī)院，診斷為“膽囊炎、膽囊結(jié)石”，行“膽囊切除術(shù)”，術(shù)后患者間斷發(fā)熱，肝下引流管可見(jiàn)黃綠色引流液，量約200ml/日，抗生素先后給予美羅培南、頭孢哌酮舒巴坦，亞胺培南，替加環(huán)素，后血培養(yǎng)見(jiàn)“白色假絲酵母菌”，給予氟康唑，卡泊芬凈抗真菌治療，仍間斷發(fā)熱，體溫大于38.5,遂行ERCP膽總管支架術(shù)，患者仍不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步治療收入我科。,既往史：高血壓病史15年，平素口服降壓藥，血壓控制可；2年前行“腸鏡下憩室治療”。個(gè)人史:無(wú)吸煙及嗜酒史?；橛芳凹易迨肺匆?jiàn)異常?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神、飲食差、睡眠差，小便正常，大便量少，體重較前有明顯下降。,既往史、個(gè)人史,T 38.9 P 130次/分 R 35次/分，BP 139/93mmHg 神清，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率130次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。左下腹可見(jiàn)小腸雙端造瘺，右上腹可見(jiàn)腹部引流管，引流管可見(jiàn)黃綠色液體引流，右上腹及腹部正中可見(jiàn)手術(shù)瘢痕，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張，腹軟，全腹壓痛、無(wú)反跳痛及肌緊張，無(wú)包塊，肝脾未觸及，莫氏征陰性，腹部叩診鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，肝區(qū)、雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音減弱，雙下肢水腫。,查體,血常規(guī)（15-05-18）：WBC:4.32 *109 /L, N%：82.3%, RBC：3.08*1012 /L,MCH:27.6pg，MCHC:309g/l，HCT：27.5%，HB：85g/l，PLT：172*109/L生化檢查（15-05-18）：hsCRP：12.8mg/l，MYO：36.4ng/ml，CK:11.0u/lCKMB:5.4u/l，LDH:291.3u/l，HBDH:250.8u/l，TBIL:11.90umol/l，DBIL:8.23umol/l，TP:67.3g/l，ALB:26.8g/l，ALT：165.4，PA：0.24g/l，AST:62.6,CREA:85.9全腹+盆腔CT（15-05-19）：腸梗阻及腸造瘺手術(shù)后改變；腹盆腔少量積液；正常膽囊結(jié)構(gòu)未見(jiàn)；膽囊區(qū)引流管；膽總管置管術(shù)后。肺CT（15-05-19）:右肺中葉內(nèi)側(cè)段及左肺上葉舌段條索；左肺下葉內(nèi)前基底段結(jié)節(jié)；兩側(cè)胸膜增厚。,輔助檢查,入院診斷,初步診斷：1.膽瘺2.腸梗阻腸造瘺術(shù)后3.膽囊切除術(shù)后4.肺部感染5.高血壓3級(jí) 很高危,診療方案,1.保持肝區(qū)膽囊床引流管通暢。2.因血培養(yǎng)中可見(jiàn)白色假絲酵母菌，繼續(xù)廣譜抗生素抗感染治療，美羅培南1g Q8H,卡泊芬凈50mgQD,注射用替加環(huán)素100mgQ12H 3天調(diào)整至50mg Q12H 應(yīng)用7天。3.重新評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，加強(qiáng)腸外營(yíng)養(yǎng)（脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液）及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（分段腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）。4.加強(qiáng)患者功能鍛煉。,營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估,診療方案,第一天營(yíng)養(yǎng)方案：1.全量腸外營(yíng)養(yǎng)2.分段腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 患者長(zhǎng)期未進(jìn)食 腸道粘膜萎縮，菌群異位 下段腸予短肽低滲營(yíng)養(yǎng)液緩慢持續(xù)泵入。,病情變化,第1天 第2天 引流液減少, 感染性休克 呼吸機(jī)輔助通氣 血管活性藥物 膽瘺 床旁血濾 腹腔灌洗,病情變化,全腹CT（15-05-20）： 符合左下腹造瘺術(shù)改變；腹腔內(nèi)可見(jiàn)多條引流管影；腹盆腔積液較前吸收，腹腔內(nèi)散在滲出較前減少，考慮腹膜炎較前緩解；腹腔內(nèi)少量積氣影，考慮引流管術(shù)后改變；肝門(mén)區(qū)置管影及肝內(nèi)膽管少量積氣。,病情變化,患者病情平穩(wěn)后于5月23號(hào)行膽管支架取出術(shù)及鼻膽管置入術(shù)，充分引流膽汁。繼續(xù)給予腸內(nèi)分段營(yíng)養(yǎng)，上段經(jīng)胃管給予短肽低滲營(yíng)養(yǎng)液，緩慢逐漸加量，下段仍給予短肽低滲營(yíng)養(yǎng)液，同時(shí)胃管內(nèi)給予微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道菌群，同時(shí)觀察大便量，顏色，性質(zhì)。,病情變化,出現(xiàn)腹瀉癥狀 營(yíng)養(yǎng)液未吸收，合并腸液，從造瘺口及肛門(mén)排出。 考慮： 1.長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素 2.胃腸道長(zhǎng)期未應(yīng)用 方法：降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)用量，繼續(xù)稀釋短肽腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，加用微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道菌群，同時(shí)加用收斂劑，隨后腹瀉逐漸好轉(zhuǎn)，應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第7天后出現(xiàn)成形大便。,病情變化,再次營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估,病情變化,患者大便顏色偏白，重新評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)仍較差 膽汁外引流 措施：膽汁引流后重新打入胃管。,全腹+盆腔CT（15-06-08）：盆腔內(nèi)積液較前基本吸收，腹膜增厚程度較原片好轉(zhuǎn)；腹腔、肝內(nèi)膽管及皮下多發(fā)積氣較前明顯減少；膀胱及所見(jiàn)尿道內(nèi)可見(jiàn)管狀影；余基本同前片所示。,病情變化-影像,好轉(zhuǎn)：6月8號(hào)患者大便成形，軟便，體溫未再出現(xiàn)升高。 遂停用腸外營(yíng)養(yǎng)。將上段腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)改為整蛋白型營(yíng)養(yǎng)制劑。 調(diào)整抗生素方案為哌拉西林聯(lián)合卡泊芬凈。 并鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)。,病情變化,考慮到肌肉負(fù)荷運(yùn)動(dòng)可以增加患者肌肉蛋白合成，同時(shí)有助于胃腸蠕動(dòng)。 患者于6月15號(hào)轉(zhuǎn)回普通病房。,病情變化,病情變化,全腹+盆腔CT（15-06-16）：腹腔內(nèi)積液較前基本吸收，腹膜增厚程度較原片好轉(zhuǎn)；腹腔、肝內(nèi)膽管及皮下積氣較前明顯減少；膀胱及所見(jiàn)尿道內(nèi)可見(jiàn)管狀影；余基本同前片所示。此次全腹部CT較前比較示：左下腹造瘺處皮下積氣減少，右下腹置管影本次未見(jiàn)，余未見(jiàn)新發(fā)病變。,復(fù)查-影像,復(fù)查-血常規(guī),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)保護(hù)腸道 “四屏障”學(xué)說(shuō),化學(xué)屏障：刺激胃酸及蛋白酶分泌,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),免疫屏障：有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA,維持腸粘膜的正常結(jié)構(gòu)機(jī)械屏障：,生物屏障： 維持腸道固有菌群的正常生長(zhǎng),病例討論1.抗生素的應(yīng)用,病例討論2.分段腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved. 如