術(shù)后鎮(zhèn)痛的開展

術(shù)后鎮(zhèn)痛的開展,術(shù)后鎮(zhèn)痛100例總結(jié)李憲華,術(shù)后疼痛是臨床關(guān)注的重點(diǎn),手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛(可持續(xù)7天)性質(zhì)為急性傷害性疼痛是臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛,術(shù)后疼痛是臨床關(guān)注的重點(diǎn),據(jù)報(bào)道80%的術(shù)后病人反映術(shù)后經(jīng)歷了中到重度疼痛；鎮(zhèn)痛不足涉及：1）病人對(duì)醫(yī)療不滿；2）病人本人生活質(zhì)量嚴(yán)重下降；3）病人家屬和身邊的人生活質(zhì)量下降；4）影響病人臨床恢復(fù)和功能恢復(fù)；5）造成疼痛的恐懼心理；,術(shù)后疼痛是臨床關(guān)注的重點(diǎn),在PubMed數(shù)據(jù)庫中以主題詞途徑檢索有關(guān)術(shù)后問題的文章共有59025篇，其中有22.76%討論術(shù)后疼痛問題，有5.57%討論術(shù)后鎮(zhèn)痛的問題 而且在全部討論術(shù)后疼痛和術(shù)后鎮(zhèn)痛的文獻(xiàn)中，絕大部分是最近10年發(fā)表的,心血管功能心率增快、血管收縮、心臟負(fù)荷增加、心肌耗氧量增加，,呼吸功能 呼吸淺快、通氣量減少不能有力地咳嗽，不能清除呼吸道分泌物，致術(shù)后肺部并發(fā)癥,術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的不利影響,胃腸：導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)的減少和胃腸功能恢復(fù)的延遲骨骼肌肉系統(tǒng)肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機(jī)體活動(dòng)并促進(jìn)深靜脈血栓形成,心理情緒和睡眠障礙： 睡眠障礙導(dǎo)致焦慮、恐懼、憂郁、怒氣、過度敏感、沮喪；也可造成家屬恐慌、引發(fā)家庭危機(jī),神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng) 神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，引發(fā)術(shù)后高凝狀態(tài)和免疫抑制；交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致兒茶酚胺和分解代謝性激素的分泌增加，合成代謝性激素分泌降低,疼痛,術(shù)后鎮(zhèn)痛,降低患者的心率、防止術(shù)后高血壓，從而減少心肌做功和氧耗量,減輕患者手術(shù)后的痛苦，,保障一定質(zhì)量的睡眠，防止焦慮、恐懼等不良情緒的產(chǎn)生，提高患者及家屬的生活質(zhì)量,減少患者自主呼吸的做功，減少了術(shù)后患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。,術(shù)后鎮(zhèn)痛的意義,*資料來源：,減少術(shù)后患者體內(nèi)的兒茶酚胺和其他應(yīng)激性激素的釋放。,術(shù)后鎮(zhèn)痛目前國際現(xiàn)狀,成立急性疼痛管理組(Acute Pain Service，APS) 是指對(duì)手術(shù)病人、分娩產(chǎn)婦或其他急性疼痛患者進(jìn)行治療和管理的組織或團(tuán)隊(duì),術(shù)后鎮(zhèn)痛目前國際現(xiàn)狀,急性疼痛團(tuán)隊(duì)Acute Pain Team,藥劑師,護(hù)士,麻醉醫(yī)師,理療師,心理醫(yī)師,外科醫(yī)師,術(shù)后鎮(zhèn)痛目前國際現(xiàn)狀,APS作用治療術(shù)后痛、創(chuàng)傷痛和分娩痛推廣術(shù)后鎮(zhèn)痛必要性的教育和疼痛評(píng)估方法提高手術(shù)病人的舒適度和滿意度降低術(shù)后并發(fā)癥,目前國際先進(jìn)水平術(shù)后鎮(zhèn)痛流程,鎮(zhèn)痛策略的制訂麻醉科醫(yī)師術(shù)畢前通知APS，選擇鎮(zhèn)痛方法，開出相應(yīng)醫(yī)囑,鎮(zhèn)痛措施的執(zhí)行PACU護(hù)士準(zhǔn)備藥物、設(shè)備，登記和標(biāo)準(zhǔn)化鎮(zhèn)痛技術(shù)。,鎮(zhèn)痛措施的執(zhí)行病人主管醫(yī)師和護(hù)士接收病人，監(jiān)測(cè)和評(píng)估鎮(zhèn)痛，與APS聯(lián)系。,APS組成人員麻醉科醫(yī)師，PACU和病房護(hù)理人員，也可吸收外科專業(yè)醫(yī)師。APS的任務(wù)定期巡視鎮(zhèn)痛病人，檢查鎮(zhèn)痛裝置的運(yùn)行或醫(yī)囑執(zhí)行情況，評(píng)估治療效果及副作用，處理相關(guān)問題。,術(shù)后鎮(zhèn)痛目前國際現(xiàn)狀,APS目標(biāo)迅速、持續(xù)地消除疼痛，防止轉(zhuǎn)為慢性疼痛控制藥物不良反應(yīng)達(dá)到最佳的軀體和心理功能最大限度地提高生活質(zhì)量,目前我國術(shù)后鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀,目前術(shù)后鎮(zhèn)痛在我國的開展良莠不齊，工作內(nèi)容和流程沒有統(tǒng)一規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉分會(huì)發(fā)布了術(shù)后鎮(zhèn)痛專家共識(shí)，由于各種條件的限制，各省市不同醫(yī)院術(shù)后鎮(zhèn)痛的開展可謂是千差萬別，各不相同,目前我國術(shù)后鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀,在大城市特別是沿海城市術(shù)后鎮(zhèn)痛開展的較早也積累了一些經(jīng)驗(yàn)，可以說代表著我國目前術(shù)后鎮(zhèn)痛的先進(jìn)狀況余守章教授對(duì)2010廣東省內(nèi)12家醫(yī)院參加的5471例術(shù)后鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀多中心調(diào)查結(jié)果進(jìn)行了分析總結(jié),調(diào)查結(jié)果分析,由麻醉科醫(yī)師參與管理2007例(36.7%) PCIA: 1276例 (23.3%) PCEA: 731例 (13.4%)由手術(shù)科醫(yī)師開醫(yī)囑行鎮(zhèn)痛 3464例 (63.3%),術(shù)后鎮(zhèn)痛不全情況,術(shù)后患者中重度疼痛（視覺模擬評(píng)分VAS4分）發(fā)生率靜息時(shí) 術(shù)后第一天 17.0%(11.4%-42%) 術(shù)后第二天 7.1%(4.6%-7.8%)活動(dòng)時(shí)術(shù)后第一天 37.4%(34.2-72.3%) 術(shù)后第二天 27.6%(17.4%-50.6%),（共1519例）,術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況,（共720例）,術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況,滿意度評(píng)價(jià),目前我國術(shù)后鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀,麻醉醫(yī)師參與的術(shù)后鎮(zhèn)痛仍然占較小的比例鎮(zhèn)痛不全的比例較高術(shù)后鎮(zhèn)痛的副反應(yīng)發(fā)生率較高,我院100例術(shù)后鎮(zhèn)痛臨床資料總結(jié),目前像我們這樣的縣市級(jí)的基層醫(yī)院由于麻醉專業(yè)工作強(qiáng)度大、人員緊張、患者經(jīng)濟(jì)條件較差、人們包括部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛意義的認(rèn)識(shí)不足，限制了術(shù)后鎮(zhèn)痛工作的開展我院從開始實(shí)施術(shù)后鎮(zhèn)痛也有了數(shù)年的時(shí)間，用過保留硬膜外導(dǎo)管間斷推注鎮(zhèn)痛夜和靜脈持續(xù)點(diǎn)滴鎮(zhèn)痛液等方式，不完善也不規(guī)范,我院100例術(shù)后鎮(zhèn)痛臨床資料總結(jié),下面把我們近兩年術(shù)后鎮(zhèn)痛的開展情況為大家匯報(bào)以期望共同探討在我們基層醫(yī)院術(shù)后鎮(zhèn)痛如何更好的開展。,我院100例術(shù)后鎮(zhèn)痛臨床資料總結(jié),2011年4月至2013年4月采用愛朋電子自控鎮(zhèn)痛泵共實(shí)施術(shù)后鎮(zhèn)痛1783例，隨機(jī)抽取經(jīng)靜脈給藥（ PCIA ）和經(jīng)硬膜外（ PCEA ）給藥各50例病歷進(jìn)行對(duì)比和總結(jié)。,一般資料,年齡：16歲至89歲，性別：男58例，女42例，骨科手術(shù)68例，婦產(chǎn)科手術(shù)32例，硬膜外鎮(zhèn)痛例，靜脈鎮(zhèn)痛各50例,24,術(shù)前一天麻醉前訪視時(shí)與患者及家屬溝通并簽訂術(shù)后鎮(zhèn)痛知情同意書,根據(jù)患者病情選擇給藥路徑，配制鎮(zhèn)痛藥液注明清晰并設(shè)置參數(shù),術(shù)后鎮(zhèn)痛實(shí)施流程,術(shù)畢連接好鎮(zhèn)痛泵并妥善固定,送回病房并向值班人員和患者及家屬交待使用方法和注意事項(xiàng),夜班麻醉醫(yī)師術(shù)后當(dāng)晚、次日晨訪視患者并記錄病情反應(yīng)，必要時(shí)進(jìn)行處置，交班時(shí)匯報(bào),設(shè)備,所用PCA泵為愛朋電子自控鎮(zhèn)痛泵MVP900生命體征監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測(cè),鎮(zhèn)痛不全評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：,VAS評(píng)分 0分 無痛 14分 輕度疼痛 57分 中度疼痛 810分 重度疼痛,達(dá)到中重度疼痛即為鎮(zhèn)痛不全,術(shù)后不良反應(yīng),1、惡 心：2、嘔吐：嘔吐量及次數(shù)3、 低血壓：若BP 25%基礎(chǔ)值或SBP 85 mmHg為發(fā)生了低血壓。4、呼吸抑制：SpO295%為無呼吸抑制；5、皮膚瘙癢6、PCEA患者常規(guī)導(dǎo)尿不統(tǒng)計(jì)尿潴留,硬膜外給藥(PCEA),適應(yīng)癥：硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的適應(yīng)證極為廣泛，凡屬脊神經(jīng)支配區(qū)域，如軀干和四肢部位的手術(shù)，尤其是胸腹部或下肢手術(shù)的病人，只要沒有確切禁忌證均適合采用。,硬膜外給藥(PCEA),禁忌癥：絕對(duì)禁忌證是穿刺部位存在感染相對(duì)禁忌證包括接受抗凝治療（或出血傾向）病人、拒絕接受 者、存在脊柱畸型者、手術(shù)者特殊要求者,硬膜外給藥(PCEA),鎮(zhèn)痛藥配制：0.89%羅哌卡因30毫升+芬太尼0.3毫克+0.9%氯化鈉120毫升參數(shù)設(shè)置：背景輸注量3毫升每小時(shí)，自控量為2毫升，鎖定時(shí)間30分鐘，限量9毫升每小時(shí),硬膜外給藥(PCEA),效果評(píng)估：術(shù)后第一天VAS04分28例（56%）第二天04分46例（92 % ），患者滿意率（ 84 % ）不良反應(yīng)：惡心8例、伴嘔吐2例、低血壓3例出現(xiàn)率22 %其他問題：有三例在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)硬膜外管脫出,硬膜外給藥(PCEA),總結(jié)：1、PCEA鎮(zhèn)痛效果可靠，不良反應(yīng)較少，患者滿意率較高，可作為適合應(yīng)用者的術(shù)后首選鎮(zhèn)痛方式。2、注重操作流程每個(gè)環(huán)節(jié)的銜接是保證鎮(zhèn)痛效果和提高滿意率的基礎(chǔ)。特別是硬膜外導(dǎo)管的固定必須妥善，送至病房后要再檢查一遍固定情況，需要時(shí)給予重新加固,靜脈給藥（PCIA）,適應(yīng)癥：不能實(shí)施PCEA的患者或要求實(shí)施PCIA的均可實(shí)施其他：一般兒童與高齡體弱病人應(yīng)選擇靜脈鎮(zhèn)痛,靜脈給藥（PCIA）,鎮(zhèn)痛藥配制：舒芬太尼2毫克+阿扎司瓊10毫克共102毫升。背景量為每小時(shí)3毫升，自控注藥(根據(jù)患者體重調(diào)整每小時(shí)2-3ml)，鎖定時(shí)間20分鐘，限量12毫升每小時(shí)。,靜脈給藥（PCIA）,鎮(zhèn)痛效果評(píng)估：第一天VAS04分20例（40%），第二天04分38例（76%），患者滿意率82%不良反應(yīng)：惡心6例、嘔吐2例、嗜睡3例、血壓降低2例，發(fā)生率22%,靜脈給藥（PCIA