狼瘡性腎炎教學(xué)查房

狼瘡性腎炎,概述,定義：狼瘡性腎炎 (Ipusnephretis,LN)是指系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并雙腎不同病理類型的免疫性損害，同時(shí)伴有明顯腎臟損害臨床表現(xiàn)的一種疾病。,相關(guān)理論：SLE 系統(tǒng)性紅斑狼瘡：是一種多因素參與的、特異性自身免疫性結(jié)締組織病。病人可產(chǎn)生多種自身抗體，通過免疫復(fù)合物等途徑，損害各個(gè)系統(tǒng)、臟器和組織。,遺傳因素，性激素水平，環(huán)境,全身,發(fā)熱，疲乏,皮膚黏膜,蝶形紅斑,骨，肌,痛，肌炎,腎,狼瘡性腎炎,心血管,心包炎,肺與胸膜,炎癥,神經(jīng)系統(tǒng),精神障礙,消化系統(tǒng),食欲不振,血液系統(tǒng),慢性貧血,眼,影響視力,SLE,狼瘡小體,洋蔥皮樣病變,狼瘡性腎炎,狼瘡性腎炎,1. SLE 患者中 5080 有LN的臨床表現(xiàn) 2. SLE 患者中 90100 有LN的病理表現(xiàn) 3. LN是繼發(fā)腎臟疾病常見的一種 4.腎衰竭是SLE的常見死因,臨床類型：急性腎炎 急進(jìn)型腎炎 隱匿性腎炎 慢性腎炎 腎病綜合征,臨床表現(xiàn)：1全身表現(xiàn)：間斷發(fā)熱；蝶形紅斑；無痛性口腔潰瘍；多個(gè)關(guān)節(jié)腫痛；癲癇或精神異常；雷諾氏現(xiàn)象。,2腎臟表現(xiàn)： 單純性血尿或蛋白尿； 腎炎樣表現(xiàn)：血尿、蛋白尿伴浮腫、腰酸或高血壓 腎病綜合征樣表現(xiàn)：大量蛋白尿、低蛋白血癥、浮腫， 急進(jìn)性腎炎表現(xiàn)：血尿、蛋白尿伴腎功能急劇減退 慢性腎功能衰竭,3化驗(yàn)異常： 血常規(guī)出現(xiàn)白細(xì)胞減少（ 4.0109/L），或貧血，或血小板減少（ 100 109/L）； 血沉快； 補(bǔ)體 C3低； 抗核抗體及自身抗體陽性。,狼瘡腎炎癥狀有時(shí)并不典型，僅有腎臟異常時(shí)，常被誤診為腎炎、腎病綜合征或慢性腎衰，錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)，病情不能得到及時(shí)改善，帶來尿毒癥、心衰或敗血癥等不良后果。因此早期診斷和早期治療非常重要。,治療要點(diǎn)：目前無根治方法，主要是控制病情和維持臨床緩解。非甾體抗炎藥：發(fā)熱，關(guān)節(jié)肌肉疼痛、關(guān)節(jié)炎。抗瘧藥：抑制DNA和DNA抗體結(jié)合，保護(hù)皮膚。腎上腺糖皮質(zhì)激素：首選。可抑制炎癥和抗體抗原反應(yīng)。免疫抑制劑：加用激素可以更好的控制SLE活動(dòng)。,病史介紹,一、患者：呂萬玲，女，37歲，面部皮疹10年，在我院確診為SLE。雙下肢浮腫伴泡沫尿4年，血壓升高，尿常規(guī)示蛋白質(zhì)4+，伴低蛋白血癥，診斷為狼瘡性腎病。病情反復(fù)，每次均將激素加量病情尚可控制。近日患者雙下肢浮腫再次加重，外院檢查示蛋白4+。強(qiáng)的松加量至30mg/日，癥狀未見明顯改善。至我院檢查提示：白蛋白：16.5g/L，Bun：6.24mmol/L ，cr：96umol/l。為進(jìn)一步診治于2011-06-07收住我院。入院時(shí)T：36.9，Bp：170/100。入院后完善血尿常規(guī)，尿蛋白定量，ccr，血沉，補(bǔ)體等相關(guān)檢查，以明確腎功能。由于處于狼瘡活動(dòng)期，激素加量至60mg/日。同時(shí)予以保腎，抗感染，降壓，利尿消腫等治療。經(jīng)治療患者水腫明顯消退，癥狀得到改善，于6月20日出院。,二：現(xiàn)病史：十年前，確診SLE，四年前確診狼瘡性腎炎。病情反復(fù)。近日由于雙下肢浮腫明顯加重，為進(jìn)一步治療于06-07入院。既往史：十年前，確診SLE，四年前確診狼瘡性腎炎。無糖尿病、冠心病史。無肝炎、結(jié)核病史、傷寒史。無重大手術(shù)史、藥物及食物過敏史。個(gè)人史：生長(zhǎng)居于原籍，無疫水接觸史，無煙酒不良嗜好。婚姻史：已婚，配偶子女建在。家族史：無特殊病史可循。,三、五方面飲食：平素以米面為主。排泄：大小便正常。睡眠：平時(shí)睡眠正常。自理能力和保健措施：平時(shí)生活自理，未定期健康體健。嗜好：無煙酒等不良嗜好。,四、心理社會(huì)精神狀態(tài)：精神狀態(tài)一般。對(duì)疾病認(rèn)識(shí)：對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)有一定的了解。心理狀態(tài)：擔(dān)心疾病預(yù)后性格及交往能力:平時(shí)與鄰里相處和睦，愿意與人交往。家庭情況：夫妻感情良好，家庭和諧。經(jīng)濟(jì)狀況：經(jīng)濟(jì)狀況良好。,護(hù)理體檢,T：36.9， P：80次/min ，R：18次/min ，Bp：170/100神智清，精神差，自動(dòng)體位，貧血貌，面部蝶形皮疹。淺表淋巴結(jié)未及腫大，頭顱無畸形。顏面部浮腫。鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在。咽部無充血。扁桃體不腫大，頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大。頸靜脈無怒張，胸廓無畸形，呼吸平穩(wěn)，兩肺叩診呈清音。兩肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音。心律齊，為聞及心包摩擦音。腹膨軟，無壓痛，反跳痛。肝脾肋下未及。為觸及包塊。移動(dòng)性濁音陽性。輸尿管無壓痛，雙腎區(qū)無叩擊痛，脊柱，四肢無畸形。雙下肢重度可凹性水腫。生理反射存在，病理反射為引出。,輔助檢查,06-04：血清生化：白蛋白：16.5g/L 總蛋白：41.3g/L06-07：血細(xì)胞分析：紅細(xì)胞：2.3 血紅蛋白：62 血小板：85 06-08：補(bǔ)體檢查：C3 0.35mg/L （0.7-2mg/L） 尿液檢查：隱血+ ；蛋白質(zhì)+；紅細(xì)胞126u/L 白細(xì)胞 210；透明度：渾濁 ；粘液絲+- 血沉：102mm/hr （0-20） X-Ray：兩肺紋理增多模糊，心影增大。 多普勒超聲心動(dòng)圖：少量-中等量心包積液 彩色多普勒B超圖文報(bào)告：腹水：中大量，雙側(cè)胸腔微量積液,06-09：標(biāo)記免疫檢測(cè)：血b2-微球蛋白：8.92ug/mL（0.9-2.3） 尿b2-微球蛋白：2.5ug/mL（0.01-0.15） 血肌酐：147.0umol/L 06-10:24h尿體積：400ml 24h尿蛋白定量：1.44g（0.020.15） 尿肌酐：10148.0umol/L 06-18：血細(xì)胞分析：紅細(xì)胞：2.70 血紅蛋白：75 血小板：198。 白蛋白：19.5 總蛋白：44.9 血沉：50 尿液檢查：隱血+ 蛋白質(zhì)+ 24h尿蛋白定量:4.23,護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施及評(píng)價(jià),一、2011-06-08：護(hù)理診斷：體液過多：與低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者水腫癥狀減輕或消退。 護(hù)理措施：1.休息：臥床休息，以增加腎血流量。抬高下肢，以增加靜脈回流，減輕水腫。 2.飲食護(hù)理：鈉鹽：限制鈉的攝入，少鹽飲食。液體：限制水的攝入，液體入量不應(yīng)超過前一天24h尿量加上不顯性失水，約500ml。蛋白質(zhì)：予以優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。熱量：補(bǔ)充足夠熱量以免引起負(fù)氮平衡。注意補(bǔ)充各種維生素。 3.病情觀察：監(jiān)測(cè)尿量，必要時(shí)記錄24h尿量。觀察水腫消長(zhǎng)的情況。觀察有無體腔積液。監(jiān)測(cè)病人生命體征，尤其是血壓的情況。密切監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室檢查包括尿常規(guī)、血肌酐、血漿蛋白。,二、2011-06-08 護(hù)理診斷：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生皮膚破損。 護(hù)理措施：皮膚護(hù)理： 因臥床休息，囑病人經(jīng)常變換體位，防止壓瘡。病人因水腫皮膚菲薄，易發(fā)生破損而感染。所以要保持皮膚的清潔干燥，清潔時(shí)動(dòng)作輕柔，勿過度用力。嚴(yán)重水腫時(shí)禁止肌肉注射避免紫外線，保持清潔衛(wèi)生，避免刺激，忌用堿性肥皂、化妝品及化學(xué)藥品 。 皮膚觀察：密切觀察皮膚情況，注意有無紅腫、破潰和化膿等情況。 飲食護(hù)理：進(jìn)食富含營(yíng)養(yǎng)，維生素的食物，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。 保持床單位整潔平整。 護(hù)理評(píng)價(jià)2011-06-20：患者住院期間為發(fā)生皮膚破潰等情況。,4. 用藥護(hù)理 ：遵醫(yī)囑使用利尿劑，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)，并監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)和酸堿平衡情況。觀察有無低鉀血癥，低鈉血癥等。 5.健康指導(dǎo)：告知病人水腫原因，減輕患者焦慮等不良情緒 。 教會(huì)病人記錄 出入量的 方法，合理安排每日飲食飲水。指導(dǎo)患者避免進(jìn)食罐頭食品，汽水，面包，豆腐干等含鈉較多的食物。 向病人 詳細(xì)介紹有關(guān)治療，用藥方面的知識(shí)。 護(hù)理評(píng)價(jià)：2011-06-20：患者水腫明顯消退，尿量正常。,三、2011-06-08 護(hù)理診斷：有感染的危險(xiǎn) 與大量蛋白尿?qū)е聶C(jī)體抵抗力下降有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生感染。 護(hù)理措施:預(yù)防感染：保持環(huán)境清潔：保持病房環(huán)境清潔，定時(shí)開窗通風(fēng)。盡量減少探視人員。預(yù)防感染指導(dǎo)：指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和休息，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。指導(dǎo)患者加強(qiáng)全身皮膚，口腔和會(huì)陰部地護(hù)理，注重清潔衛(wèi)生。 加強(qiáng)生活護(hù)理，定時(shí)翻身，指導(dǎo)有效咳嗽。 病情觀察：監(jiān)測(cè)生命體征，注意體溫有無升高。有無尿路刺激征，咳嗽等感染情況。 遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察用藥效果。 各項(xiàng)治療操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生感染現(xiàn)象。,四、2011-06- 08 護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥：急性心衰、高血壓腦病、腎衰竭。 護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生上述并發(fā)癥，若發(fā)生也能得到有效救治。 護(hù)理措施：病情監(jiān)測(cè)：密切監(jiān)測(cè)病情變化，包括尿量、有無突然少尿無尿；血肌酐、ccr；血清電解質(zhì)、酸堿平衡；血壓的情況，有無頭痛，惡心嘔吐及意識(shí)障礙；有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血，肺部濕羅音等。 積極治療原發(fā)病。 對(duì)癥治療：積極治療水腫，高血壓，及時(shí)處理體溫升高等癥狀。給予抗感染保腎治療。 休息：臥床休息，增加腎血流量，減輕癥狀。 護(hù)理評(píng)價(jià)：2011-06-20：患者住院期間未發(fā)生上述并發(fā)癥,五、2011-06-08護(hù)理診斷：有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的危險(xiǎn) ：低于機(jī)體需要量 與長(zhǎng)期蛋白尿?qū)е麓罅康鞍踪|(zhì)丟失有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 護(hù)理措施：環(huán)境：保持環(huán)境清新無異味，促進(jìn)患者食欲。 飲食護(hù)理：給予清淡，易消化的低鹽，優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。適當(dāng)增加碳水化合物的攝入，以滿足機(jī)體需要，避免發(fā)生負(fù)氮平衡。適當(dāng)限制含鉀食物的攝入。同時(shí)注意補(bǔ)充維生素。 營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：觀察口唇，指甲和皮膚色澤，監(jiān)測(cè)血紅蛋白濃度和血清蛋白濃度等與營(yíng)養(yǎng)有關(guān)的指標(biāo)。 護(hù)理評(píng)價(jià)2011-06-20：患者住院期間血清白蛋白，總蛋白有所上升，未發(fā)生營(yíng)養(yǎng)失衡的情況。,六、2011-06-10護(hù)理診斷：焦慮 與病情反復(fù)，預(yù)后不良有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間保持情緒穩(wěn)定，積極配合治療護(hù)理，夜間睡眠良好 護(hù)理措施：1.熱情接待患者，介紹醫(yī)院環(huán)境及各項(xiàng)規(guī)章制度，介紹管床醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士 2.關(guān)心體貼患者，經(jīng)常與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，鼓勵(lì)家屬參與陪伴及開導(dǎo) 3.鼓勵(lì)患者說出內(nèi)心想法并給予相應(yīng)處理 4.創(chuàng)造一個(gè)安靜、舒適的住院環(huán)境 5.耐心講解將要采取的治療方法，及用藥等情況。 6.觀察患者睡眠情況，必要時(shí)給予相應(yīng)處理護(hù)理評(píng)價(jià)20