北京華壇中西結(jié)合醫(yī)院詳解慢性心衰的診療

心力衰竭治療的現(xiàn)代觀點(diǎn)北京華壇中西結(jié)合醫(yī)院,心力衰竭心臟病最后的大戰(zhàn)場 E Braunwald ACC 2003心力衰竭正在成為 21 世紀(jì)最重要的心血管病癥,流行病學(xué)調(diào)查,我國心力衰竭流行病學(xué)調(diào)查：3574歲，15518人，心衰患病率為0.9%女性高于男性；北方高于南方。隨著年齡增高，心衰的患病率顯著上升，是老年人死亡的主要原因之一,流行病學(xué)調(diào)查,部分地區(qū)心衰住院病例共10714例回顧性調(diào)查：病因： 冠心病 高血壓病 風(fēng)濕性心瓣膜病 1980 36.8% 8.0% 34.4% 2000 45.6%， 12.9% 18.6%我國心衰患病率北方高于南方的地區(qū)分布，正是與冠心病和高血壓的地區(qū)分布相一致,流行病學(xué)調(diào)查,在美國,高血壓是心力衰竭的主要病因Framingham Heart Study 5 124例心力衰竭91%在發(fā)生心力衰竭之前有高血壓357例高血壓合并心力衰竭平均生存時(shí)間：男性：1.37年 女性：2.50年；5 年生存率： 男性：24% 女性：31%積極控制高血壓可使： 高血壓心力衰竭的發(fā)生率降低55% 死亡率亦降低,心力衰竭的定義,美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）將其定義為一種復(fù)雜的臨床綜合征：心臟結(jié)構(gòu)和功能的異常損害了心室充盈和泵血功能，在臨床上主要表現(xiàn)為氣促、疲勞和體液潴留，最終損害了患者的工作能力和生活質(zhì)量心衰（CHF）是一個(gè)進(jìn)展性疾病,是逐漸發(fā)生發(fā)展的過程。美國費(fèi)明翰資料CHF的1年和5年生存率男性為74%和36%，女性為86%和57%，說明預(yù)后嚴(yán)重,病 因,1、心肌本身的疾?。?彌漫性心肌損害：心肌炎、心肌病、急性廣泛心肌梗死等 心肌代謝障礙：冠心病，糖尿病，VitB1缺乏、肺心病等2、心室負(fù)荷過重： 壓力負(fù)荷過重：左心室壓力負(fù)荷過重包括高血壓病和主動(dòng)脈瓣狹窄，右心室壓力負(fù)荷過重包括慢阻肺、肺栓塞等 容量負(fù)荷過重：左心室容量負(fù)荷過重包括主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全和室缺等。右心室容量負(fù)荷過重包括肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、三尖瓣關(guān)閉不全和房缺。雙室容量負(fù)荷過重：嚴(yán)重甲亢、貧血、動(dòng)靜脈瘺等,病 因,3、心室舒張充盈受限： 心包疾患 二尖瓣狹窄 肥厚型心肌病我國的流行病學(xué)資料顯示心衰的第一病因是冠心病，占 55.7%。其次為高血壓，第三為風(fēng)濕性心臟病,對心衰發(fā)生發(fā)展機(jī)制的認(rèn)識(shí),心衰治療概念的根本性轉(zhuǎn)變,分 期,NYHA心功能分級：I級：日?；顒?dòng)無心力衰竭癥狀。 級：日?；顒?dòng)出現(xiàn)心力衰竭癥狀(呼吸困難、乏力)。級：低于日?；顒?dòng)出現(xiàn)心力衰竭癥狀。級：在休息時(shí)出現(xiàn)心力衰竭癥狀。心力衰竭患者的LVEF與心功能分級癥狀并非完全一致。 2005美國/心衰治療指南將心衰分為四期A期：有進(jìn)展為心力衰竭的危險(xiǎn)，但是心臟沒有結(jié)構(gòu)性病變，也沒有心力衰竭癥狀。包括:高血壓、糖尿病、肥胖、冠狀動(dòng)脈疾病、代謝綜合征患者以及有心肌病家族史期：有心臟結(jié)構(gòu)性病變，但無心力衰竭癥狀。有心肌梗死、左室收縮異常或無癥狀心臟瓣膜疾病期：具有心臟結(jié)構(gòu)性病變且先前或同時(shí)具有心力衰竭癥狀，呼吸急促、疲乏、體液潴留和運(yùn)動(dòng)耐量降低,心衰發(fā)生發(fā)展的機(jī)制,50年代80年代：初始的心肌損傷以后所引起的血液動(dòng)力學(xué)應(yīng)力促發(fā)了對循環(huán)的不良作用血液動(dòng)力學(xué)異常與癥狀相關(guān)；與心衰進(jìn)展、長期預(yù)后、死亡率無關(guān)90年代至今初始的心肌損傷以后，神經(jīng)內(nèi)分泌、細(xì)胞因子系統(tǒng)的長期、慢性激活促進(jìn)心肌重塑，引起心室結(jié)構(gòu)、功能的變化導(dǎo)致心室射血/充盈功能低下,心肌重塑的特征病理性心肌細(xì)胞肥大伴胚胎基因再表達(dá)心肌細(xì)胞的凋亡與壞死ECM的過度沉積或降解增加臨床表現(xiàn)為：心肌肌重、心室容量的增加心室形狀的改變（橫徑增加呈球狀）,心肌重塑,心肌細(xì)胞肥大壓力超負(fù)荷： 肌原纖維平行增加，心肌細(xì)胞變厚 向心性心室肥厚容量超負(fù)荷： 肌原纖維成長列增加，心肌細(xì)胞變長 心室擴(kuò)張,心肌重塑,50年代80年代糾正血液動(dòng)力學(xué)異?！皬?qiáng)心、 利尿、擴(kuò)血管”一直被認(rèn)為是經(jīng)典的“心衰常規(guī)治療” 5060年代 洋地黃；增強(qiáng)心肌收縮力；減慢房顫室率 利尿劑：大大改善水腫 6070年代 血管擴(kuò)張劑：降低后負(fù)荷阻斷心衰的正反饋機(jī)制CO 降低前負(fù)荷減輕肺淤血 7080年代 cAMP依賴性正性肌力藥（inodilator） 受體激動(dòng)劑和磷酸二酯酶抑制劑,心衰治療決策的演變,大量有對照的、隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)的結(jié)果卻表明:正性肌力藥和單純的血管擴(kuò)張劑雖有短期的血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，長期治療卻增加死亡率和病殘率；猝死亦增加 (From hope to hype How we gone astray) (Heart Failure: A prophecy in 2001) 提示：血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)和降低病死率效應(yīng)的不一致性 對以血液動(dòng)力學(xué)為治療終點(diǎn)提出了質(zhì)疑,心衰治療決策的演變,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和-受體阻滯劑等 治療早期： 對血流動(dòng)力學(xué)的改變不明顯，甚至惡化； 長期應(yīng)用： 卻能逆轉(zhuǎn)心肌重塑；改善心肌的生物學(xué)功能； 左室射血分?jǐn)?shù)增加；臨床情況改善； 提高生活質(zhì)量； 成功地降低心衰的死亡率和病殘率地高辛具有獨(dú)立于正性肌力作用以外的神經(jīng)內(nèi)分泌作用， 亦是唯一的不增加心衰死亡率的正性肌力藥（DIG試驗(yàn)）,心衰治療決策的演變,90年代2001 -修復(fù)衰竭心肌的生物學(xué)性質(zhì) 阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌、細(xì)胞因子系統(tǒng)的激活和 心肌重塑之間的惡性循環(huán)治療的關(guān)鍵 心衰治療概念的根本性轉(zhuǎn)變： 從短期的、血液動(dòng)力學(xué)/ 藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)變?yōu)?長期的、修復(fù)性策略、目的是有利地 改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì),心衰治療決策的演變,應(yīng)不僅僅是改善癥狀、提高生活質(zhì)量 更重要的是針對心肌重塑的機(jī)制 延緩和逆轉(zhuǎn)心肌重塑的發(fā)展 從而降低心衰的死亡率和病殘率,心衰的治療目標(biāo),預(yù)防性治療,針對A、B期的病人，尚未出現(xiàn)心衰的癥狀。首先要積極處理原發(fā)病，如高血壓、糖尿病、肥胖、冠狀動(dòng)脈疾病、代謝綜合征等。目前使用的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）有卡托普利、依那普利等，減輕阻力負(fù)荷，防止甚至逆轉(zhuǎn)心肌重建另外也可以選擇ARB類藥受體阻滯劑適用于高血壓心臟病或冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病合并心衰者,1. 利尿劑2. ACE抑制劑3. 受體阻滯劑地高辛1 3聯(lián)合應(yīng)用，或1 4聯(lián)合應(yīng)用,已列為標(biāo)準(zhǔn)治療或常規(guī)治療的藥物,利尿劑：有液體滁留的全部心衰患者 ACE抑制劑：全部心衰患者，除非有禁忌征 受體阻滯劑：無液體滁留、病情穩(wěn)定的全部 心衰患者， 除非有禁忌征 地高辛：為緩解癥狀時(shí)加用,已列為標(biāo)準(zhǔn)治療或常規(guī)治療的藥物,所有心衰患者(包括NYHA I 級無癥狀患者)均應(yīng)給予ACE-I 治療，除非有禁忌癥或不能耐受。ACE抑制劑必需無限期的持續(xù)應(yīng)用。根據(jù)臨床試驗(yàn)結(jié)果，建議應(yīng)用較大劑量。,ACE抑制劑：,病情穩(wěn)定的全部心衰患者，除非有禁忌癥 無液體潴留、近期內(nèi)未靜脈應(yīng)用正性肌力 藥的 NYHA IV 級心衰患者 近期心肌梗死的患者 EF值下降的 NYHA I 級心衰患者,受體阻滯劑,ACE抑制劑治療心衰 每治療74例可防止1例死亡ACE抑制劑合并 阻滯劑治療心衰 每治療21例可防止1例死亡,ACE抑制劑/ 受體阻滯劑,所有有癥狀的心衰患者，目前和/或以前有液體潴留者，都必需應(yīng)用利尿劑。利尿劑應(yīng)與ACE抑制劑、 阻滯劑合用。利尿劑是標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分 目的是控制心衰患者的液體潴留， 以保證血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、-受體 阻滯劑的療效和減少它們的不良反應(yīng)。NYHA心功能級患者并無液體潴留，一般不需應(yīng)用利尿劑。利尿劑以最小有效量維持。,利尿劑,單純的血管擴(kuò)張劑由于激活神經(jīng)內(nèi)分泌而使： 心衰惡化增加病死率已被排除在慢性心衰、長期的、常規(guī)治療之外,血管擴(kuò)張劑,洋地黃制劑 洋地黃通過抑制心力衰竭心肌細(xì)胞膜、副交感傳入神經(jīng)和腎臟的Na+/K+ATP酶而發(fā)揮正性肌力、抑制交感神經(jīng)、減少腎素分泌作用。假說：洋地黃對心力衰竭并非作為正性肌力藥物，而主要是通過降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的活性起到治療作用。 洋地黃在心力衰竭的應(yīng)用要點(diǎn)地高辛應(yīng)用的目的在于改善收縮性心力衰竭患者的臨床狀況，應(yīng)與利尿劑、某種ACE抑制劑和受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。地高辛也可用于伴有快速心室率的心房顫動(dòng)患者，盡管受體阻滯劑可能對運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率增加的控制更為有效。,洋地黃中毒,誘因：低鉀、低鎂、高鈣、酸中毒、心肌缺氧、腎功能減退、嚴(yán)重心肌病變、甲狀腺功能低下和老年病人等臨床表現(xiàn)：胃腸道癥狀 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 心臟表現(xiàn)治療：立即停用洋地黃 補(bǔ)充鉀鎂 心律失常處理 快、 緩慢型心律失常,其他藥物(選用于某些病人),醛固酮受體拮抗劑 AII受體拮抗劑,其他藥物,臨床試驗(yàn)表明：(RALES、EPHESUS試驗(yàn)) 可降低重度心衰患者的死亡率 對進(jìn)行性心衰患者可考慮應(yīng)用,醛固酮受體拮抗劑,ARB 在心衰的應(yīng)用,ARB治療心衰有效，但未證實(shí)相當(dāng)于或是勝于ACEI未應(yīng)用過ACE抑制劑和能耐受ACE抑制劑的病人不宜用ARB取代可用于不能耐受ACE抑制劑的病人ARB和ACE抑制劑相同，亦能引起低血壓、高血鉀及惡化腎功能心衰病人對b-阻滯劑有禁忌癥時(shí)，可以ARB (Val-Heft 試驗(yàn))和ACE抑制劑合用,未證實(shí)有效、不推薦應(yīng)用的藥物,間歇靜脈滴注cAMP依賴性 正性肌力藥 營養(yǎng)藥、激素治療,cAMP正性肌力藥的靜脈應(yīng)用,由于缺乏有效的證據(jù)，以及考慮到此類藥物的 毒性，不主張慢性心衰患者長期、間歇靜脈滴注 此類正性肌力藥 （OPTIME-CHF）對心臟移植前的終末期心力衰竭、心臟手術(shù)后 心肌抑制所致的急性心力衰竭、以及難治性心力 衰竭可考慮短期支持應(yīng)用35天推薦劑量：多巴酚丁胺：25mg kg-1 min-1；米力農(nóng)：50mg/kg負(fù)荷量， 繼以0.3750.75mg kg-1 min-1,應(yīng)盡量避免應(yīng)用的藥物,大多數(shù)鈣拮抗劑 大多數(shù)抗心律失常藥 非類固醇抗炎藥,鈣拮抗劑在心衰治療中的作用,由于缺乏鈣拮抗劑治療心衰療效的證據(jù)，該類藥物不宜用于心衰治療考慮用藥的安全性，即使用于治療心絞痛或高血壓，在大多數(shù)的心衰病人應(yīng)避免使用鈣拮抗劑。氨氯地平和非洛地平有臨床試驗(yàn)顯示長期用藥的安全性，對心衰生存率無不利影響,對慢性心衰患者，并無應(yīng)用指征有報(bào)告在重度心衰患者，氧療反使血液動(dòng)力學(xué)惡化,氧氣療法,長期臥床的去適應(yīng)狀態(tài)對心衰患者不利應(yīng)鼓勵(lì)患者作動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)穩(wěn)定性心衰患者，運(yùn)動(dòng)鍛煉可提高運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量前瞻性、隨機(jī)、對照、小樣本試驗(yàn)結(jié)果（n=99) 能降低死亡率和住院率（Circ 1999）有認(rèn)為運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可作為一種新的治療方法,運(yùn) 動(dòng),心力衰竭治療建議概要 不同心功能分級心力衰竭患者的治療NYHA心功能級：控制危險(xiǎn)因素；ACE抑制劑。NYHA心功能級：ACE抑制劑；利尿劑；受體阻滯 劑；地高辛用或不用。NYHA心功能級：ACE抑制劑；利尿劑；受體阻滯劑；地高辛。NYHA心功能級：ACE抑制劑；利尿劑；地高辛；醛固酮受體拮抗劑；病情穩(wěn)定者，謹(jǐn)慎應(yīng)用受體阻滯劑。,確定慢性收縮性心力衰竭的診斷(左室心腔增大，LVEF40%),有液體潴留的癥狀和體征,無液體潴留的癥狀和體征,利尿劑,ACE抑制劑(NYHA I、II、III、IV級),-阻滯劑,(主要為NYHA II、III級),(滴定至病情控制后長期維持)(即肺部羅音消失、水腫消退、體重恒定),去除或緩解基本病因和誘因(瓣膜性心臟病對手術(shù)治療作出評定)(冠心病心絞痛或有存活心肌對血運(yùn)重建作出評定),判斷液體潴留情況,心力衰竭病人治療流程圖,地高辛 + 利尿劑 12 %ACE I 89 %ACEI + 受體阻滯劑 67 %,心衰年死亡率,已被以神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑為主的 新的“常規(guī)治療”或“標(biāo)準(zhǔn)治療”所取代： ACE抑制劑、受體阻滯劑、利尿劑、 有時(shí)加用地高辛,傳統(tǒng)的心衰常規(guī)治療,-強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管,ACE抑制劑加或不加利尿劑 病情穩(wěn)定的 NYHA 、 級 患者，加用阻滯劑； 癥狀不能控制者加用地高辛,新的標(biāo)準(zhǔn)治療或常規(guī)治療,慢性收縮性HF急性失代償期患者評價(jià), 存在冠心病、陳舊心肌梗塞或高血壓病史； 具有左心衰或全心衰的臨床表現(xiàn)； HF的客觀依據(jù) 床旁UCG EF40%，LVEDV 增大、血漿心鈉素水平增高； 判斷血壓、心率、水鈉潴留狀態(tài)，評價(jià)血清肌酐、鉀、鈉離子水平；,治 療,血管擴(kuò)張劑持續(xù)泵入（根據(jù)血壓逐漸調(diào)整用藥劑量）靜脈持續(xù)應(yīng)用硝普鈉為首選。同時(shí)應(yīng)用靜脈洋地黃制劑、襻利尿劑； 腎功能正常者：西地蘭0.2-0.4mg Qd 或地高辛0.125-0.25mg Qd 腎功能異?；颊撸憾久ㄗ舆?0.125mg Bid 速尿靜脈或口服同時(shí)服用相同劑量的安體舒通（據(jù)水鈉潴留狀態(tài)及臨床癥狀緩解情況調(diào)整用藥劑量）。,治 療,臨床癥狀改善, 水鈉潴留消退時(shí),逐漸停用靜脈血管擴(kuò)張劑加服ACEI制劑，并逐漸增加用藥劑量 心功能改善至級以內(nèi)時(shí)，開始應(yīng)用小劑量受體阻滯劑，利尿劑調(diào)整劑量致改善癥狀的最小劑量。,慢性高血壓心力衰竭除表現(xiàn)為收縮性心力衰竭外 也可表現(xiàn)為單純的舒張性心力衰竭 舒張性心力衰竭可與收縮功能障礙同時(shí)出現(xiàn)，亦可單獨(dú)存在高血壓左室肥厚是單純性舒張性心衰最常見病因年齡對舒張功能的影響大于對收縮功能者舒張性心力衰竭主要是老年婦女的疾病其中，大多數(shù)都有高血壓。單純性舒張性心力衰竭預(yù)后優(yōu)于收縮性心力衰竭,舒張性心力衰竭,舒張性心力衰竭是由于左心室舒張期主動(dòng)松弛能力受損和心肌僵硬度增加（心肌細(xì)胞肥大伴間質(zhì)纖維化）致左心室在舒張期的充盈受損而使心搏量（即每搏量）減少，左室舒張末期壓增高而發(fā)生心力衰竭舒張性心力衰竭可與收縮功能障礙同時(shí)出現(xiàn)，亦可單獨(dú)存在,舒張性心力衰竭,舒張性心力衰竭的診斷依據(jù)： 有典型心衰的癥狀和體癥 但左室射血分?jǐn)?shù)正常 超聲心動(dòng)圖檢查無瓣膜異常,舒張性心力衰竭,單純性舒張性心力衰竭的治療：緩解肺淤血：應(yīng)用靜脈擴(kuò)血管劑和利尿劑。但不宜過度，以免減少心