浮針結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法治療痙攣性偏癱的臨床研究

概 述,參照Brunnstrom六階段分期標(biāo)準(zhǔn)：軟癱期：Brunnstrom I-II期，患者的偏癱側(cè)肢體主要表現(xiàn)為馳緩性麻痹，沒有隨意的肌肉收縮，或僅出現(xiàn)輕微的聯(lián)合反應(yīng)。痙攣期：Brunnstrom-期，患者可明顯的表現(xiàn)出上肢屈肌和下肢伸肌的痙攣。,中風(fēng)后癱瘓分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),痙攣性偏癱,痙攣是肌張力增高的一種形式，常由上位運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷后所致。是一種由牽張反射高興奮性所致的、以速度依賴的緊張性牽張反射增強(qiáng)伴腱反射逾常為特征的運(yùn)動(dòng)障礙。所謂痙攣的速度依賴即為伴隨肌肉牽伸速度的增加，痙攣肌的阻力（痙攣的程度）也增高。,主要問題,肌肉痙攣腱反射亢進(jìn)異常的姿勢(shì)反射異常的運(yùn)動(dòng)模式,偏癱的痙攣模式,改良Ashworth分級(jí)法評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),痙攣性癱瘓 浮針結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法,針對(duì)痙攣性 癱瘓采取浮針結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法治療已在太和醫(yī)院開展研究工作相關(guān)文章已發(fā)表于上海針灸雜志和針灸推拿醫(yī)學(xué)（英文版）,臨床研究,臨床資料1.1 病例來(lái)源： 180例患者選自2016.12017.1湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院住院部簽署知情同意書 ，隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分成聯(lián)合組、浮針組、運(yùn)動(dòng)組，3組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P0.05），具有可比性。,1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)1.5 中止、剔除、脫落標(biāo)準(zhǔn),采用臨床隨機(jī)、對(duì)照、單盲研究，將痙攣性偏癱患者180例分為浮針組（n=60）： 采用浮針治療；運(yùn)動(dòng)組（n=60）：采用運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療；聯(lián)合組（n=60）：采用浮針結(jié)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療；,1.3 分組方法：,2 治療方法：,浮針結(jié)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療,31,浮針療法：是用一次性浮針在局限性病痛周圍的皮下組織進(jìn)行掃散等針刺活動(dòng)的針刺療法。,32,操作器具,浮針治療,嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥：痙攣期、精神狀態(tài)好、胃腸道健康反復(fù)尋找MTrP，消除可能同時(shí)有的肩手綜合征痛點(diǎn)、頸椎病、腰椎病變、膝關(guān)節(jié)病等。治療：肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)周圍、前臂、小腿由上向下。,34,操作方法,體位選擇,明確病痛點(diǎn)（MTrP）,進(jìn)針步驟,35,明確病痛點(diǎn)（MTrP）,Myoascial trigger point 肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)（激痛點(diǎn)）,3分鐘內(nèi),2分鐘,5-20分鐘,10分鐘以上,5-10分鐘,當(dāng)晚患者或家屬自行取出,浮針治療流程圖,49,進(jìn)針步驟,右手持針操作；拇、食、中三指挾持針柄，狀如斜持毛筆，食、中兩指分別緊貼針芯座和軟套管后座；透皮速度要快，不要刺入太深，針體與皮膚呈1525角,50,掃散時(shí)注意要點(diǎn),掃散時(shí)以拇指為支點(diǎn)；掃散是浮針療法的核心;動(dòng)作要穩(wěn)、勻、柔;每個(gè)進(jìn)針點(diǎn)掃散時(shí)間一般為2分鐘，次數(shù)為200次;,在整個(gè)運(yùn)針過程中右手感覺松軟易進(jìn)，病人沒有酸脹麻等感覺。,51,留 管,留管時(shí)間為0.56小時(shí)；留管期間以一次性無(wú)菌紗布覆蓋，同時(shí)固定針體，針刺局部保持干潔，防止感染；勿劇烈運(yùn)動(dòng)；若因針體移動(dòng)，引起局部刺痛，需立即起管；告訴病人起管時(shí)可能出血。,52,起 管,由醫(yī)師順勢(shì)拔出，起管；按壓進(jìn)針點(diǎn)前方12cm的部位，防止出血；出管即刻按壓進(jìn)針點(diǎn)3秒；術(shù)后以一次性無(wú)菌紗布或創(chuàng)可貼覆蓋。,53,療 程,初針者可采用：日針一次，連續(xù)治療三天，休息一天；合并并發(fā)癥（中風(fēng)后肩手綜合征等）：一周一次，根據(jù)情況可以間隔更長(zhǎng)時(shí)間。,運(yùn)動(dòng)治療,對(duì)抗痙攣體位,頭頸-軀干保持中立位，左右對(duì)稱休息位肢體擺放對(duì)抗痙攣活動(dòng)中對(duì)抗痙攣：體位轉(zhuǎn)換、移動(dòng)、ADLPT和OT治療中對(duì)抗痙攣（上肢-下肢）,運(yùn)動(dòng)療法,被動(dòng)運(yùn)動(dòng)與按摩牽張訓(xùn)練拮抗肌的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)抑制異常反射性模式： Bobath技術(shù)、Rood技術(shù)以及PNF技術(shù)抑制痙攣模式，調(diào)整肌張力，以建立正確的姿勢(shì)模式和功能活動(dòng)模式。,控制關(guān)鍵點(diǎn)抗痙攣,頭頸部,肩部,骨盆,拇趾,拇指,膝部,胸骨柄,療效評(píng)定,治療前后上肢簡(jiǎn)化Fugl-Meyer評(píng)分比較,注：與治療前比較，P0.05，P0.01；與聯(lián)合組比較， P0.05。,),治療后上肢簡(jiǎn)化Fugl-Meyer評(píng)分比較,治療前后下肢簡(jiǎn)化Fugl-Meyer評(píng)分比較,注：與治療前比較，P0.05，P0.01；與聯(lián)合組比較， P0.05。,治療后下肢簡(jiǎn)化Fugl-Meyer評(píng)分比較,治療前后功能綜合評(píng)定量表(FCA)比較,注：與治療前比較，P0.05，P0.01；與聯(lián)合組比較， P0.05。,治療后功能綜合評(píng)定量表(FCA)比較,討 論,72,中醫(yī)理論對(duì)痙攣性癱瘓的認(rèn)識(shí),痙攣性癱瘓?jiān)谥嗅t(yī)學(xué)中屬“筋病”、“筋痹”、“筋攣”等范疇，靈樞刺節(jié)真邪篇始云：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹。”素問調(diào)經(jīng)論云：“手屈而不伸者，其病在筋?！?病因病機(jī),主要在于機(jī)體陰陽(yáng)失衡、經(jīng)筋失養(yǎng)，導(dǎo)致陽(yáng)氣被損，屬本虛標(biāo)實(shí)。難經(jīng)二十難云：“陰蹺為病，陽(yáng)緩而陰急；陽(yáng)蹺為病，陰緩而陽(yáng)急。”有醫(yī)家認(rèn)為，中風(fēng)后痙攣狀態(tài)亦為陰陽(yáng)氣血失調(diào)所致，醫(yī)方類聚卷十三諸風(fēng)門一有載：“夫中風(fēng)者,皆因陰陽(yáng)不調(diào)，臟腑氣偏，榮衛(wèi)失度，血?dú)忮e(cuò)亂風(fēng)邪之氣乘虛而中人也?！币虼酥委熤酗L(fēng)后痙攣性癱瘓，應(yīng)從其病因病機(jī)出發(fā)，調(diào)整陰陽(yáng)，使陰陽(yáng)互濟(jì)，氣血得充，筋脈得以濡養(yǎng)，從而改善痙攣狀態(tài)。,針刺作為中醫(yī)學(xué)的常見治療手法之一，在治療中風(fēng)后痙攣性癱瘓方面，通過疏通經(jīng)脈、調(diào)理氣機(jī)，達(dá)到陰陽(yáng)相調(diào)、氣血并補(bǔ)之效。臨床百家爭(zhēng)鳴，各學(xué)派代表的針刺治療手法眾多。發(fā)現(xiàn)臨床針刺療法不外重在刺陽(yáng)（經(jīng)）、重在刺陰（經(jīng)）以及陰陽(yáng)同治，且選擇方法均與病變的性質(zhì)、位置等因素相關(guān)。,針刺治療痙攣性癱瘓,浮針療法,浮針療法是在傳統(tǒng)針灸學(xué)基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種治療方法，是對(duì)傳統(tǒng)皮部理論、近治原理、以痛為腧、內(nèi)經(jīng)刺法的發(fā)揚(yáng)光大。,浮針的中醫(yī)理論,1)皮部理論：浮針通過刺激皮部，調(diào)整相應(yīng)經(jīng)絡(luò)和臟腑功能，促使氣血運(yùn)行通暢，達(dá)到“通則不痛”。浮針針刺部位為皮部皮下疏松結(jié)締組織，不易刺傷深部血管、神經(jīng)及內(nèi)臟，有較好的醫(yī)療安全性。傳統(tǒng)針灸的酸、麻、脹、痛等“得氣”感，令眾多患者畏懼治療，而皮部進(jìn)針，不會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的“得氣”感，相對(duì)輕松，痛苦少。2)近治理論：傳統(tǒng)針刺每一腧穴都能治療所在部位局部和鄰近部位的病證，浮針治療即是在病灶周圍進(jìn)針，針尖朝向病灶，使用了近治原理。,浮針的中醫(yī)理論,3)以痛為腧理論：“以痛為腧”是內(nèi)經(jīng)的基本治療法則之一，在痛點(diǎn)施行針刺治療，直接對(duì)準(zhǔn)病灶，針對(duì)性強(qiáng)。雖然浮針的進(jìn)針點(diǎn)并不在痛點(diǎn)，但疼痛部位是浮針尋找MTrP 的重要依據(jù)，其針尖正對(duì)痛點(diǎn)、并接近痛點(diǎn)，其止痛即時(shí)效果明顯。4)內(nèi)經(jīng)刺法：浮針的最大特點(diǎn)是近部選進(jìn)針點(diǎn)、皮下進(jìn)針、進(jìn)針部位少、留針時(shí)間長(zhǎng)、與運(yùn)動(dòng)結(jié)合。這與內(nèi)經(jīng)的“浮刺”“毛刺”“直針刺”“恢刺”“半刺”“報(bào)刺”等有類似之處。近年來(lái)，許榮正提出了“針至病所”理論，以傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)的皮部、經(jīng)筋為治療學(xué)基礎(chǔ)，以針調(diào)氣，以針引氣，不管從哪個(gè)方向刺向病灶均能引氣到達(dá)病所而獲得臨床療效，并認(rèn)為皮部經(jīng)筋的衛(wèi)氣運(yùn)行是浮針療法的原動(dòng)力。,浮針源于傳統(tǒng)針刺，但臨床治療浮針幾乎不運(yùn)用中醫(yī)辨證的思路，更多的是依據(jù)現(xiàn)代解剖、生理、病理學(xué)等知識(shí)。探討浮針療法的機(jī)制不能回避中醫(yī)理論，但不能拘泥于中醫(yī)理論。用皮部理論、近治原理、以痛為腧、內(nèi)經(jīng)刺法，解釋浮針針刺療法的進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針方向、針后無(wú)得氣感覺等諸多臨床現(xiàn)象的特點(diǎn)，較為籠統(tǒng)。浮針刺法沒有傳統(tǒng)針刺八綱辨證，單復(fù)式補(bǔ)瀉復(fù)雜，兩者相比，浮針操作更簡(jiǎn)單明了，療效快捷，易于掌握。,.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)理,1)疏松結(jié)締組織液晶態(tài)理論。皮下疏松結(jié)締組織是浮針療法的靶組織，是浮針獲效的特殊結(jié)構(gòu)和物質(zhì)基礎(chǔ)。呈液晶狀態(tài)的皮下疏松結(jié)締組織，具有壓電效應(yīng)和反壓電效應(yīng)，當(dāng)用浮針行掃散、擠壓、牽拉等運(yùn)動(dòng)時(shí)，液晶態(tài)的疏松結(jié)締組織的空間構(gòu)型發(fā)生改變，電流被變成所需的化學(xué)能或機(jī)械能，用以恢復(fù)分子、細(xì)胞的生理作用，緩解病痛。2)引徠效應(yīng)。引徠效應(yīng)就是在人體表面如果先后施以兩個(gè)刺激點(diǎn)，后一點(diǎn)的感傳向前一點(diǎn)傳導(dǎo)。浮針療法在非疼痛處進(jìn)針，局限性疼痛處為刺激第一點(diǎn)，浮針進(jìn)針點(diǎn)為刺激第二點(diǎn)，通過浮針掃散治療，浮針進(jìn)針點(diǎn)的感傳就傳向病灶點(diǎn)，而且兩點(diǎn)距離越大，則浮針療法的效應(yīng)越差，但影響范圍越大，反之，距離越小，效應(yīng)越好，但影響范圍越小。所以小范圍病痛進(jìn)針點(diǎn)宜近，大范圍、多痛點(diǎn)的宜遠(yuǎn)。,2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)理,3)肌筋膜學(xué)說(shuō)。近20 年來(lái)，歐美國(guó)家的醫(yī)生逐漸地對(duì)非器質(zhì)性神經(jīng)肌纖維的疼痛綜合征歸類于肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)或肌筋膜疼痛綜合征8 。肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)能引起受累骨骼肌局部的疼痛及其遠(yuǎn)處的牽涉痛、壓痛和交感現(xiàn)象，包括臨床上所涉及到許多頭頸、四肢和軀干的疼痛9 。潛在的觸發(fā)點(diǎn)常處于休眠隱匿狀態(tài)，可引起受累的肌無(wú)力、骨骼肌的張力改變、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限，可持續(xù)存在多年，容易被外在因素激活10 。針刺是反復(fù)在不同的方向上穿刺來(lái)破壞或刺激觸發(fā)點(diǎn)和張力帶，從而滅活感覺神經(jīng)元的疼痛感覺11 。王淑娟12 在MTrP施以毫針刺法，短時(shí)間內(nèi)即可使顯性的MTrP 變成隱匿性MTrP，改善血液循環(huán)，消除疼痛、麻木、僵硬等癥狀。浮針在針刺過程中，同樣也可消除顯性或隱性的MTrP，效果明顯。,2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)理,4)浮針與再灌注活動(dòng)。指在浮針治療過程中，醫(yī)生左手或者其他身體部位促使病人有節(jié)律地活動(dòng)相關(guān)關(guān)節(jié)和肌肉，或者患者有意識(shí)地反復(fù)活動(dòng)與病痛有關(guān)的相關(guān)關(guān)節(jié)和肌肉，這些活動(dòng)有利于缺血組織的血流再灌注。因?yàn)榻^大部分軟組織的慢性疼痛都是由于激痛點(diǎn)的存在，激痛點(diǎn)是因?yàn)榫植咳毖毖醵斐赡芰课C(jī)，這個(gè)結(jié)論已經(jīng)被無(wú)數(shù)的實(shí)驗(yàn)證實(shí)。張亞平認(rèn)為浮針進(jìn)針后疼痛即刻減輕、甚至消失，可能與局部組織產(chǎn)生鎮(zhèn)痛物質(zhì)和消炎物質(zhì)有關(guān)。,浮針治療機(jī)制,浮針療法正是解除橫絡(luò)卡壓、經(jīng)脈不通的利器。浮針療法的本質(zhì)是通過粗大的針身，利用推力，穿破增生黏連的筋膜( 纖維結(jié)締組織) ，使阻滯的低流阻通道( 組織通道) 貫通，減少組織液壓的阻力，配合患者運(yùn)動(dòng)使毛細(xì)血管濾出量增多，恢復(fù)組織液、血液的運(yùn)行與代謝，同時(shí)通過掃散動(dòng)作觸及了結(jié)締組織內(nèi)神經(jīng)末梢和各種感受器，引發(fā)各種電化學(xué)效應(yīng)，使血管舒張，局部肌肉松弛，更利于組織液，血液的運(yùn)行與代謝，從而達(dá)到止痛與治愈經(jīng)筋病目的。,1 進(jìn)針層次：浮針主要作用于皮下疏松結(jié)締組織( 淺筋膜) ，當(dāng)皮下脂肪組織微少時(shí)，也作用在肌肉表面疏松結(jié)締組織( 深筋膜) ，屬于組織通道范疇，組織通道具有傳遞信息、物質(zhì)、能量，清潔通道、保證微環(huán)境穩(wěn)定等作用15。疏通了組織通道，便為維系微環(huán)境的穩(wěn)定創(chuàng)造了必要條件。浮針進(jìn)針層次屬于筋膜學(xué)的范疇。浮針激發(fā)了機(jī)體筋膜系統(tǒng)監(jiān)控修復(fù)與支持儲(chǔ)備功能。觸及了筋膜內(nèi)豐富的神經(jīng)末梢和各種感受器發(fā)放神經(jīng)電信號(hào)，促進(jìn)筋膜內(nèi)毛細(xì)血管、淋巴管內(nèi)血液、淋巴液的循環(huán)并釋放和增強(qiáng)化學(xué)信號(hào)，激活并增強(qiáng)筋膜系統(tǒng)的自體監(jiān)控功能。浮針療法通過針具將最寬的組織通道疏通，結(jié)合相關(guān)電化學(xué)效應(yīng)的產(chǎn)生，對(duì)解決經(jīng)筋病具有重要意義。,2 2 進(jìn)針部位和方向：浮針療法在病痛的周圍進(jìn)針，針尖對(duì)準(zhǔn)病灶。浮針屬于平刺，進(jìn)針之后，針尖對(duì)著病灶的目的是為了針體在皮下穿行時(shí)，能夠人為的穿通組織通道，在穿通過程中，針尖常常會(huì)遇到阻力，這可能就是皮下黏連增生的結(jié)締組織; 患者常常有脹感，這是局部組織壓力改變的表現(xiàn)。毫針多選擇直刺，斜刺，縱向的通過病灶，通過提插捻轉(zhuǎn)等手法纏繞筋膜，同時(shí)刺激肌肉，神經(jīng)，血管，或者使用留針、循彈、催氣等方法產(chǎn)生“得氣感”，使局部組織的相對(duì)位移達(dá)到最大化，來(lái)促進(jìn)組織液、血液的運(yùn)行。只是由于針體粗細(xì)的問題，單一毫針平刺在治療大部分疾病時(shí)不能達(dá)到顯著療效。,2 3 掃散動(dòng)作與患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：浮針療法在進(jìn)針之后，需要進(jìn)行掃散動(dòng)作，掃散動(dòng)作的進(jìn)行與否與療效有較為密切的關(guān)系。拓寬組織液通道。通過旋轉(zhuǎn)或者左右擺動(dòng)針體最大程度牽拉結(jié)締組織，拓寬通道，使病變局部流阻更低，利于局部組織液、血液運(yùn)行和代謝。增大與結(jié)締組織接觸面，觸及更多的神經(jīng)末梢，肥大細(xì)胞等，產(chǎn)生更強(qiáng)的生物電、化學(xué)效應(yīng)，通過神經(jīng)，體液以及局部自身調(diào)節(jié)達(dá)到止痛、治療目的。此外，掃散動(dòng)作屬于機(jī)械牽拉的一種，其可激活TP 通道，尤其是TPV4( 屬于瞬時(shí)感受器電位離子通道家族香草素受體亞家族成員) ，從而維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。,醫(yī)者行掃散動(dòng)作同時(shí)，常常囑患者患部主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，有利于提高療效。掃散配合主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，主要有兩大作用。患者的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)本身也具有止痛的作用。這與中醫(yī)在治療疼痛的諸多外治方法相類似。例如，羅本華20在治療活動(dòng)性風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)痛時(shí)，針刺內(nèi)關(guān)穴，得氣后讓患者活動(dòng)，療效明顯。曹春梅21使用腹針結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法治療肩周炎的療效令人滿意。掃散時(shí)，局部的組織通道已經(jīng)相對(duì)通暢，由于生物電，化學(xué)物質(zhì)等作用，肌肉痙攣緩解，血管相對(duì)舒張，組織液壓的阻力減小，配合運(yùn)動(dòng)使毛細(xì)血管濾出量更多，局部組織液流動(dòng)更快，更利于疾病的恢復(fù)。,2 4 留置軟管留置軟管( 一般留2 4 小時(shí)) 也是浮針的特色之一，能夠加強(qiáng)治療效果，對(duì)于一些頑固性的經(jīng)筋病更具意義。留置的軟管避免了留針期間可能引起的疼痛或出血、血腫，不至引起異物感，為保證持久的刺激量和持續(xù)性貫通支撐增生黏連的結(jié)締組織提供了條件。對(duì)于留置于皮內(nèi)的軟管來(lái)說(shuō)，本身就會(huì)給予機(jī)體持續(xù)、穩(wěn)定的刺激，不斷地促進(jìn)經(jīng)絡(luò)氣血的有序運(yùn)行，激發(fā)人體正氣，從而達(dá)到祛除病邪的目的。又由于肢體隨意的運(yùn)動(dòng)，軟