新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)和處理專家共識(shí)解讀

1,山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院,新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)和處理專家共識(shí)解讀,2,新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)和處理專家共識(shí) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組,產(chǎn)程正確處理對(duì)減少手術(shù)干預(yù)， 促進(jìn)安全分娩至關(guān)重要。結(jié)合美國(guó)國(guó)家兒童保健和人類發(fā)育研究所、 美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)、 美國(guó)母胎醫(yī)學(xué)會(huì)等提出的相關(guān)指南及專家共識(shí)， 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組專家對(duì)新產(chǎn)程的臨床處理達(dá)成以下共識(shí) ,以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。 臨床醫(yī)師在產(chǎn)程管理時(shí)應(yīng)該及時(shí)應(yīng)用上述新的產(chǎn)程處理理念， 在母兒安全的前提下， 密切觀察產(chǎn)程的進(jìn)展， 以促進(jìn)陰道分娩， 降低剖宮產(chǎn)率， 最大程度為孕產(chǎn)婦的安全提供保障。,Huixia Yang,Yue dong, et al. Chinese Journal of obstetrics and gynecology. 2014 July;49(7):486,3,新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)和處理專家共識(shí),4,新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)和處理專家共識(shí),5,新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)和處理共識(shí)背景,20世紀(jì)50年代，F(xiàn)riedman通過(guò)評(píng)估紐約Sloane 醫(yī)院收治的500例初產(chǎn)婦產(chǎn)程數(shù)據(jù)而建立。Friedman產(chǎn)程圖有3個(gè)要點(diǎn)： （1）第一產(chǎn)程潛伏期至活躍期的拐點(diǎn)是宮口擴(kuò)張34 cm時(shí)； （2）活躍期宮口擴(kuò)張：初產(chǎn)婦1.2 cm/h，經(jīng)產(chǎn)婦1.5 cm/h； （3）第二產(chǎn)程延長(zhǎng)：初產(chǎn)婦2 h，經(jīng)產(chǎn)婦 1 h。 Zhang Jun美國(guó)19所醫(yī)院2009年中62,415例單胎、頭位、自然臨產(chǎn)并陰道分娩的產(chǎn)程進(jìn)行了回顧性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)： （1）宮口從4 cm擴(kuò)張到5 cm可能需要6 h以上，從5 cm擴(kuò)張到6 cm可能需要3 h以上； （2）初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦的產(chǎn)程在宮口擴(kuò)張6 cm以前基本一致； （3）初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程中位持續(xù)時(shí)間未應(yīng)用硬脊膜外阻滯組為2.8 h。,Friedman EA. Primigravid labor: a graphicostatistical analysis.Obstet Gynecol,1955,6:567-589.Zhang J,Landy HJ,Branch DW, et al. Obstetrics and gynecology. 2010 December;116(6):1281-1287,6,新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)和處理共識(shí)背景,Zhang J,Landy HJ,Branch DW, et al. Obstetrics and gynecology. 2010 December;116(6):1281-1287,7,新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)和處理共識(shí)背景,Zhang J,Landy HJ,Branch DW, et al. Obstetrics and gynecology. 2010 December;116(6):1281-1287,8,新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)和處理共識(shí)背景,Zhang J,Landy HJ,Branch DW, et al. Obstetrics and gynecology. 2010 December;116(6):1281-1287,9,10,新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)和處理共識(shí)背景,Zhang J,Landy HJ,Branch DW, et al. Obstetrics and gynecology. 2010 December;116(6):1281-1287,11,新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)與第一產(chǎn)程處理,1. 陰道檢查 間隔以大于4小時(shí)為宜，強(qiáng)調(diào)檢查的規(guī)范性和全面性。 2. 胎心監(jiān)護(hù) 產(chǎn)程中重要的監(jiān)測(cè)手段。 3. 人工破膜 不建議常規(guī)施行，產(chǎn)程進(jìn)展緩慢合并胎心監(jiān)護(hù)有異?；蚩紤]頭盆不稱時(shí)使用。 4. 產(chǎn)科鎮(zhèn)痛 建議有條件者不受宮口擴(kuò)張程度的限制，但需要加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)，必要時(shí)持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)。不增加圍產(chǎn)兒不良結(jié)局。,Zhang J,Landy HJ,Branch DW, et al. Obstetrics and gynecology. 2010 December;116(6):1281-1287王之蓮，吳艷欣. 中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2015,31（2）：123-126,12,新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)與第一產(chǎn)程異常處理,1. 子宮收縮乏力 （1）潛伏期延長(zhǎng) 初產(chǎn)婦20 h， 經(jīng)產(chǎn)婦14 h。 不協(xié)調(diào)性宮縮乏力 哌替啶注射； 明顯頭盆不稱 剖宮產(chǎn)終止妊娠； 協(xié)調(diào)性宮縮乏力 人工破膜+縮宮素引產(chǎn)。至少給予縮宮素靜脈滴注1218 h， 方可診斷引產(chǎn)失敗。 （2）活躍期停滯 如宮縮正常， 而宮口停滯擴(kuò)張4 h； 如宮縮欠佳， 宮口停止擴(kuò)張6 h。硬脊膜外阻滯無(wú)痛分娩者適當(dāng)放寬1小時(shí)。 處理：是急診剖宮產(chǎn)指征,13,新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)與第一產(chǎn)程異常處理,2. 子宮收縮過(guò)強(qiáng) 指宮縮頻率5次/10分鐘或持續(xù)宮縮2分鐘。處理：停用縮宮素，必要時(shí)硫酸鎂快速靜脈滴注。 3. 羊水污染 動(dòng)態(tài)胎心監(jiān)護(hù)，聯(lián)系新生兒醫(yī)師并做好新生兒復(fù)蘇。胎心監(jiān)護(hù)不改善急診剖宮產(chǎn)。 4. 胎心監(jiān)護(hù)異常 全面檢查+動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，注意：藥物、宮縮、胎方位、臍帶和胎盤。,Zhang J,Landy HJ,Branch DW, et al. Obstetrics and gynecology. 2010 December;116(6):1281-1287王之蓮，吳艷欣. 中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2015,31（2）：123-126,14,新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)與第二產(chǎn)程異常處理,第二產(chǎn)程延長(zhǎng)診斷標(biāo)準(zhǔn)： （1） 初產(chǎn)婦 第二產(chǎn)程超過(guò)3 h， 產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展 （包括胎頭下降、 旋轉(zhuǎn)） ； 如行硬脊膜外阻滯， 第二產(chǎn)程超過(guò)4 h。 （2） 經(jīng)產(chǎn)婦 第二產(chǎn)程超過(guò)2 h； 硬脊膜外阻滯者第二產(chǎn)程超過(guò)3 h。 處理：上級(jí)醫(yī)師陰道檢查后決定，例如手轉(zhuǎn)胎頭、胎頭吸引、產(chǎn)鉗助產(chǎn)或急診剖宮產(chǎn)。,Zhang J,Landy HJ,Branch DW, et al. Obstetrics and gynecology. 2010 December;116(6):1281-1287王之蓮，吳艷欣. 中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2015,31（2）：123-126,15,產(chǎn)后出血的液體治療,液體治療的前提： 1. 生命體征檢測(cè) 2. 兩條或以上液路開放 3. 積極病因治療：4“T”原則 4. 血制品備用（提前準(zhǔn)備）,16,產(chǎn)后出血的液體治療,注意要點(diǎn)： 1. 治療不夠或者過(guò)度治療，都可能死亡； 2. 血源不足盡早轉(zhuǎn)院（特別是成分血;DIC）； 3. 重視搶救開始“黃金1小時(shí)”； 4. 紅細(xì)胞：血漿：血小板=1（10u）:1（L）:1 ？ 5. 重視血常規(guī)、血凝系列等化驗(yàn)動(dòng)態(tài)檢測(cè)； 6. 輸血前平衡液首先快速輸注保證血壓及灌流。,17,產(chǎn)后出血的液體治療,輸血指征： 1. 失血量超過(guò)25%血容量需要補(bǔ)充紅細(xì)胞（80-100g/L）； 2. 失血量超過(guò)50%輸注血漿補(bǔ)充凝血因子(PT正常范圍)； 3. 失血量超過(guò)100%時(shí)需要補(bǔ)充血小板（大于75109/L）； 4. 失血量超過(guò)150%輸注冷沉淀補(bǔ)充纖維蛋白原（大于2g/L) 。失血量估計(jì)： 休克指數(shù)=脈率/收縮壓 如果休克指數(shù)=1，損失大于1000ml血，損失血量25%； =1.5，損失1500ml血，損失量35%；,18,產(chǎn)后出血的液體治療,輸血醫(yī)囑： 出血1000ml，輸入平衡液液體（批次0）； 出血1000-2000ml，輸入RBC 5u（批次1）； 出血2000-3000ml，輸入RBC 5u+血漿500ml（批次2）； 出血3000-4000ml，輸入RBC 5u+血漿500ml（批次3） +血小板1個(gè)治療量。 出血4000-5000ml，輸入RBC 5u+血漿500ml+血小板1個(gè)治療量（批次4） ，根據(jù)情況輸入冷沉淀。,19,小 結(jié),名詞：潛伏期延長(zhǎng)；活躍期停滯；第二產(chǎn)程延長(zhǎng) 產(chǎn)程處理的要點(diǎn)： 1. 早期減少干預(yù)，宮口開大6厘米為活躍期界限； 2. 陰道檢查指征嚴(yán)格掌握； 3. 強(qiáng)化產(chǎn)程中胎心監(jiān)護(hù)； 4. 合理選擇人工破膜及縮宮素引產(chǎn)； 5. 剖宮產(chǎn)