各項(xiàng)護(hù)理評估表專項(xiàng)培訓(xùn)

臨床護(hù)理常用評估量表 天 津 市 永 久 醫(yī) 院 神經(jīng)內(nèi)科 王靜,1、自理能力評估表2、跌倒和墜床風(fēng)險(xiǎn)評估3、預(yù)防非計(jì)劃拔管評估4、Braden壓瘡評估表5、疼痛評估6、Glasgow昏迷評定量表（成人）7、Ramsay鎮(zhèn)靜評分8、Steward蘇醒評分9、Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評分 SAS10、痰液粘稠度分級11、氣道濕化效果判斷,12、靜脈炎分級標(biāo)準(zhǔn)13、口腔潰瘍分度標(biāo)準(zhǔn)14、燙傷深度分級15、肌力分級標(biāo)準(zhǔn)16、心功能分級標(biāo)準(zhǔn)17、Murray肺損傷評分（1988年）18、創(chuàng)傷評分（trauma score,TS）19、簡易床邊吞水測試20、簡易床邊吞水測試21、洼田飲水試驗(yàn)22、洼田吞咽能力評定法,護(hù)理評估量表目錄,住院患者護(hù)理評估是從患者入院開始，持續(xù)的進(jìn)行評估，直至患者出院。包括入院評估、高危因素評估、出院評估,高危因素評估：在患者首次風(fēng)險(xiǎn)因素評估的基礎(chǔ)上，對具有風(fēng)險(xiǎn)因素的患者必須建立相關(guān)的高風(fēng)險(xiǎn)因素評估表，如跌倒墜床、壓瘡、預(yù)防非計(jì)劃拔管、疼痛評估表進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)評估，并給予相應(yīng)的護(hù)理措施并記錄。,自理能力評分是通過觀察及詢問患者的十項(xiàng)活動(dòng)來評出分值，再根據(jù)分值劃出等級來界定患者的依賴程度也就是需照顧程度。由此來對家屬宣教使患者得到最大程度的照顧。,自理能力評估,自理能力評估量表,防跌倒墜床評估,在此評估項(xiàng)目以外有些僅此一項(xiàng)即可視為存在高危因素患者，如：眩暈，高血壓不穩(wěn)定期，肢體功能活動(dòng)障礙，肌力三級以下，待產(chǎn)疼痛，各大手術(shù)后等，即刻采取預(yù)防措施。除了表格中的護(hù)理措施，在住院中隨時(shí)提醒患者，不可穿過長的褲子，拖鞋及注意路面濕滑等宣教！,1. 入院評估后2. 病情發(fā)生變化隨時(shí)評3. 病情穩(wěn)定每周評：每周評估后護(hù)理記錄中 記錄，評估后高危因素消失后取消相應(yīng)護(hù) 理措施。,防跌倒墜床評估時(shí)機(jī),跌倒和墜床風(fēng)險(xiǎn)評估表,所有入院病人予以評分。評估頻次：跌倒、墜床評分1分，告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)和可能導(dǎo)致的后果，床尾懸掛警示標(biāo)識，評分2次/周；跌倒、墜床評分4分，告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)和可能導(dǎo)致的后果，床尾懸掛警示標(biāo)識，評分1次/天并記錄。病人出現(xiàn)貧血或體位性低血壓、低血糖、使用利尿劑等病情發(fā)生變化及特殊治療用藥時(shí)，隨時(shí)評分。,使用說明,患者女性，68歲，慢性腎臟病5期，規(guī)律血液 透析，近半年有跌倒史，有高血壓，糖尿病，長期口服降壓藥和降糖藥， 視力下降，聽力正常，神志清楚， 步態(tài)不穩(wěn)，需他人幫助。,案 例 分 析,有跌倒病史,行動(dòng)能力：無法穩(wěn)定行走,排尿或排便需他人協(xié)助,有體位性低血壓可能,跌倒墜床評分：4分,非計(jì)劃性拔管評估表,Braden壓瘡評估表,Braden 評分是目前國內(nèi)外用來預(yù)測壓瘡發(fā)生的較為常用的方法之一。根據(jù)六個(gè)因素作評估：感知能力、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力、潮濕度、營養(yǎng)攝取能力、摩擦力和剪切力?？偡譃?3分，分值越少，提示發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高。,Braden評分,Braden評估表,Braden評分,評估發(fā)生壓瘡的高危人群,評估壓瘡危險(xiǎn)的程度如何,臥床患者截癱患者大小便失禁患者坐輪椅患者大手術(shù)后患者營養(yǎng)不良危重病患者意識不清患者,危機(jī)分度 小于9分為極高危； 1012分為高危 1314分中度高危； 1518分低度高危； 18分無危機(jī)；注：評分 18分， 建議采取預(yù)防措施。,護(hù)理措施,1518分輕度危機(jī),Braden評分,低風(fēng)險(xiǎn)組,低風(fēng)險(xiǎn)組患者護(hù)理措施：定時(shí)翻身保護(hù)病人足跟部注意處理好潮濕、 營養(yǎng)、摩擦力和 剪切力存在的問 題加強(qiáng)健康宣教,護(hù)理措施,1314分中度危機(jī),Braden評分,中風(fēng)險(xiǎn)組,中風(fēng)險(xiǎn)組患者護(hù)理措施：采取低風(fēng)險(xiǎn)組預(yù)防措施應(yīng)注意側(cè)臥時(shí)使用軟枕，使病人傾斜30度定時(shí)觀察，協(xié)助患者減少或者避免危險(xiǎn)因素的發(fā)生床尾懸掛警示標(biāo)識,護(hù)理措施,小于9分為極高度危機(jī),Braden評分,高風(fēng)險(xiǎn)組,高風(fēng)險(xiǎn)組患者護(hù)理措施：每2h翻身一次臀下墊軟枕建立翻身卡保持皮膚清潔干凈正確使用便盆班班觀察床頭交接做好壓瘡知識的宣教床尾警示標(biāo)識,患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻吟反應(yīng)，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸系統(tǒng)疾病，食納差，每日進(jìn)食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次。,案 例,感覺：大部分受限：對疼痛有反應(yīng)，但只能用呻吟，煩躁不安表示，不能用語言表達(dá)不舒適或痛覺能力受損1/2體表面積。,2分,患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻吟反應(yīng)，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸系統(tǒng)疾病，食納差，每日進(jìn)食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次。,案 例,潮濕：非常潮濕：皮膚頻繁受潮，床單至少每班更換一次。,2分,患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻吟反應(yīng)，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸系統(tǒng)疾病，納差，每日進(jìn)食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次。,案 例,活動(dòng)力：坐椅子：步行活動(dòng)嚴(yán)重受限或不能步行活動(dòng)，不能耐受自身的體重和/或必須借助椅子或輪椅活動(dòng)。,2分,患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻吟反應(yīng)，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸系統(tǒng)疾病，食納差，每日進(jìn)食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次。,案 例,移動(dòng)力：完全受限：在沒有人幫助的情況下，病人完全不能改變身體或四肢的位置。,1分,患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻吟反應(yīng)，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸系統(tǒng)疾病，納差，每日進(jìn)食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次。,案 例,營養(yǎng)：非常差：從未吃過完整的的一餐；罕見每餐所吃食物1/3所供食物；攝取水分較少。,1分,患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻吟反應(yīng)，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸系統(tǒng)疾病，納差，每日進(jìn)食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次。,案 例,摩擦力和剪切力存在問題：需要協(xié)助才能移動(dòng)病人；移動(dòng)病人時(shí)皮膚與床單表面沒有完全托起會(huì)發(fā)生摩擦力；病人坐床上或椅子時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)向下滑動(dòng)。,1分,Braden評分：9分措施：1、極高度危險(xiǎn)預(yù)防護(hù)理措施； 2、補(bǔ)充營養(yǎng) 3、控制血糖，避免并發(fā)癥的發(fā)生。,分 析 結(jié) 果,臨床應(yīng)用Braden評分是否及時(shí)？Braden評分結(jié)果是否符合患者的情況？Braden評分結(jié)果是否指導(dǎo)臨床護(hù)士采取了 恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施及措施落實(shí)情況？患者及家屬是否了解壓瘡預(yù)防相關(guān)知識？進(jìn)行預(yù)防措施后有無壓瘡的發(fā)生？發(fā)生壓瘡后有無上報(bào)并請會(huì)診？對潛在的問題提出有關(guān)的注意事項(xiàng)？,我們在使用過程中,疼痛評估方法,點(diǎn)口述分級評分法（VRS-5）,數(shù)字評分法(numeric rating scale, NRS),Text 1,Tt 4,用0-10代替文字來表示疼痛的程度，0分表示無痛，10分表示劇痛，中間次序表示疼痛的不同程度。疼痛程度分級標(biāo)準(zhǔn)： 0- 1：無痛；1- 3：輕度疼痛；3- 5：中度疼痛；5- 7：重度疼痛；7- 9：劇烈疼痛9-10：無法忍受此方法宜用于疼痛治療前后效果測定的對比。,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,干擾睡眠較重,疼痛評估表,Wong-Baker面部表情測量表（FRS-R）,Text 1,Tt 4,對嬰兒或無法交流的病人可通過畫有不同面部表情的圖畫評分法來評估：0：無痛、1：極輕微疼痛、2：疼痛稍明顯、3：疼痛顯著、4：重度疼痛、5：最劇烈疼痛。,5點(diǎn)口述分級評分法（the 5-point verbal rating scale VRS-5）,Text 1,Tt 4,0級：無疼痛。 1級：輕度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠。 2級：中度疼痛：輕度干擾睡眠，需用止痛藥。 3級：重度疼痛：干擾睡眠，需用麻醉止痛藥。 4級：劇烈疼痛：干擾睡