EICU醫(yī)護(hù)人員危重患者監(jiān)護(hù)技術(shù)培訓(xùn)

常用重癥監(jiān)護(hù)技術(shù),鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院李福琴,SICU醫(yī)護(hù)人員危重患者監(jiān)護(hù)技術(shù)培訓(xùn),周口市中心醫(yī)院 劉洪杰,急危重病人管理特點(diǎn),爭(zhēng)分奪秒、刻不容緩；絲絲相扣、盤根錯(cuò)節(jié)；危機(jī)四伏、險(xiǎn)象環(huán)生；瞬息萬(wàn)變、此起彼伏；,專業(yè)特點(diǎn),第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)患者病情變化的人一定是護(hù)士,急診重癥監(jiān)護(hù)意義,EMSS的發(fā)展危重病的特殊性搶救的黃金時(shí)間創(chuàng)傷一體化救治,主要內(nèi)容,一、概 述,急診危重癥監(jiān)護(hù)的分類,PICU,內(nèi)科 ICU,CCU,SICU,ICU,EICU,結(jié)構(gòu),監(jiān)護(hù)區(qū)、護(hù)士站、治療室、醫(yī)生工作室,基本設(shè)置,監(jiān)護(hù)儀,空氣凈化器,血透機(jī),呼吸機(jī),墻壁吸引,胃腸減壓器,TPN,微泵,輸液泵,床旁監(jiān)護(hù)儀,攜帶式監(jiān)護(hù)儀,二、監(jiān)護(hù)系統(tǒng),ICU監(jiān)護(hù)系統(tǒng)由床旁監(jiān)護(hù)儀與中心監(jiān)護(hù)儀組成床旁監(jiān)護(hù)儀能直接測(cè)量、監(jiān)視患者的EKG、血壓和脈搏血氧飽和度等生命體征參數(shù)。當(dāng)監(jiān)測(cè)的參數(shù)超過(guò)預(yù)設(shè)的范圍時(shí)，可發(fā)出報(bào)警信號(hào)。,循環(huán)功能監(jiān)測(cè),心電監(jiān)測(cè)（EKG）血壓監(jiān)測(cè)（NBP、ABP）周圍循環(huán)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓測(cè)定（CVP）肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè),心電監(jiān)測(cè),心電圖（EKG）是心臟電學(xué)活動(dòng)的記錄。對(duì)了解心臟的節(jié)律變化和傳導(dǎo)情況有肯定價(jià)值，對(duì)診斷心房、心室增大及心肌方面的異常如梗塞、缺血、勞損、藥物與電解質(zhì)影響等都有較大的參考意義。,心電監(jiān)測(cè),24h持續(xù)監(jiān)測(cè)，數(shù)據(jù)可靠，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常正常心率60100次/分，隨年齡而變化，小兒心率較快。老年人和迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)病人的心率較慢。注意心率是否和脈率相符。雖然直接顯示，仍需聽診、觸摸脈搏搏動(dòng)強(qiáng)弱。,正常心電圖,規(guī)則而順序發(fā)生的P波、QRS波和T波P波為竇性起源P-R間期恒定,R正常心電圖構(gòu)成 P T 四波： P波心房除極波 Q S QRS波心室除極波 T波心室復(fù)極波 U波產(chǎn)生機(jī)制不清楚，認(rèn)為是后繼電位的影響 四段： P-R(P-Q)間期：心房開始除極到心室開始除極的時(shí)間， 反映房室傳導(dǎo)時(shí)間 QRS時(shí)間：心室除極+復(fù)極1期 S-T段： 心室復(fù)極緩慢期(QRS終點(diǎn)T波開始) Q-T間期：心室除極和復(fù)極的總時(shí)間(QRS開始T波終 點(diǎn)),竇性心律條件：每個(gè)QRS波前都有相關(guān)P波;P波在、aVF、V3V6直立，aVR倒置;P-R0.12s.,IIIIIIaVR aVL aVFV1 V3 V5,心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián),白色（右臂）電極 右鎖骨下第2肋間，靠右肩黑色（左臂）電極 左鎖骨下第2肋間，靠左肩紅色（左腿）電極 左下腹或左鎖骨下第6、7肋間,三電極導(dǎo)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)配置,心電監(jiān)測(cè),觀察心率和心律的動(dòng)態(tài)變化觀察是否有P波及P波的形態(tài)注意P-R間期及Q-T間期觀察QRS波形是否正常，P波與QRS波群的相互關(guān)系T波是否正常注意有無(wú)異常波形出現(xiàn),常見心律失常,激動(dòng)起源異常竇性心律失常：停搏、過(guò)緩、過(guò)速、不齊室上性心律失常：房早、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、房顫、房撲室性心律失常：室早、室速、室顫、室撲 激動(dòng)傳導(dǎo)異常,心電監(jiān)測(cè),心律失常的病因及誘因較多，發(fā)作突然、多變，臨床嚴(yán)重性不一。除非嚴(yán)重的心律失常，如復(fù)雜性室性期前收縮、各種心動(dòng)過(guò)速、室顫，以及心率低于45次/min或超過(guò)130次/min者應(yīng)立即給予處理。若心律失常時(shí)患者的血流動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定，可暫不給藥，而應(yīng)對(duì)心律失常的類型、出現(xiàn)時(shí)間、發(fā)生原因和誘因以及各項(xiàng)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行全面分析，判斷心律失常的性質(zhì)，權(quán)衡用藥必要性及利弊，以決定是否需要立即用藥。,異常心電圖,房性早搏,室性早搏,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速,心 房 顫 動(dòng),陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速,心室撲動(dòng),除顫技術(shù),早期電除顫除顫成功的可能性隨著 時(shí)間的流逝而減少或消 失，除顫每延遲1分鐘 成功率將下降7-10；室顫可能在數(shù)分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)為心臟停止。,除顫技術(shù),當(dāng)心室顫動(dòng)或無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生時(shí)，應(yīng)當(dāng)電擊除顫一次，雙向波除顫能量200J，單向波360J,然后立刻進(jìn) 行5輪的CPR（大約2分 鐘）.,血壓（BP）監(jiān)測(cè),無(wú)創(chuàng)與有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)收縮壓：正常值90139mmHg舒張壓：正常值6089mmHg脈壓差：正常值3040mmHg(由每搏量和血容量決定),無(wú)創(chuàng)血壓（NBP）監(jiān)測(cè),袖帶寬度適宜，應(yīng)為上臂周徑的1/2，成人1214cm，小兒應(yīng)覆蓋上臂長(zhǎng)度2/3避免肢體活動(dòng)和壓迫袖套而引起的血壓測(cè)不出病人手臂位置應(yīng)與心臟同一水平避免測(cè)壓過(guò)于頻繁、測(cè)壓時(shí)間太久和間隔太短而引起的肢體缺血、麻木等并發(fā)癥在低血壓、休克和低溫麻醉時(shí)，其測(cè)定值和直接值相比均有一定的差異,有創(chuàng)血壓（ABP）監(jiān)測(cè),將動(dòng)脈導(dǎo)管置入動(dòng)脈內(nèi)，通過(guò)壓力監(jiān)測(cè)儀直接測(cè)量動(dòng)脈內(nèi)壓力。能夠反映每一個(gè)心動(dòng)周期的血壓變化情況，可直接顯示收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓對(duì)于血管痙攣、休克、體外循環(huán)轉(zhuǎn)流的病人其監(jiān)測(cè)結(jié)果更為可靠。,有創(chuàng)血壓（ABP）監(jiān)測(cè),ABP監(jiān)測(cè)所需儀器設(shè)備動(dòng)脈導(dǎo)管；帶有開關(guān)的壓力連接管；壓力換能器；連續(xù)沖洗系統(tǒng)；電子監(jiān)護(hù)儀器。,有創(chuàng)血壓（ABP）監(jiān)測(cè),動(dòng)脈導(dǎo)管插入后，將其尾部通過(guò)壓力延長(zhǎng)管與換能器相連，通過(guò)特定的導(dǎo)線連到具有壓力測(cè)定功能的監(jiān)護(hù)儀上。,ABP監(jiān)測(cè)管理,換能器與患者腋中線第4肋間同水平；測(cè)壓前應(yīng)調(diào)定零點(diǎn)觀察ABP測(cè)定值與波形變化每15-20min以肝素稀釋液（500mlNS+100mg肝素配制）沖洗1次嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則妥善固定，防脫出、扭曲及受壓等密切觀察穿刺部位有無(wú)滲血、感染等征象留置時(shí)間4872小時(shí)拔除后應(yīng)包扎,ABP監(jiān)測(cè)并發(fā)癥,感染血栓形成、栓塞與肝素有關(guān)的血小板減少癥其他機(jī)械性和技術(shù)性并發(fā)癥如假性動(dòng)脈瘤、局部血腫等。,常見BP異常原因,血壓升高的原因高血壓病人基礎(chǔ)血壓偏高血管活性藥物使用不當(dāng)末梢血管收縮，如體溫過(guò)低病人情緒激動(dòng)、煩躁不安、疼痛等某些術(shù)后神經(jīng)反射性高血壓，如動(dòng)脈導(dǎo)管術(shù)后高血壓,常見BP異常原因,血壓降低原因病人基礎(chǔ)血壓偏低血管活性藥物使用不當(dāng)末梢血管擴(kuò)張，如發(fā)熱各種類型的休克術(shù)后出現(xiàn)的問(wèn)題，如血容量不足、活動(dòng)性出血、心臟壓塞心功能不全、心律紊亂,周圍循環(huán)監(jiān)測(cè),主要是反映人體外周組織灌流狀態(tài)，目的是維護(hù)周圍循環(huán)的功能正常。包括毛細(xì)血管充盈時(shí)間、皮膚及肛門的溫差、尿量等。,周圍循環(huán)監(jiān)測(cè),毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)：壓迫甲床后立即放松，記錄顏色由白轉(zhuǎn)紅的時(shí)間，正常為23s。 正常時(shí)中心溫度（如肛溫）與外周溫度差2C 對(duì)每小時(shí)尿量的觀察已被列為危重病人的常規(guī)監(jiān)測(cè)手段。應(yīng)不少于1ml/min。少尿或無(wú)尿常是組織灌注不良的表現(xiàn)。,中心靜脈壓監(jiān)測(cè),中心靜脈壓（central venous pressure, CVP）是指腔靜脈與右房交界處的壓力，反映右心前負(fù)荷。將中心靜脈導(dǎo)管由頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈插入上腔靜脈，也可經(jīng)股靜脈或肘靜脈插入到上腔或下腔靜脈之后將導(dǎo)管末端與測(cè)壓裝置相連，從而獲得連續(xù)的中心靜脈壓力波形及數(shù)值。用于出血、術(shù)后、意外創(chuàng)傷、敗血癥及其他一些懷疑有血容量不足或過(guò)多的急診情況指導(dǎo)治療。,中心靜脈壓監(jiān)測(cè),置管成功后，通過(guò)壓力連接管和三通開關(guān)，使導(dǎo)管尾端與輸液裝置和壓力換能器、監(jiān)護(hù)儀相連，注意壓力換能器應(yīng)與右心房處于同一水平，每次測(cè)壓前應(yīng)調(diào)定零點(diǎn)。也可用帶有刻度的玻璃管通過(guò)三通開關(guān)與導(dǎo)管相連，組成CVP測(cè)定的簡(jiǎn)易裝置進(jìn)行測(cè)量。,測(cè)壓裝置的連接,零點(diǎn)與患者右心房（腋中線）在同一水平,中心靜脈壓監(jiān)測(cè),CVP正常值是512cmH2OCVP1520cmH2O，提示右心功能不良或血容量超負(fù)荷。CVP不能反映左心功能,輸 液 通 道,是補(bǔ)液擴(kuò)容抗休克的必備通道。是藥物血液和營(yíng)養(yǎng)制品的供給線。外周靜脈穿刺方便快捷，但不能長(zhǎng)期保留，易脫出，易并發(fā)靜脈炎。深V置管：可保證液體快速注入和長(zhǎng)時(shí)間留置，輸入高濃度有刺激藥液，不會(huì)發(fā)生靜脈炎。但置管技巧要求高，無(wú)菌護(hù)理要求高，鎖骨下靜脈置管有發(fā)生氣胸之慮。對(duì)管道的護(hù)理要求是六個(gè)字：牢固、通暢、清潔。,簡(jiǎn)單判定休克的方法,血壓脈率差=收縮壓（mmHg）脈率（次/分）。正常健康成年人3050；0為休克臨界點(diǎn)，負(fù)數(shù)為休克。 0-30為輕度休克，-30-50為中度休克，-50為重度休克。,三、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)內(nèi)容,呼吸基本參數(shù),呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)內(nèi)容,呼吸功能分級(jí),0級(jí)：雖存在有不同程度的呼吸功能減退，但日常生活能力不受影響，活動(dòng)如常人；1級(jí)：一般勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)氣短；2級(jí)：平地速度較快或者登樓、上坡時(shí)有氣短；3級(jí)：慢走不及百步即出現(xiàn)氣短；4級(jí)：講話或穿衣等輕微動(dòng)作時(shí)即有氣短；5級(jí)：安靜時(shí)也有氣短，無(wú)法平臥。,呼吸功能監(jiān)測(cè),一般項(xiàng)目 呼吸頻率、節(jié)律、呼吸方式； 意識(shí)狀態(tài)（急性缺氧可興奮、煩躁和頭痛；急性二氧化碳潴留表現(xiàn)為頭痛、嗜睡、多汗，嚴(yán)重時(shí)意識(shí)障礙、撲翼樣震顫、視神經(jīng)乳頭水腫及昏迷等）,脈搏氧飽和度（SpO2）監(jiān)測(cè),當(dāng)體溫35 、血壓0.5-1ml/kg（表示腎灌注充分指標(biāo)） 少尿：成人500ml/24h，兒童200ml/24h 無(wú)尿：尿量100ml/24h尿比重（1.0031.030）尿常規(guī)血肌酐清除率（正常值50-130微摩/升）。,視線與比重計(jì)刻度平齊,五、其他器官系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè),消化系統(tǒng) 癥狀與體征 （嘔吐、腹瀉、腹脹、腹痛、腸鳴音） 胃粘膜pH值 胃內(nèi)容物潛血試驗(yàn) 肝功能 胰酶 超聲與CT 內(nèi)窺鏡內(nèi)環(huán)境 血糖 電解質(zhì) 微量元素 血?dú)?血滲透壓,血糖監(jiān)測(cè),空腹血糖正常值為3.96.1mmol/L空腹血糖7.0mmol/L或餐后2h血糖11.1mmol/L為糖尿病空腹血糖6.17mmol/L為空腹血糖異常，餐后2h血糖在7.811.1mmol/L為糖耐量異?？崭寡钱惓：吞悄土慨惓Ｕ呤翘悄虿〉母呶Ｈ巳海瑧?yīng)引起高度重視并及早干預(yù),血糖監(jiān)測(cè),常規(guī)1/4h，特殊（糖尿病）患者增加檢測(cè)次數(shù)。當(dāng)血糖值大于10mmol/L時(shí)，采用微量注射泵小劑量注射20u/20ml胰島素稀釋液控制血糖,靜脈營(yíng)養(yǎng),血糖升高,輸入糖量過(guò)多或速度過(guò)快,老年病人對(duì)高糖耐受性差,應(yīng)激：感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)等,糖原異生增加,糖利用障礙,藥物影響,肝臟疾患或肝功能障礙者體內(nèi)糖原利用受限,低血鉀利尿劑使用過(guò)多,監(jiān)測(cè)血糖的臨床意義,糖可迅速被氧化，而胰島素由于半衰期長(zhǎng)，仍然發(fā)揮作用,血糖降低,突然停止輸注TPN,速度突然減慢,病情好轉(zhuǎn)后，沒(méi)有及時(shí)調(diào)整胰島素用量,長(zhǎng)期使用高糖，胰島素分泌仍亢進(jìn),監(jiān)測(cè)血糖的臨床意義,不利于創(chuàng)口愈合組織修復(fù),酮癥酸中毒，非酮癥性高滲性糖尿病昏迷,不利于控制感染，增加并發(fā)癥的發(fā)生,加重器官及組織細(xì)胞損傷,監(jiān)測(cè)血糖的臨床意義,高血糖,低血糖,心率增快、血壓下降、冷汗、煩躁不安、嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷,異常血糖的處理 ,高血糖使用胰島素微量注射泵小劑量輸入胰島素皮下注射胰島素調(diào)整營(yíng)養(yǎng)袋內(nèi)葡萄糖量加強(qiáng)監(jiān)測(cè)血糖,低血糖立即靜脈輸注含葡萄糖溶液安慰病人，穩(wěn)定情緒及時(shí)給病人擦汗、更換衣服，以免受涼如有饑餓感，但因禁食，可考慮口含糖塊緩解癥狀給予葡萄糖后加強(qiáng)監(jiān)測(cè)血糖,異常血糖的處理 ,注意：若原有昏迷病人出現(xiàn)低血糖，意識(shí)障礙會(huì)