回顧醫(yī)學(xué)教育、正視挑戰(zhàn)、思考對(duì)策

回顧醫(yī)學(xué)教育、正視挑戰(zhàn)、思考對(duì)策,程彥斌西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部,內(nèi) 容,世界醫(yī)學(xué)發(fā)展歷程,世界醫(yī)學(xué)發(fā)展歷程,西醫(yī)的標(biāo)記-醫(yī)神的阿斯克雷庇亞（Asclepius）的蛇杖（12世紀(jì)）,西方醫(yī)學(xué)的奠基者 - 古希臘醫(yī)學(xué),WHO會(huì)徽 衛(wèi)生部徽標(biāo) 救護(hù)車標(biāo)志,古希臘的醫(yī)神阿斯克雷皮婭(Asclepius)和家人在一起的浮雕。醫(yī)神斜靠盤蛇手杖居中。,古希臘醫(yī)學(xué)頂峰 - 希波克拉底(Hippocrates)，西醫(yī)學(xué)公認(rèn)的鼻祖：拋棄宗教迷信, 將醫(yī)學(xué)奠定在臨床觀察的基礎(chǔ)上，使醫(yī)學(xué)步入正軌 希波克拉底誓詞 -西方醫(yī)生的誓詞學(xué)徒式醫(yī)學(xué)教育,希波克拉底誓詞,“我要遵守誓約，矢忠不渝。對(duì)傳授我醫(yī)術(shù)的老師，我要像父母一樣敬重。對(duì)我的兒子、老師的兒子以及我的門徒，我要悉心傳授醫(yī)學(xué)知識(shí)。我要竭盡全力，采取我認(rèn)為有利于病人的醫(yī)療措施，不能給病人帶來(lái)痛苦與危害。我不把毒藥給任何人，也決不授意別人使用它。我要清清白白地行醫(yī)和生活。無(wú)論進(jìn)入誰(shuí)家，只是為了治病，不為所欲為，不接受賄賂，不勾引異性。對(duì)看到或聽到不應(yīng)外傳的私生活，我決不泄露?！?中世紀(jì)希臘文 (Hippocratic Oath)原稿。這個(gè)基督教版本的誓詞中，所有的文字以“十”字形編排,文藝復(fù)興與人體解剖學(xué)的崛起 -人體構(gòu)造論(16世紀(jì)),解剖學(xué)發(fā)展- 古羅馬時(shí)期的蓋侖（Claudius Galen）首先提出解剖學(xué)是醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ) 但封建社會(huì)禁止解剖尸體,他用動(dòng)物 (獼猴)解剖演繹人體解剖學(xué)- 有許多錯(cuò)誤（如他認(rèn)為，血液的流動(dòng)是以肝臟為中心的，血液在人體內(nèi)像潮水一樣流動(dòng)之后，便逐漸被身體所吸收）,文藝復(fù)興-以人為本-人體構(gòu)造達(dá)芬奇首先革新解剖學(xué)達(dá)芬奇曾解剖過(guò)30多具人體，以一位美術(shù)家的觀察力和超凡的繪畫技巧，描繪了近200幅解剖圖，包括骨骼、肌肉、肌腱、神經(jīng)、脈管和主要臟器。,達(dá)芬奇的解剖圖,安德烈維薩里 (Andreas Vesaliua) -人體構(gòu)造論 -人體解剖學(xué)的建立。他在書中寫道：人體的所有器官/骨骼/肌肉/血管和神經(jīng)都是相互密切聯(lián)系的。這部著作的出版，澄清了蓋侖學(xué)派的種種錯(cuò)誤，使解剖學(xué)步入了正軌。,維薩里,人體構(gòu)造圖,尸體解剖課,17世紀(jì)西方醫(yī)學(xué)的三大學(xué)派及實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的興起,解剖學(xué)和自然科學(xué)-實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)(實(shí)驗(yàn)/量度)圣托里奧(Santorio)改良了伽利略的溫度計(jì)用于測(cè)體溫-體溫計(jì)和脈搏計(jì) 哈維(Harvey)-實(shí)驗(yàn)生理學(xué),圣托里奧,哈維及其心臟運(yùn)動(dòng)圖,三大學(xué)派 -物理醫(yī)學(xué)派（笛卡爾及圣托里奧）；化學(xué)醫(yī)學(xué)派（西爾維烏斯）；活力論學(xué)派（斯塔爾）。顯微鏡 -微生物學(xué)萌芽。,18世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)興盛與牛痘接種法,莫爾加尼(Morgagni)-論疾病的位置和原因- 病理學(xué)建立布爾哈維(Boerhaave)-教學(xué)病床-臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)(奧恩布魯格-叩診、拉埃內(nèi)克-聽診)詹納(Jenner)發(fā)明牛痘接種法 - 預(yù)防天花,莫爾加尼,布爾哈維,詹納接種,19世紀(jì)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的高速成型期,菲爾肖（Virchow）-細(xì)胞病理學(xué) -疾病可用細(xì)胞病理來(lái)說(shuō)明 巴斯德（Pasteur）- 細(xì)菌-微生物學(xué) 科赫（Koch）-科赫法則-微生物學(xué)細(xì)菌學(xué)時(shí)代-發(fā)現(xiàn)大多數(shù)主要致病菌,菲爾肖,巴斯德,科赫,以臨床醫(yī)學(xué)和生理學(xué)為基礎(chǔ)，以動(dòng)物實(shí)驗(yàn)為手段，產(chǎn)生了實(shí)驗(yàn)藥理學(xué)。 許多植物藥的有效成分先后被提取出來(lái)（嗎啡、奎寧）。 尿素、氯仿、水楊酸鹽類解熱鎮(zhèn)痛藥合成成功 檢眼鏡，繼之喉鏡、膀胱鏡、食管鏡、胃鏡、支氣管鏡等內(nèi)窺鏡先后發(fā)明。 化學(xué)的發(fā)展，臨床醫(yī)學(xué)利用化學(xué)分析檢驗(yàn)方法。,顯微鏡學(xué)的不斷進(jìn)步，促使形態(tài)診斷學(xué)在臨床應(yīng)用。麻醉法、防腐法和無(wú)菌法的應(yīng)用促進(jìn)了外科學(xué)發(fā)展。預(yù)防醫(yī)學(xué)和保障健康-預(yù)防疾病的法令。佩滕科弗-物理/化學(xué)方法-衛(wèi)生學(xué)。 南丁格爾-護(hù)理學(xué)。,南丁格爾,佩滕科弗,20世紀(jì)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的自我完善,20世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，成果層出不窮，世界醫(yī)學(xué)的中心轉(zhuǎn)移到了美國(guó)，逐漸形成了真正的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)。 20世紀(jì)初美國(guó)醫(yī)學(xué)教育歷史上的三個(gè)著名研究報(bào)告- Flexner報(bào)告、Welch-Rose報(bào)告、Goldmark報(bào)告-美國(guó)首先建立了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育，并引領(lǐng)世界潮流。,化學(xué)藥物的合成和抗生素的發(fā)明-磺胺、青霉素、鏈霉素等-控制感染和傳染病營(yíng)養(yǎng)學(xué)的發(fā)展 -蛋白質(zhì)（必需氨基酸和非必需氨基酸）的重要性；維生素的接連發(fā)現(xiàn) ；微量元素的重要作用 生物大分子（蛋白質(zhì)、酶、核酸等）的結(jié)構(gòu)及其相互作用來(lái)認(rèn)識(shí)生命現(xiàn)象的本質(zhì)-新興學(xué)科（分子遺傳學(xué)、分子細(xì)胞學(xué)、分子藥理學(xué)、分子病理學(xué)、分子免疫學(xué) ）,經(jīng)典遺傳學(xué)的發(fā)展-遺傳病的診治免疫學(xué)-疫苗-預(yù)防傳染病 血型的發(fā)現(xiàn)-配血及輸血 麻醉法-外科學(xué)發(fā)展顯微血管吻合技術(shù)-器官移植，再植現(xiàn)代科學(xué)技術(shù) + 醫(yī)學(xué)-人造器官CT,MR的出現(xiàn)-診斷,自20世紀(jì)中期以后，除生理因素之外，人們開始關(guān)注影響人類健康的心理和社會(huì)因素-心身醫(yī)學(xué)以及行為醫(yī)學(xué)。,我國(guó)近60年來(lái)醫(yī)學(xué)發(fā)展的成就,消滅了天花、麻風(fēng)病、黑熱病及絲蟲病基本消滅了血吸蟲病，控制了瘧疾和結(jié)核平均人口壽命到達(dá)76歲，中國(guó)內(nèi)地嬰兒死亡率2010年已降到13 人工合成了胰島素創(chuàng)制新型抗瘧藥-青蒿素和雙氫青蒿素 -獲得了拉斯克獎(jiǎng)和諾貝爾生理醫(yī)學(xué)獎(jiǎng) （屠呦呦）,醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的歷史,12世紀(jì)到20世紀(jì)初，醫(yī)學(xué)教育主要是學(xué)徒式中世紀(jì)(16世紀(jì))以后經(jīng)院式醫(yī)學(xué)教育17世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育的重心移至實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)18世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育的重心移至臨床醫(yī)學(xué)19世紀(jì)以后逐步形成現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育20世紀(jì)到21世紀(jì)的3次醫(yī)學(xué)教育改革的浪潮,三次改革,20世紀(jì)以來(lái)的三次醫(yī)學(xué)教育改革,以科學(xué)為基礎(chǔ)的第一次教育改革 - Flexner、Welch-Rose和Goldmark報(bào)告以問(wèn)題為基礎(chǔ)的第二次教育改革 - PBL與按照器官系統(tǒng)的整合課程以及GPEP報(bào)告以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的第三次醫(yī)學(xué)改革 - “21世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育展望報(bào)告”,20世紀(jì)以來(lái)的三次醫(yī)學(xué)教育改革,以科學(xué)為基礎(chǔ)的第一次教育改革,20世紀(jì)世界醫(yī)學(xué)的中心由歐洲轉(zhuǎn)移到了美國(guó) Flexner報(bào)告 Welch-Rose報(bào)告 Goldmark報(bào)告,Flexner報(bào)告,Flexner報(bào)告(1910)提出改善醫(yī)學(xué)教育的措施，以霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院為樣，促使美國(guó)醫(yī)學(xué)教育開始走向標(biāo)準(zhǔn)化和正規(guī)化。 醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)學(xué)考試認(rèn)證的標(biāo)準(zhǔn)化；入學(xué)標(biāo)準(zhǔn)正規(guī)化(具有學(xué)士學(xué)位方可報(bào)考-4年)；學(xué)制標(biāo)準(zhǔn)化(4年)，2年課程教學(xué)+2年臨床實(shí)習(xí)；確立醫(yī)學(xué)院與大學(xué)的關(guān)系以及醫(yī)學(xué)院教師學(xué)術(shù)身份的確立(納入科學(xué)體系-研究型)。,Flexner報(bào)告的意義,Flexner報(bào)告的發(fā)表，標(biāo)志著美國(guó)的醫(yī)學(xué)教育從帶徒培訓(xùn)向以大學(xué)為基礎(chǔ)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育制度的轉(zhuǎn)變。 Flexner報(bào)告是現(xiàn)代美國(guó)醫(yī)學(xué)教育的奠基石，同時(shí)也是世界醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的里程碑，開啟了美國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育時(shí)代，使以實(shí)驗(yàn)室和醫(yī)院為基礎(chǔ)的研究型醫(yī)學(xué)教育模式的標(biāo)準(zhǔn)化開始實(shí)行。Flexner報(bào)告啟動(dòng)了醫(yī)學(xué)教育的第一次改革。,Welch-Rose報(bào)告,Welch-Rose報(bào)告（1915）提出要建立全國(guó)公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)系統(tǒng)， 設(shè)置公共衛(wèi)生專業(yè)，培養(yǎng)公共衛(wèi)生的領(lǐng)導(dǎo)者、專家和專職工作者，同時(shí)強(qiáng)調(diào)公共衛(wèi)生實(shí)踐的重要性。解決不同國(guó)情、不同社會(huì)環(huán)境下的公共衛(wèi)生問(wèn)題、健康促進(jìn)問(wèn)題。 促成了公共衛(wèi)生學(xué)的發(fā)展和衛(wèi)生院的單獨(dú)設(shè)立。,Goldmark報(bào)告,Goldmark報(bào)告（1923年）主張應(yīng)該以大學(xué)為基礎(chǔ)設(shè)立護(hù)理學(xué)院，建設(shè)高標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理學(xué)教育 。強(qiáng)調(diào)了提高護(hù)理人員專業(yè)技能的重要性，Welch-Rose、Goldmark報(bào)告把公共衛(wèi)生學(xué)、護(hù)理學(xué)置于與醫(yī)學(xué)同樣的學(xué)術(shù)范疇。,Flexner、Welch-Rose和Goldmark報(bào)告分別改變了醫(yī)生、公共衛(wèi)生工作者及護(hù)士的高等教育。Flexner報(bào)告尤為重要，它引領(lǐng)了第一次醫(yī)學(xué)教育改革，并很快波及歐洲和其他國(guó)家，包括中國(guó)（協(xié)和醫(yī)學(xué)院為代表）。醫(yī)學(xué)教育被納入以科學(xué)為基礎(chǔ)的課程體系，其醫(yī)學(xué)生必須在綜合大學(xué)獲得學(xué)士學(xué)位并具備一定基礎(chǔ)的自然科學(xué)及人文社會(huì)科學(xué)知識(shí)才能進(jìn)入醫(yī)學(xué)院進(jìn)一步學(xué)習(xí)。,以問(wèn)題為基礎(chǔ)的第二次教育改革,20世紀(jì)中期，開展以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)創(chuàng)新（Problem based learning，PBL）。PBL運(yùn)用在臨床醫(yī)學(xué)中是以病例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為導(dǎo)向的啟發(fā)式教育，以培養(yǎng)學(xué)生的能力為教學(xué)目標(biāo)。PBL需要有按器官系統(tǒng)教學(xué)的整合課程配合。 美國(guó)70%的醫(yī)學(xué)院不同程度采用PBL教學(xué)法。WHO統(tǒng)計(jì)，全球大約有1 700余所醫(yī)學(xué)院采用PBL模式。,GPEP報(bào)告，保證了第二次改革,1984年美國(guó)醫(yī)學(xué)院協(xié)會(huì)發(fā)表“美國(guó)醫(yī)學(xué)院協(xié)會(huì)關(guān)于全科醫(yī)師職業(yè)教育的計(jì)劃”即GPEP報(bào)告。報(bào)告提出了知識(shí)、態(tài)度和技能的醫(yī)學(xué)培養(yǎng)目標(biāo)，積極主張以問(wèn)題為中心的教學(xué)方式。報(bào)告指出醫(yī)學(xué)教育要適應(yīng)社會(huì)發(fā)展和人類健康需要，強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)要適應(yīng)衛(wèi)生保健體系改革，加強(qiáng)疾病防治觀念，鼓勵(lì)全科醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃等。GPEP報(bào)告也明確提出了人文社會(huì)科學(xué)知識(shí)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育中的重要地位和作用。,以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的第三次醫(yī)學(xué)改革,Flexner報(bào)告百年后的反思 “21世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育展望報(bào)告”以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的第三次醫(yī)學(xué)改革的浪潮,Flexner報(bào)告百年之后的反思,20世紀(jì)的醫(yī)學(xué)變革形成了良好的學(xué)術(shù)氛圍，但其重要性很快就超越了教學(xué)。研究成果成了衡量單位或個(gè)人的金指標(biāo)，而醫(yī)學(xué)的重要職能，即教學(xué)/醫(yī)療/保健很少被重視（重科研，輕教學(xué)/醫(yī)療實(shí)踐）。 市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)也充斥醫(yī)療機(jī)構(gòu)，臨床教師以通過(guò)醫(yī)療服務(wù)獲取收入為目的從事醫(yī)學(xué)工作，很少有時(shí)間從事教學(xué)工作和教學(xué)研究。,熱衷于科研的研究者往往很關(guān)心自己的科研成果及學(xué)術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)，而很少有時(shí)間從事醫(yī)療工作并提高自身的醫(yī)療技能。Flexner所建立的醫(yī)學(xué)教育模式過(guò)分強(qiáng)調(diào)科學(xué)知識(shí)，人文科學(xué)教育便居于次要地位。到80年代，這種模式使醫(yī)學(xué)教育越來(lái)越顯出忽視人文科學(xué)的負(fù)面效應(yīng)，如醫(yī)療實(shí)踐中缺少人文關(guān)懷，醫(yī)生職業(yè)責(zé)任感、價(jià)值觀發(fā)生扭曲。越來(lái)越多的醫(yī)學(xué)家呼吁加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文教育。,1999年成立的國(guó)際醫(yī)學(xué)教育專門委員會(huì)(IIME)，制定了本科醫(yī)學(xué)教育“全球最低基本要求”。該要求強(qiáng)調(diào)指出“敬業(yè)精神和倫理行為”是醫(yī)療實(shí)踐的核心，應(yīng)把“職業(yè)價(jià)值、態(tài)度、行為和倫理”同“知識(shí)”、“技能”一樣作為保證其畢業(yè)生具備“基本要求”所規(guī)定的核心能力和基本素質(zhì)之一。由此統(tǒng)一了醫(yī)學(xué)教育的標(biāo)準(zhǔn)和培養(yǎng)目標(biāo)。,第三次醫(yī)學(xué)改革的背景,21世紀(jì)，新顯或再現(xiàn)傳染病的出現(xiàn)、心理性疾病的日益增多、環(huán)境問(wèn)題突出、公共衛(wèi)生和健康教育的需求凸顯等?，F(xiàn)行教育模式很難適應(yīng)社會(huì)需求，主要原因是教育體系與衛(wèi)生體系之間協(xié)調(diào)不暢、醫(yī)學(xué)教育與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)脫節(jié)使醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)不完善、學(xué)生的知識(shí)結(jié)構(gòu)也不盡合理、學(xué)習(xí)能力不足、臨床思維和創(chuàng)新意識(shí)不強(qiáng)。,Flexner報(bào)告百年間出現(xiàn)的問(wèn)題，需要通過(guò)變革解決。因此,醫(yī)學(xué)界從不同層面回顧世界醫(yī)學(xué)發(fā)展的成就、反思存在的問(wèn)題，醞釀著第三次醫(yī)學(xué)教育改革的浪潮。 21世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育展望報(bào)告應(yīng)運(yùn)而生,對(duì)第三次醫(yī)學(xué)教育改革繪制了藍(lán)圖。,“21世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育展望報(bào)告”,2010年，由 20 位國(guó)際醫(yī)學(xué)教育專家組成的一個(gè)獨(dú)立委員會(huì)21 世紀(jì)全球醫(yī)學(xué)衛(wèi)生教育專家委員會(huì)（Global Commission on Health Professional Education for 21st Century），在調(diào)查研究的基礎(chǔ)上，在柳葉刀雜志發(fā)表了題為新世紀(jì)醫(yī)學(xué)衛(wèi)生人才培養(yǎng)：在相互依存的世界為加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)而改革醫(yī)學(xué)教育的 21世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育展望報(bào)告。,報(bào)告認(rèn)為各國(guó)要建立教育和衛(wèi)生兩個(gè)系統(tǒng)聯(lián)合的規(guī)劃?rùn)C(jī)制，使醫(yī)學(xué)教育更有效地提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的目標(biāo)。報(bào)告指出，目前醫(yī)學(xué)教育投入不足，各國(guó)應(yīng)多渠道加大對(duì)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的經(jīng)費(fèi)投入。,報(bào)告呼吁，用全球視野看醫(yī)學(xué)教育的未來(lái)，加強(qiáng)國(guó)際合作，共同面對(duì)。 報(bào)告預(yù)期，第三次改革浪潮將是一個(gè)醫(yī)學(xué)教育的新時(shí)代，就是以系統(tǒng)為中心，借鑒全球經(jīng)驗(yàn)，有針對(duì)性地確立崗位勝任能力要求，從而改進(jìn)整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)的績(jī)效。,以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的第三次醫(yī)學(xué)改革的重點(diǎn),以患者和人群為中心注重以勝任能力為基礎(chǔ)的課程安排強(qiáng)調(diào)進(jìn)行以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的專業(yè)教育重視以信息技術(shù)為依托的教學(xué)及政策和領(lǐng)導(dǎo)管理技能,學(xué)習(xí)的過(guò)程的三個(gè)層次,“授予式學(xué)習(xí)”（Informative learning）形成式學(xué)習(xí)（Formative learning）轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)（Transformative learning 第三次改革是一個(gè)推動(dòng)轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)（Transformative learning）的時(shí)代，一個(gè)能協(xié)調(diào)好醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)各系統(tǒng)相互依存關(guān)系的時(shí)代，并將產(chǎn)生一個(gè)比現(xiàn)在更公平、效率更高的衛(wèi)生體系，為人民帶來(lái)福音。,我國(guó)醫(yī)學(xué)教育面臨的挑戰(zhàn)與思考,醫(yī)學(xué)教育的特點(diǎn)我國(guó)醫(yī)學(xué)教育面臨的挑戰(zhàn)我國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革的思考,醫(yī)學(xué)教育的特點(diǎn),精英教育-小規(guī)模、長(zhǎng)周期、高投入職業(yè)教育-知識(shí)、技能和價(jià)值觀終身教育-在校教育、畢業(yè)后教育以及繼續(xù)教育綜合教育-自