回顧醫(yī)學教育、正視挑戰(zhàn)、思考對策

回顧醫(yī)學教育、正視挑戰(zhàn)、思考對策,程彥斌西安交通大學醫(yī)學部,內(nèi) 容,世界醫(yī)學發(fā)展歷程,世界醫(yī)學發(fā)展歷程,西醫(yī)的標記-醫(yī)神的阿斯克雷庇亞（Asclepius）的蛇杖（12世紀）,西方醫(yī)學的奠基者 - 古希臘醫(yī)學,WHO會徽 衛(wèi)生部徽標 救護車標志,古希臘的醫(yī)神阿斯克雷皮婭(Asclepius)和家人在一起的浮雕。醫(yī)神斜靠盤蛇手杖居中。,古希臘醫(yī)學頂峰 - 希波克拉底(Hippocrates)，西醫(yī)學公認的鼻祖：拋棄宗教迷信, 將醫(yī)學奠定在臨床觀察的基礎上，使醫(yī)學步入正軌 希波克拉底誓詞 -西方醫(yī)生的誓詞學徒式醫(yī)學教育,希波克拉底誓詞,“我要遵守誓約，矢忠不渝。對傳授我醫(yī)術的老師，我要像父母一樣敬重。對我的兒子、老師的兒子以及我的門徒，我要悉心傳授醫(yī)學知識。我要竭盡全力，采取我認為有利于病人的醫(yī)療措施，不能給病人帶來痛苦與危害。我不把毒藥給任何人，也決不授意別人使用它。我要清清白白地行醫(yī)和生活。無論進入誰家，只是為了治病，不為所欲為，不接受賄賂，不勾引異性。對看到或聽到不應外傳的私生活，我決不泄露?！?中世紀希臘文 (Hippocratic Oath)原稿。這個基督教版本的誓詞中，所有的文字以“十”字形編排,文藝復興與人體解剖學的崛起 -人體構造論(16世紀),解剖學發(fā)展- 古羅馬時期的蓋侖（Claudius Galen）首先提出解剖學是醫(yī)學的基礎 但封建社會禁止解剖尸體,他用動物 (獼猴)解剖演繹人體解剖學- 有許多錯誤（如他認為，血液的流動是以肝臟為中心的，血液在人體內(nèi)像潮水一樣流動之后，便逐漸被身體所吸收）,文藝復興-以人為本-人體構造達芬奇首先革新解剖學達芬奇曾解剖過30多具人體，以一位美術家的觀察力和超凡的繪畫技巧，描繪了近200幅解剖圖，包括骨骼、肌肉、肌腱、神經(jīng)、脈管和主要臟器。,達芬奇的解剖圖,安德烈維薩里 (Andreas Vesaliua) -人體構造論 -人體解剖學的建立。他在書中寫道：人體的所有器官/骨骼/肌肉/血管和神經(jīng)都是相互密切聯(lián)系的。這部著作的出版，澄清了蓋侖學派的種種錯誤，使解剖學步入了正軌。,維薩里,人體構造圖,尸體解剖課,17世紀西方醫(yī)學的三大學派及實驗醫(yī)學的興起,解剖學和自然科學-實驗醫(yī)學(實驗/量度)圣托里奧(Santorio)改良了伽利略的溫度計用于測體溫-體溫計和脈搏計 哈維(Harvey)-實驗生理學,圣托里奧,哈維及其心臟運動圖,三大學派 -物理醫(yī)學派（笛卡爾及圣托里奧）；化學醫(yī)學派（西爾維烏斯）；活力論學派（斯塔爾）。顯微鏡 -微生物學萌芽。,18世紀的臨床醫(yī)學興盛與牛痘接種法,莫爾加尼(Morgagni)-論疾病的位置和原因- 病理學建立布爾哈維(Boerhaave)-教學病床-臨床醫(yī)學教學(奧恩布魯格-叩診、拉埃內(nèi)克-聽診)詹納(Jenner)發(fā)明牛痘接種法 - 預防天花,莫爾加尼,布爾哈維,詹納接種,19世紀是現(xiàn)代醫(yī)學的高速成型期,菲爾肖（Virchow）-細胞病理學 -疾病可用細胞病理來說明 巴斯德（Pasteur）- 細菌-微生物學 科赫（Koch）-科赫法則-微生物學細菌學時代-發(fā)現(xiàn)大多數(shù)主要致病菌,菲爾肖,巴斯德,科赫,以臨床醫(yī)學和生理學為基礎，以動物實驗為手段，產(chǎn)生了實驗藥理學。 許多植物藥的有效成分先后被提取出來（嗎啡、奎寧）。 尿素、氯仿、水楊酸鹽類解熱鎮(zhèn)痛藥合成成功 檢眼鏡，繼之喉鏡、膀胱鏡、食管鏡、胃鏡、支氣管鏡等內(nèi)窺鏡先后發(fā)明。 化學的發(fā)展，臨床醫(yī)學利用化學分析檢驗方法。,顯微鏡學的不斷進步，促使形態(tài)診斷學在臨床應用。麻醉法、防腐法和無菌法的應用促進了外科學發(fā)展。預防醫(yī)學和保障健康-預防疾病的法令。佩滕科弗-物理/化學方法-衛(wèi)生學。 南丁格爾-護理學。,南丁格爾,佩滕科弗,20世紀的現(xiàn)代醫(yī)學的自我完善,20世紀醫(yī)學發(fā)展迅速，成果層出不窮，世界醫(yī)學的中心轉(zhuǎn)移到了美國，逐漸形成了真正的現(xiàn)代醫(yī)學。 20世紀初美國醫(yī)學教育歷史上的三個著名研究報告- Flexner報告、Welch-Rose報告、Goldmark報告-美國首先建立了現(xiàn)代醫(yī)學教育，并引領世界潮流。,化學藥物的合成和抗生素的發(fā)明-磺胺、青霉素、鏈霉素等-控制感染和傳染病營養(yǎng)學的發(fā)展 -蛋白質(zhì)（必需氨基酸和非必需氨基酸）的重要性；維生素的接連發(fā)現(xiàn) ；微量元素的重要作用 生物大分子（蛋白質(zhì)、酶、核酸等）的結(jié)構及其相互作用來認識生命現(xiàn)象的本質(zhì)-新興學科（分子遺傳學、分子細胞學、分子藥理學、分子病理學、分子免疫學 ）,經(jīng)典遺傳學的發(fā)展-遺傳病的診治免疫學-疫苗-預防傳染病 血型的發(fā)現(xiàn)-配血及輸血 麻醉法-外科學發(fā)展顯微血管吻合技術-器官移植，再植現(xiàn)代科學技術 + 醫(yī)學-人造器官CT,MR的出現(xiàn)-診斷,自20世紀中期以后，除生理因素之外，人們開始關注影響人類健康的心理和社會因素-心身醫(yī)學以及行為醫(yī)學。,我國近60年來醫(yī)學發(fā)展的成就,消滅了天花、麻風病、黑熱病及絲蟲病基本消滅了血吸蟲病，控制了瘧疾和結(jié)核平均人口壽命到達76歲，中國內(nèi)地嬰兒死亡率2010年已降到13 人工合成了胰島素創(chuàng)制新型抗瘧藥-青蒿素和雙氫青蒿素 -獲得了拉斯克獎和諾貝爾生理醫(yī)學獎 （屠呦呦）,醫(yī)學教育發(fā)展的歷史,12世紀到20世紀初，醫(yī)學教育主要是學徒式中世紀(16世紀)以后經(jīng)院式醫(yī)學教育17世紀醫(yī)學教育的重心移至實驗醫(yī)學18世紀醫(yī)學教育的重心移至臨床醫(yī)學19世紀以后逐步形成現(xiàn)代醫(yī)學教育20世紀到21世紀的3次醫(yī)學教育改革的浪潮,三次改革,20世紀以來的三次醫(yī)學教育改革,以科學為基礎的第一次教育改革 - Flexner、Welch-Rose和Goldmark報告以問題為基礎的第二次教育改革 - PBL與按照器官系統(tǒng)的整合課程以及GPEP報告以系統(tǒng)為基礎的第三次醫(yī)學改革 - “21世紀醫(yī)學教育展望報告”,20世紀以來的三次醫(yī)學教育改革,以科學為基礎的第一次教育改革,20世紀世界醫(yī)學的中心由歐洲轉(zhuǎn)移到了美國 Flexner報告 Welch-Rose報告 Goldmark報告,Flexner報告,Flexner報告(1910)提出改善醫(yī)學教育的措施，以霍普金斯大學醫(yī)學院為樣，促使美國醫(yī)學教育開始走向標準化和正規(guī)化。 醫(yī)學教育和醫(yī)學考試認證的標準化；入學標準正規(guī)化(具有學士學位方可報考-4年)；學制標準化(4年)，2年課程教學+2年臨床實習；確立醫(yī)學院與大學的關系以及醫(yī)學院教師學術身份的確立(納入科學體系-研究型)。,Flexner報告的意義,Flexner報告的發(fā)表，標志著美國的醫(yī)學教育從帶徒培訓向以大學為基礎的現(xiàn)代醫(yī)學教育制度的轉(zhuǎn)變。 Flexner報告是現(xiàn)代美國醫(yī)學教育的奠基石，同時也是世界醫(yī)學教育發(fā)展的里程碑，開啟了美國現(xiàn)代醫(yī)學教育時代，使以實驗室和醫(yī)院為基礎的研究型醫(yī)學教育模式的標準化開始實行。Flexner報告啟動了醫(yī)學教育的第一次改革。,Welch-Rose報告,Welch-Rose報告（1915）提出要建立全國公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)系統(tǒng)， 設置公共衛(wèi)生專業(yè)，培養(yǎng)公共衛(wèi)生的領導者、專家和專職工作者，同時強調(diào)公共衛(wèi)生實踐的重要性。解決不同國情、不同社會環(huán)境下的公共衛(wèi)生問題、健康促進問題。 促成了公共衛(wèi)生學的發(fā)展和衛(wèi)生院的單獨設立。,Goldmark報告,Goldmark報告（1923年）主張應該以大學為基礎設立護理學院，建設高標準的護理學教育 。強調(diào)了提高護理人員專業(yè)技能的重要性，Welch-Rose、Goldmark報告把公共衛(wèi)生學、護理學置于與醫(yī)學同樣的學術范疇。,Flexner、Welch-Rose和Goldmark報告分別改變了醫(yī)生、公共衛(wèi)生工作者及護士的高等教育。Flexner報告尤為重要，它引領了第一次醫(yī)學教育改革，并很快波及歐洲和其他國家，包括中國（協(xié)和醫(yī)學院為代表）。醫(yī)學教育被納入以科學為基礎的課程體系，其醫(yī)學生必須在綜合大學獲得學士學位并具備一定基礎的自然科學及人文社會科學知識才能進入醫(yī)學院進一步學習。,以問題為基礎的第二次教育改革,20世紀中期，開展以問題為基礎的教學創(chuàng)新（Problem based learning，PBL）。PBL運用在臨床醫(yī)學中是以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為導向的啟發(fā)式教育，以培養(yǎng)學生的能力為教學目標。PBL需要有按器官系統(tǒng)教學的整合課程配合。 美國70%的醫(yī)學院不同程度采用PBL教學法。WHO統(tǒng)計，全球大約有1 700余所醫(yī)學院采用PBL模式。,GPEP報告，保證了第二次改革,1984年美國醫(yī)學院協(xié)會發(fā)表“美國醫(yī)學院協(xié)會關于全科醫(yī)師職業(yè)教育的計劃”即GPEP報告。報告提出了知識、態(tài)度和技能的醫(yī)學培養(yǎng)目標，積極主張以問題為中心的教學方式。報告指出醫(yī)學教育要適應社會發(fā)展和人類健康需要，強調(diào)醫(yī)學要適應衛(wèi)生保健體系改革，加強疾病防治觀念，鼓勵全科醫(yī)師培訓計劃等。GPEP報告也明確提出了人文社會科學知識在現(xiàn)代醫(yī)學教育中的重要地位和作用。,以系統(tǒng)為基礎的第三次醫(yī)學改革,Flexner報告百年后的反思 “21世紀醫(yī)學教育展望報告”以系統(tǒng)為基礎的第三次醫(yī)學改革的浪潮,Flexner報告百年之后的反思,20世紀的醫(yī)學變革形成了良好的學術氛圍，但其重要性很快就超越了教學。研究成果成了衡量單位或個人的金指標，而醫(yī)學的重要職能，即教學/醫(yī)療/保健很少被重視（重科研，輕教學/醫(yī)療實踐）。 市場經(jīng)濟也充斥醫(yī)療機構，臨床教師以通過醫(yī)療服務獲取收入為目的從事醫(yī)學工作，很少有時間從事教學工作和教學研究。,熱衷于科研的研究者往往很關心自己的科研成果及學術獎勵，而很少有時間從事醫(yī)療工作并提高自身的醫(yī)療技能。Flexner所建立的醫(yī)學教育模式過分強調(diào)科學知識，人文科學教育便居于次要地位。到80年代，這種模式使醫(yī)學教育越來越顯出忽視人文科學的負面效應，如醫(yī)療實踐中缺少人文關懷，醫(yī)生職業(yè)責任感、價值觀發(fā)生扭曲。越來越多的醫(yī)學家呼吁加強醫(yī)學人文教育。,1999年成立的國際醫(yī)學教育專門委員會(IIME)，制定了本科醫(yī)學教育“全球最低基本要求”。該要求強調(diào)指出“敬業(yè)精神和倫理行為”是醫(yī)療實踐的核心，應把“職業(yè)價值、態(tài)度、行為和倫理”同“知識”、“技能”一樣作為保證其畢業(yè)生具備“基本要求”所規(guī)定的核心能力和基本素質(zhì)之一。由此統(tǒng)一了醫(yī)學教育的標準和培養(yǎng)目標。,第三次醫(yī)學改革的背景,21世紀，新顯或再現(xiàn)傳染病的出現(xiàn)、心理性疾病的日益增多、環(huán)境問題突出、公共衛(wèi)生和健康教育的需求凸顯等?，F(xiàn)行教育模式很難適應社會需求，主要原因是教育體系與衛(wèi)生體系之間協(xié)調(diào)不暢、醫(yī)學教育與醫(yī)療衛(wèi)生服務脫節(jié)使醫(yī)學人才培養(yǎng)不完善、學生的知識結(jié)構也不盡合理、學習能力不足、臨床思維和創(chuàng)新意識不強。,Flexner報告百年間出現(xiàn)的問題，需要通過變革解決。因此,醫(yī)學界從不同層面回顧世界醫(yī)學發(fā)展的成就、反思存在的問題，醞釀著第三次醫(yī)學教育改革的浪潮。 21世紀醫(yī)學教育展望報告應運而生,對第三次醫(yī)學教育改革繪制了藍圖。,“21世紀醫(yī)學教育展望報告”,2010年，由 20 位國際醫(yī)學教育專家組成的一個獨立委員會21 世紀全球醫(yī)學衛(wèi)生教育專家委員會（Global Commission on Health Professional Education for 21st Century），在調(diào)查研究的基礎上，在柳葉刀雜志發(fā)表了題為新世紀醫(yī)學衛(wèi)生人才培養(yǎng)：在相互依存的世界為加強衛(wèi)生系統(tǒng)而改革醫(yī)學教育的 21世紀醫(yī)學教育展望報告。,報告認為各國要建立教育和衛(wèi)生兩個系統(tǒng)聯(lián)合的規(guī)劃機制，使醫(yī)學教育更有效地提升醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量的目標。報告指出，目前醫(yī)學教育投入不足，各國應多渠道加大對醫(yī)學人才培養(yǎng)的經(jīng)費投入。,報告呼吁，用全球視野看醫(yī)學教育的未來，加強國際合作，共同面對。 報告預期，第三次改革浪潮將是一個醫(yī)學教育的新時代，就是以系統(tǒng)為中心，借鑒全球經(jīng)驗，有針對性地確立崗位勝任能力要求，從而改進整個衛(wèi)生系統(tǒng)的績效。,以系統(tǒng)為基礎的第三次醫(yī)學改革的重點,以患者和人群為中心注重以勝任能力為基礎的課程安排強調(diào)進行以團隊為基礎的專業(yè)教育重視以信息技術為依托的教學及政策和領導管理技能,學習的過程的三個層次,“授予式學習”（Informative learning）形成式學習（Formative learning）轉(zhuǎn)化式學習（Transformative learning 第三次改革是一個推動轉(zhuǎn)化式學習（Transformative learning）的時代，一個能協(xié)調(diào)好醫(yī)學教育和醫(yī)療衛(wèi)生服務各系統(tǒng)相互依存關系的時代，并將產(chǎn)生一個比現(xiàn)在更公平、效率更高的衛(wèi)生體系，為人民帶來福音。,我國醫(yī)學教育面臨的挑戰(zhàn)與思考,醫(yī)學教育的特點我國醫(yī)學教育面臨的挑戰(zhàn)我國醫(yī)學教育改革的思考,醫(yī)學教育的特點,精英教育-小規(guī)模、長周期、高投入職業(yè)教育-知識、技能和價值觀終身教育-在校教育、畢業(yè)后教育以及繼續(xù)教育綜合教育-自