肺部感染性疾病臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)授課一

授課內(nèi)容,肺部感染性疾病肺炎概述Pneumonia,1. 掌握肺炎的臨床表現(xiàn)、診斷與治療。,2. 熟悉肺炎的分類、鑒別診斷。,3. 了解肺炎流行病學(xué)特點(diǎn),定義,死亡率：門診：1%-5%，住院：12%，ICU:40%近年來肺炎發(fā)病率和死亡率升高:社會人口老齡化吸煙伴有基礎(chǔ)疾病和免疫功能低下病原體變遷、HAP與不合理使用抗生素導(dǎo)致耐藥性增加病原學(xué)診斷困難部分人群貧困化,肺炎的發(fā)生取決于兩個因素：,宿 主,病原體,空氣，血流，蔓延，誤吸，人工氣道,途徑？,病因分類,患病環(huán)境分類,分類,社區(qū)獲得性肺炎（CAP）,醫(yī)院獲得性肺炎(HAP),細(xì)菌性肺炎,病毒性肺炎,肺真菌病,其他病原體所致肺炎,非典型病原菌所致肺炎,理化因素肺炎,分類,肺炎的解剖分類-大葉性肺炎,大葉性（肺泡性）肺炎：病原體先在肺泡引起炎癥，經(jīng)肺泡間孔Cohn孔擴(kuò)散至其他肺泡，致部分或整個肺段、肺葉發(fā)生炎癥改變。致病菌多為肺炎鏈球菌。X線胸片顯示為肺葉和肺段的實變陰影。,小葉性（支氣管性）肺炎：病原體經(jīng)支氣管引起細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管、肺泡的炎癥。致病菌有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、支原體、軍團(tuán)菌等。常繼發(fā)于其他疾病X線胸片顯示為沿肺紋理分布的不規(guī)則片狀陰影，無實變征象。,肺炎的解剖分類-小葉性肺炎,大小葉肺炎X線鑒別：小葉性肺炎盡管可融合或聚集成片，但其密度深淺不一，往往不局限于一段、一葉的部位。,間質(zhì)性肺炎：以肺間質(zhì)為主的炎癥?？捎懈鞣N病原體、粉塵、藥物引起，或為特發(fā)性。異常體征少，癥狀？主要引起氣體彌散障礙。？X線顯示為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則玻璃狀、網(wǎng)格狀、條索狀陰影，期間有高密度小點(diǎn),肺炎的解剖分類-間質(zhì)性肺炎,部位 X線表現(xiàn) 病原菌 大葉性 肺泡 肺葉肺段大片實變影 肺鏈小葉性 細(xì)支氣管 沿肺紋不規(guī)則斑片影邊緣 肺鏈,金葡, 終末細(xì)支氣管 密度淺模糊,下葉受累, 病毒,支原體，軍團(tuán)菌 肺泡間質(zhì)性 肺間質(zhì) 肺下部不規(guī)則條索影 細(xì)菌,病毒,支原體 ,卡氏肺 從肺門向外伸展,可呈網(wǎng)狀 囊蟲， 有小片肺不張,三種解剖分類肺炎比較,練習(xí)一下,練習(xí)一下,間質(zhì)性肺炎,分類,第一節(jié) 肺炎概述,醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥肺炎鏈球菌、支（衣）原體、呼吸道病毒為常見病原體,患病環(huán)境分類-社區(qū)獲得性肺炎,第一節(jié) 肺炎概述,指入院時不存在、不在潛伏期，入院后48小時內(nèi)發(fā)?。òɡ夏曜o(hù)理院、康復(fù)院等）、包括呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）衛(wèi)生保健相關(guān)肺炎（HCAP）HAP：CAP=1：4，HAP為醫(yī)院感染第1、2位，具有高發(fā)病率、高死亡率、高醫(yī)院資源消耗的特點(diǎn),患病環(huán)境分類-醫(yī)院獲得性肺炎,病因分類,分類,病原菌分布 ：,病史：“5W”-“Who”:一般情況，如性別、職業(yè)、接觸史等；“When”：暴露、發(fā)病時間，是否疫時；“Where” 在社區(qū)、醫(yī)院、疫區(qū)？“Why”和“How”詢問病因、發(fā)病方式、自覺癥狀與特征癥狀：常見咳嗽、咳痰，或原有呼吸系統(tǒng)癥狀加重，出現(xiàn)膿性痰或血痰伴或不伴胸痛；范圍大可有呼吸困難體征：重癥見呼吸頻率加快、發(fā)紺；典型表現(xiàn)為：叩濁、語顫增強(qiáng)、支氣管呼吸音；并發(fā)胸腔積液：叩濁（或?qū)崳?、語顫及呼吸音減弱,臨床表現(xiàn),確定肺炎診斷（診斷和鑒別診斷）,評估嚴(yán)重程度（重癥肺炎？）,確定病原體（方法？）,1、確定肺炎診斷,你認(rèn)為下列哪種組合可以診斷肺炎A 咳嗽，咳痰，B 呼吸困難C 胸痛D 發(fā)熱E 氧飽和度下降,F 肺部查體出現(xiàn)實變體征或者濕羅音G 痰培養(yǎng)培養(yǎng)出肺炎鏈球菌H 肺部影像學(xué)出現(xiàn)片狀浸潤影或間質(zhì)性改變。I 昏迷J 休克K 白細(xì)胞升高或降低,A+B A+C?.A+B+C+.k?,診斷程序,影像學(xué)改變！ BUT.,1、確定肺炎診斷,診斷思路：定性-是不是感染 定位-是不是呼吸系統(tǒng)的感染 是呼吸道感染OR肺炎？,鑒別診斷,診斷程序,（2）鑒別診斷：肺結(jié)核：？肺癌：？肺血栓栓塞癥？非感染性肺部浸潤 ？,1、確定肺炎診斷,診斷程序,1、確定肺炎診斷,診斷程序,確定肺炎診斷（診斷和鑒別診斷）,評估嚴(yán)重程度（重癥肺炎？）,確定病原體（方法？）,美國感染疾病學(xué)會 /美國胸科學(xué)會，2007成人CAP處理共識指南：主要標(biāo)準(zhǔn)：需有創(chuàng)機(jī)械通氣休克需使用血管收縮劑次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸30次/分氧合指數(shù)250多肺葉浸潤意識或定向障礙氮質(zhì)血癥（BUN 7mmol/L）白細(xì)胞4.0109/L血小板 10109/L T 36 低血壓，需強(qiáng)力液體復(fù)蘇符合1項主要標(biāo)準(zhǔn)或3項次要標(biāo)準(zhǔn)即為重癥，考慮ICU,2、評估嚴(yán)重程度,診斷程序,呼吸，循環(huán),確定肺炎診斷（診斷和鑒別診斷）,評估嚴(yán)重程度（重癥肺炎？）,確定病原體（方法？）,痰檢經(jīng)支氣管鏡或人工氣道吸引防污染樣本毛刷經(jīng)皮細(xì)針活檢血和胸腔積液培養(yǎng)尿抗原實驗：軍團(tuán)菌和肺炎鏈球菌尿抗原血清學(xué)（免疫學(xué)）檢測分子生物學(xué)技術(shù)注：仍有40-50%肺炎終為確定病原體，多為經(jīng)驗性治療,3、明確病原體,？,診斷程序,確定肺炎診斷（診斷和鑒別診斷）,評估嚴(yán)重程度（重癥肺炎？）,確定病原體（方法？）,時機(jī)：使用抗生素的時機(jī)？停用抗生素的時機(jī)？經(jīng)驗治療：根據(jù)本地區(qū)、本單位流行病學(xué)資料。抗病原體治療：根據(jù)病原學(xué)等結(jié)果。,抗感染治療,治療,CAP抗感染治療,治療,HAP抗感染治療,第二、三代頭孢菌素，內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑，喹諾酮類碳?xì)涿赶╊?治療,HAP抗感染治療,治療,初始治療后的評價和處理,初始治療后4872 h應(yīng)對病情和診斷進(jìn)行評價,肺炎抗菌藥物療程至少5天，大多數(shù)患者需要7-10天或更長療程 。,生命體征，氧飽和度，一般情況,治療,評價和處理,體溫下降-癥狀改善-臨床狀態(tài)穩(wěn)定-白細(xì)胞逐漸降低或恢復(fù)正常-X線胸片病灶吸收較遲。,初始治療72 h后癥狀無改善或一度改善復(fù)又惡化，視為治療無效,治療,治療無效的評價和處理,治療,復(fù)習(xí)小結(jié),肺炎是指發(fā)生在 的炎癥A 、肺實質(zhì)，肺泡。B、肺虛質(zhì)，肺泡C、肺間質(zhì)，小氣道D、肺空質(zhì)，肺間質(zhì)和肺泡E、肺泡，小氣道F、終末氣道，肺泡，肺間質(zhì)？,1、肺炎的分類？2、肺炎的臨床表現(xiàn)有哪些？3、肺炎的診斷步驟？,復(fù)習(xí)小結(jié),病因分類,患病環(huán)境分類,分類,社區(qū)獲得性肺炎（CAP）,醫(yī)院獲得性肺炎(HAP),細(xì)菌性肺炎,病毒性肺炎,肺真菌病,其他病原體所致肺炎,非典型病原菌所致肺炎,理化因素肺炎,分類,病史：“5W”-“Who”:一般情況，如性別、職業(yè)、接觸史等；“When”：暴露、發(fā)病時間，是否疫時；“Where” 在社區(qū)、醫(yī)院、疫區(qū)？“Why”和“How”詢問病因、發(fā)病方式、自覺癥狀與特征癥狀：常見咳嗽、咳痰，或