病毒性肝炎二

【臨床表現(xiàn)】,潛伏期： 甲型肝炎平均28日（1545）； 乙型肝炎平均90日（30180）； 丙型肝炎平均40日（15150）； 戊型肝炎平均40日（1070）； 丁型肝炎可能相當(dāng)于乙型肝炎。,臨床表現(xiàn),臨床類型1. 急性肝炎 黃疸型 無(wú)黃疸型2. 慢性肝炎 輕度 中度 重度3.重型肝炎 急性 亞急性 慢性4. 淤膽型肝炎5. 肝炎肝硬化6. 慢性攜帶者,（二）急性肝炎,急性黃疸型 急性無(wú)黃疸型 多見(jiàn)。急性黃疸型肝炎臨床分三期： 黃疸前期 黃疸期 恢復(fù)期,急性肝炎,黃疸前期,癥狀明顯 發(fā)熱、畏寒等上感癥狀 乏力及消化道癥狀特別突出 尿黃如紅茶 持續(xù) 57 d,2. 黃疸期,癥狀好轉(zhuǎn)，熱退；尿色加深；黃疸出現(xiàn)(2周內(nèi)達(dá)高峰)；肝腫大、壓痛及壓痛，脾大；少數(shù)出現(xiàn)梗阻性黃疸表現(xiàn)。,3. 恢復(fù)期,癥狀減輕至消失；黃疸消退；肝脾回縮至正常；肝功能恢復(fù)。持續(xù)24個(gè)月，平均 1 個(gè)月。,急性甲型肝炎 分無(wú)黃疸型和黃疸型 成年人80%已隱性感染后產(chǎn)生抗體 不同病原體所致急性肝炎臨床表現(xiàn)略有差異,急性乙型肝炎： 血清病樣表現(xiàn)較甲型肝炎常見(jiàn)。 部分病例可轉(zhuǎn)為慢性肝炎。 急性丙型肝炎： 表現(xiàn)于乙型肝炎相似，黃疸和轉(zhuǎn)氨酶水平較乙型肝炎低；但慢性率可達(dá)50。,急性丁型肝炎 同時(shí)感染（co-infection）： 與HBV同時(shí)感染，恢復(fù)后僅5轉(zhuǎn)為慢性。 重疊感染（superinfection） 在HBV感染的基礎(chǔ)上感染HDV，病情常加重，70轉(zhuǎn)為慢性。,急性戊型肝炎： 年齡較大，淤膽常見(jiàn) 妊娠后期發(fā)病容易發(fā)展為重癥肝炎 HBV感染者重疊感染HEV容易發(fā)展為重癥肝炎。急性無(wú)黃疸肝炎： 5型病毒性肝炎均可發(fā)生，發(fā)生率高于黃疸型，成為重要傳染源。,慢性肝炎 僅見(jiàn)于乙、丙和丁型。輕度慢性肝炎： 肝炎遷延半年以上； 疲倦、頭暈、胃腸癥狀； 肝脾輕度腫大； 血清轉(zhuǎn)氨酶升高； 輕度肝炎病理改變。,中度；重度慢性肝炎 病程超過(guò)半年； 神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸癥狀明顯，黃疸 慢性肝病體征。 血漿蛋白改變。 病理改變。,重癥肝炎： 占全部病例0.20.5，死亡率高； 5型肝炎病毒均可引起重癥肝炎,急性重癥肝炎（暴發(fā)型肝炎） 誘因： 起病后勞累、飲酒、損害肝臟藥物、妊娠和感染等。 時(shí)間： 起病后2周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭表現(xiàn),肝衰竭表現(xiàn)： 黃疸 消化道癥狀 肝臟縮小 肝臭 腹水，鼓腸 肝腎綜合征 出血傾向 膽酶分離 肝性腦病,肝性腦病 I度：精神萎糜 ,嗜睡； 度：興奮, 煩燥 ,計(jì)數(shù)障礙 和撲翼震顫； 度：意識(shí)障礙，淺昏迷； 度：深昏迷,亞急性重癥肝炎: 起病2周后慢性重癥肝炎： 有慢性肝炎或肝硬化病史,淤膽型肝炎（毛細(xì)膽管炎型肝炎） 肝內(nèi)梗阻性黃疸 病程24個(gè)月或更長(zhǎng),肝炎肝硬化慢性攜帶者,【實(shí)驗(yàn)室檢查】,肝功能檢查血清酶的檢測(cè) 谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT） 谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST） 堿性磷酸酶（ALP） 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GT）血清蛋白的檢測(cè)：血清和尿膽色素檢測(cè)：,凝血酶原時(shí)間(PT)及凝血酶原活動(dòng)度(PTA) PTA 對(duì)照PT(對(duì)照PT0.6) 100 病人PT(對(duì)照PT0.6)血氨檢測(cè)： 血氨升高提示可能發(fā)生肝性腦病,肝炎病毒標(biāo)記物檢測(cè) 重要,前面已講述,其他實(shí)驗(yàn)室檢查 血液常規(guī) 尿常規(guī) 3.肝活檢 4.超聲波檢查,【并發(fā)癥與后果】,甲型、戊型肝炎： 僅引起急性肝炎，不發(fā)展為慢性，少數(shù)重型肝炎。乙型肝炎 并發(fā)癥 消化系統(tǒng)： 膽道炎、胰腺炎、胃腸炎,內(nèi)分泌系統(tǒng)：糖尿病。血液系統(tǒng)：再障，溶血性貧血。循環(huán)系統(tǒng)：心肌炎、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎。泌尿系統(tǒng)：腎小球腎炎、腎小管性 酸中毒。皮膚：過(guò)敏性紫癜。重癥肝炎：容易并發(fā)膽道細(xì)菌感染、自發(fā)性腹膜炎。,乙型肝炎后果： 肝硬化、肝癌。丙型肝炎后果： 肝硬化、肝癌。,【診斷】,是不是？是什么？ 流行病學(xué)資料 臨床診斷 病原學(xué)診斷 注意無(wú)癥狀HBV攜帶者,【鑒別診斷】,其他原因引起的黃疸溶血性黃疸 例如，G-6-PD缺乏癥。肝外梗阻性黃疸 例如，膽結(jié)石。,其他原因引起的肝炎1.其他病毒引起肝炎:EBV和CMV2.感染中毒性肝炎: 敗血癥、恙蟲(chóng)病和鉤端螺旋體病3.藥物引起肝損害:異煙肼、利福平4.酒精性肝炎: 長(zhǎng)期酗酒5.肝豆?fàn)詈俗冃?6.寄生蟲(chóng),【預(yù)后】,甲型、戊型無(wú)慢性。慢性肝炎一般預(yù)后良好。 肝硬化，肝癌重型肝炎預(yù)后不良病死率高達(dá)70。慢性淤膽型肝炎 繼發(fā)性膽汁性肝硬化,【治療 】,缺乏特效治療治療原則:足夠休息、營(yíng)養(yǎng)為主；適當(dāng)藥物；避免飲酒、損害肝臟的藥物；各臨床類型肝炎治療重點(diǎn)有所不同,急性肝炎一般治療： 早期臥床休息。隔離： 甲型肝炎起病后3周； 乙型肝炎HBsAg轉(zhuǎn)陰； 丙型肝炎HCV RNA轉(zhuǎn)陰； 戊型肝炎起病后2周。,出院指征：飲食；抗病毒藥物: 僅在急性丙型肝炎考慮抗病毒治療 干擾素利巴韋林（病毒唑，ribavirin）,慢性肝炎 當(dāng)前對(duì)慢性肝炎治療目標(biāo)： 癥狀舒緩或消失； 病毒復(fù)制受到抑制； 肝臟生化功能回復(fù)正常； 肝組織學(xué)變化改善； 病情保持穩(wěn)定，生活質(zhì)量提高； 延緩或防止向肝硬化、肝癌發(fā)展,慢性HBV感染治療的可行性； 無(wú)癥狀HBsAg攜帶者（？） 乙型肝炎病者 （） 主要治療手段： 對(duì)癥、支持治療(護(hù)肝) 抗病毒治療: IFN、拉米夫定 抗肝纖維化治療正在廣泛研究 非特異性“免疫調(diào)控”治療問(wèn)題,輕度慢性肝炎 休息： 活動(dòng)期，以靜為主； 靜止期，適量工作。肝功能正常3個(gè)月，恢復(fù)正常工作 飲食： 較多蛋白質(zhì)，避免高熱量,降酶： 聯(lián)苯雙酯、垂盆草、齊墩果酸等護(hù)肝： 維生素B、C、E、K；解毒藥物，肝太樂(lè)；促進(jìn)能量，肌苷；促進(jìn)蛋白合成，肝安；非特異提高免疫： 胸腺肽、云芝,中度和重度慢性肝炎 輕度慢性肝炎的基礎(chǔ)治療 加強(qiáng)護(hù)肝： 白蛋白、血漿。 免疫調(diào)節(jié)藥物,乙型肝炎需要抗病毒治療指征： HBV復(fù)制活躍 肝炎活動(dòng)期抗病毒藥物： 干擾素 拉米夫定 其他,重型肝炎 一般和支持治療 休息與飲食： 支持： 促進(jìn)肝細(xì)胞再生： 胰高血糖素-胰島素（GI） 促肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子。 腎上腺皮質(zhì)激素： 慎重！,2. 對(duì)癥治療 （出血，腦病，感染，腎衰）出血防治： 保護(hù)消化道粘膜： 補(bǔ)充凝血成分：新鮮血漿、 凝血酶原復(fù)合物、血小板,肝性腦病的防治 氨中毒的防治： 低蛋白飲食； 乳果糖通便； 口服氟哌酸抑制腸道細(xì)菌 靜滴乙酰谷酰胺降低血氨,恢復(fù)正常神經(jīng)遞質(zhì)： 左旋多巴維持氨基酸平衡： 肝安防治腦水腫： 甘露醇和速尿,防治繼發(fā)感染： 革蘭陰性桿菌；厭氧菌；真菌防治急性腎功能衰竭 擴(kuò)容：白蛋白，低分子右旋糖酐； 擴(kuò)腎血管：多巴胺； 利尿：速尿。,3. 其他方法 人工肝支持系統(tǒng) 肝移植 干細(xì)胞移植,淤膽型肝炎 腎上腺皮質(zhì)激素： 強(qiáng)的松，地塞米松,【預(yù)防】,衛(wèi)生宣傳控制傳染源 患者隔離 攜帶者管理,切斷傳播途徑甲型、戊型肝炎 ： 衛(wèi)生措施乙型、丁型和丙型肝炎： 防止血液和體液