細(xì)菌性感染性腹瀉

感染性腹瀉,翟瑞苓,感染性腹瀉,一、概述二、病原學(xué)三、流行病學(xué)四、發(fā)病機(jī)制五、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥六、實(shí)驗(yàn)室檢查七、診斷與鑒別診斷八、治療與預(yù)防,感染性腹瀉,各種病原體，包括病毒、細(xì)菌、真菌、原蟲(chóng)等腸道感染引起的腹瀉稱(chēng)為感染性腹瀉，這是廣義上的感染性腹瀉。我們也把除霍亂、菌痢、傷寒、副傷寒以外的感染性腹瀉，稱(chēng)為感染性腹瀉，為狹義上的感染性腹瀉，屬于丙類(lèi)傳染病。特點(diǎn)：全球性，一般為散發(fā)，可暴發(fā)流行。臨床表現(xiàn)以胃腸道癥狀為主，輕重不一，少數(shù)可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡。,病原學(xué),大腸埃希菌耶爾森菌變形桿菌艱難梭菌類(lèi)志賀鄰單胞菌親水氣單胞菌,大腸埃希菌,埃希菌屬，產(chǎn)桿菌科，短桿革蘭氏陰性菌，無(wú)芽孢，運(yùn)動(dòng)活躍。適宜溫度37度，水中可存在數(shù)周，冰箱中可長(zhǎng)期生存。對(duì)酸抵抗力強(qiáng)，對(duì)高溫和化學(xué)消毒劑敏感，75以上1分鐘死亡。主要有腸致病型、腸產(chǎn)毒型、腸侵襲型、腸出血型大腸、腸集聚型大腸埃希菌。出血性結(jié)腸炎主要為EHEC O157：H7所致，該菌可產(chǎn)生志賀樣毒素，具有神經(jīng)毒、細(xì)胞毒和腸毒素作用。,耶爾森菌,革蘭陰性短小桿菌，無(wú)芽孢，兼性厭氧。在-3042均可生存可產(chǎn)生熱穩(wěn)定性腸毒素，121經(jīng)30分鐘不被破壞，對(duì)酸堿穩(wěn)定。廣泛存在于自然界中,變形桿菌,屬腸桿菌科，革蘭陰性，無(wú)芽孢、莢膜，有周鞭毛，運(yùn)動(dòng)活躍。適宜溫度37，可產(chǎn)腸毒素多存在于魚(yú)、蟹及肉類(lèi)中,艱難梭菌,革蘭陰性桿菌，有芽孢，專(zhuān)性厭氧。可產(chǎn)生腸毒素，包括A和B兩種毒素，對(duì)酶作用有抵抗力，酶作用24小時(shí)后仍保留全部活性，B毒素較A毒素細(xì)胞毒性強(qiáng)。艱難梭菌原為人、畜腸道中的正常菌群，在嬰兒時(shí)帶菌率尤高,類(lèi)志賀鄰單胞菌,革蘭陰性菌，兼性厭氧，無(wú)芽孢、莢膜，有動(dòng)力毒力較志賀菌低得多不耐高鹽存在于淡水、溫血及冷血?jiǎng)游矬w內(nèi),親水氣單胞菌,革蘭陰性菌，單鞭毛，無(wú)芽孢、莢膜廣泛存在于自然界內(nèi)可產(chǎn)生溶血素、腸毒素和細(xì)胞毒素以及殺白細(xì)胞素、上皮細(xì)胞因子黏附等毒力因子，還可產(chǎn)生多種胞外酶,流行病學(xué),一、傳染源 患者、攜帶者。人和動(dòng)物（尤其動(dòng)物）均是EHEC O157：H7傳染源。二、傳播途徑：糞-口三、易感人群：人類(lèi)普遍易感四、流行特征1、地區(qū)性：我國(guó)以志賀菌屬、沙門(mén)菌屬、大腸埃希菌為主，沿海以沙門(mén)菌屬雞副溶血性弧菌常見(jiàn)。2、季節(jié)性：好發(fā)于夏秋季，耶爾森菌腸炎好發(fā)于冬季。3、可散發(fā)、爆發(fā)或流行,發(fā)病機(jī)制,分泌性腹瀉病原菌 小腸 釋放腸毒素 分泌水和鈉侵襲性腹瀉病原菌 菌毛侵入上皮細(xì)胞 分泌外毒素 細(xì)胞功能障礙和粘膜壞死、潰瘍及炎性滲出 腸內(nèi)滲透壓升高，產(chǎn)生前列腺素 刺激分泌，腸動(dòng)力增加 腹瀉EHEC O157：H7毒力強(qiáng)，釋放VT毒素，造成腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及腎臟損傷,病理解剖,分泌性腹瀉 空腸和十二指腸，黏膜病變輕微，絨毛頂端粘膜下水腫，隱窩細(xì)胞有偽足樣突起。侵襲性腹瀉1、小腸末端和結(jié)腸粘膜，腸上皮細(xì)胞腫脹、線粒體消失、內(nèi)積脂質(zhì)的模樣囊泡增多和核固縮，上皮細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)病原菌2、EHEC除作用于腸上皮細(xì)胞外，還作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞、腎臟、脾、和神經(jīng)組織細(xì)胞等。,臨床表現(xiàn),潛伏期數(shù)小時(shí)至數(shù)天、數(shù)周。多急性起病臨床表現(xiàn)輕重不一，以胃腸道癥狀最突出，出現(xiàn)納差、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉，可伴里急后重，腹瀉次數(shù)每天可多至十幾、二十多次，甚至不計(jì)其數(shù)，糞便呈水樣便、黏液便、膿血便。分泌性腹瀉一般不出現(xiàn)腹痛，侵襲性腹瀉多出現(xiàn)腹痛。常伴畏寒、發(fā)熱、乏力、頭暈等表現(xiàn)，病情嚴(yán)重者，因大量丟失水分引起脫水、電解質(zhì)紊亂、甚至休克。病程為數(shù)天至12周，常為自限性。,腸出血性大腸埃希菌感染,不潔飲食史急性起病，輕者水樣瀉，典型者突起劇烈腹痛、水樣便，數(shù)天后出現(xiàn)血性便，發(fā)生腹痛、腹瀉、地?zé)峄虿话l(fā)熱，易誤診為痢疾。嚴(yán)重者伴有劇烈腹痛、高熱、血便，感染一周后可合并溶血性尿毒癥綜合癥，血栓性血小板減少性紫癜、腦神經(jīng)障礙等危及生命，死亡率達(dá)5-10%。,耶爾森菌感染,易在低溫下生長(zhǎng)，稱(chēng)其為“冰箱病”嬰幼兒及兒童胃腸炎癥狀突出，成人以腸炎為主起病急，以發(fā)熱、腹瀉、腹痛為主要表現(xiàn)，熱程多為23天，腹瀉一般12天，重者達(dá)12周，糞便多水樣，帶黏液，可有膿血便，腹痛常見(jiàn)，可局限在右下腹，并可伴肌緊張和反跳痛。易誤診為闌尾炎腸外疾?。航Y(jié)節(jié)性紅斑、關(guān)節(jié)炎等,變形桿菌感染,條件致病菌主要表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，腹痛部位在上腹部和臍周，腹瀉輕者每日 數(shù)次，重者20-30次。,抗生素相關(guān)性腹瀉,多由艱難梭菌引起，成為艱難梭菌相關(guān)性腹瀉（CDAD），即假膜性腸炎，是醫(yī)院感染性腹瀉的主要病因大多數(shù)表現(xiàn)為輕到中度水樣腹瀉、發(fā)熱、腹脹、下腹或全腹散在痙攣性疼痛嚴(yán)重者也見(jiàn)黏液便，血便少見(jiàn)，嚴(yán)重的并發(fā)證有脫水、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂、腸麻痹和腸穿孔。死亡率2%-5%。,旅行者腹瀉,細(xì)菌約占60%，產(chǎn)毒性大腸埃希菌、腸集聚性大腸埃希菌、志賀菌屬、沙門(mén)菌屬、彎曲菌屬、耶爾森菌、氣單胞菌及非霍亂性弧菌等起病較急（數(shù)小時(shí)至數(shù)天），約40%的旅游者腹瀉患者癥狀輕微，重者出現(xiàn)明顯腹瀉癥狀，伴有腹部絞痛、惡心、嘔吐及發(fā)熱等癥狀。,AIDS相關(guān)性腹瀉,腹瀉常是AIDS的首發(fā)癥狀和死亡原因，約30-80%的患者出現(xiàn)腹瀉表現(xiàn)，患者常伴有發(fā)熱、周身不適、惡心、嘔吐、厭食和體重下降等癥狀。急性腹瀉的病程一般不超過(guò)兩周，慢性腹瀉通常持續(xù)數(shù)周或數(shù)月。,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)WBC升高或正常，N增多或伴核左移便常規(guī)肉眼觀察糞便的外形、量、稠度及有無(wú)食物殘?jiān)?、黏液、膿血等。不同?xì)菌感染后糞便可呈稀水樣便、洗肉水樣便、膿血便、血便、黏液便等性狀。如懷疑霍亂弧菌、彎曲菌感染，應(yīng)用糞便懸滴檢查法，霍亂弧菌可見(jiàn)特征性魚(yú)群樣運(yùn)動(dòng)，彎曲菌則可見(jiàn)突進(jìn)性運(yùn)動(dòng)的螺旋形細(xì)菌。,實(shí)驗(yàn)室檢查,糞便培養(yǎng)確診依據(jù)，一般培養(yǎng)陽(yáng)性率低，提高陽(yáng)性率的方法包括：應(yīng)用抗生素之前取材；取新鮮糞便的黏液膿血部分；標(biāo)本保溫及時(shí)送檢；連續(xù)多次培養(yǎng)；結(jié)腸鏡檢時(shí)取材；除采用雙硫與血液瓊脂培養(yǎng)基外，應(yīng)根據(jù)可疑致病菌選用相應(yīng)的培養(yǎng)基與培養(yǎng)條件。免疫學(xué)檢查核酸檢測(cè),并發(fā)癥,脫水、酸中毒和電解質(zhì)紊亂溶血性尿毒綜合癥多于腹瀉后1-2周出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、血小板減少、微血管病性溶血性貧血、腎功能異常，部分患者還可出現(xiàn)頭痛、嗜睡、幻覺(jué)等表現(xiàn)。吉蘭-巴雷綜合癥急性或亞急性的四肢對(duì)稱(chēng)性弛緩性癱瘓其他腸穿孔、中毒性巨結(jié)腸、腦水腫、敗血癥、感染性休克、心包炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎血栓性血小板減少性紫癜,診斷,流行病學(xué)資料，包括發(fā)病季節(jié)、地區(qū)、年齡、有無(wú)不潔飲食史、集體發(fā)病史、動(dòng)物接觸史、疫水接觸史及抗生素使用等。結(jié)合發(fā)病癥狀、體征、病程以及腹瀉次數(shù)、性狀等考慮可能的病原菌。確診依賴(lài)于糞便病原學(xué)的分離培養(yǎng)及特異性檢查,鑒別診斷,潰瘍性結(jié)腸炎、腫瘤、心肌梗死、胰腺炎、膽囊炎、宮外孕、闌尾炎等相鑒別,預(yù)防,管理傳染源 隔離、治療切斷傳播途徑 注意個(gè)人衛(wèi)生，加強(qiáng)飲食、飲水管理，以及對(duì)媒介昆蟲(chóng)等進(jìn)行殺滅控制，處理好污物、污水及病人排泄物等措施保護(hù)易感人群采用預(yù)防接種其他預(yù)防措施,治療,治療原則： 糾正水和電解質(zhì)紊亂、繼續(xù)飲食、合理用藥,治療,1.飲食治療 急性感染性腹瀉患者一般不需禁食（嚴(yán)重嘔吐除外），口服補(bǔ)液療法或靜脈補(bǔ)液開(kāi)始后4h應(yīng)恢復(fù)進(jìn)食，少吃多餐（建議每日6餐），進(jìn)食少油膩、易消化、富含微量元素和維生素的食物，盡可能增加熱量攝入。避免進(jìn)食罐裝果汁等，以免加重腹瀉。,治療,2.補(bǔ)液治療 成人急性感染性腹瀉患者，應(yīng)盡可能鼓勵(lì)其接受口服補(bǔ)液鹽治療，但有下述情況應(yīng)采取靜脈補(bǔ)液治療：. （1）頻繁嘔吐，不能進(jìn)食或飲水者；. （2）高熱等全身狀況嚴(yán)重，尤其是伴意識(shí)障礙者；. （3）嚴(yán)重脫水，循環(huán)衰竭伴嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡者；. （4）其他不適合口服補(bǔ)液治療的情況。脫水引起休克者的補(bǔ)液應(yīng)遵循“先快后慢、先鹽后糖、先晶體后膠體、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀”的原則。,治療,3.止瀉治療. （1）腸黏膜保護(hù)劑和吸附劑蒙脫石、果膠和活性炭等，有吸附腸道毒素和保護(hù)腸黏膜的作用。. （2）微生態(tài)療法 常用制劑有益生菌和益生元，益生菌如雙歧桿菌、乳酸菌等。益生元包括乳果糖、果寡糖、菊糖等。但是注意口服活菌制劑應(yīng)與抗生素間隔2小時(shí)左右，以免活菌被殺滅，影響療效。4.抑制腸道分泌. （1）次水楊酸鉍，抑制腸道分泌，減輕腹瀉患者的腹瀉、惡心、腹痛等癥狀。. （2）腦啡肽酶抑制劑，減少腸道水和電解質(zhì)的過(guò)度分泌。5.腸動(dòng)力抑制劑 洛哌丁胺、苯乙哌啶。感染性腹瀉不推薦使用。,治療,6.病原治療（1）抗感染藥物應(yīng)用原則急性水樣瀉患者，排除霍亂后，多為病毒性或產(chǎn)腸毒素性細(xì)菌感染，不應(yīng)常規(guī)使用抗菌藥物；輕、中度腹瀉一般不用抗菌藥物。以下情況考慮使用抗感染藥物：發(fā)熱伴有黏液膿血便的急性腹瀉；持續(xù)的志賀菌、沙門(mén)菌、彎曲菌感染或原蟲(chóng)感染；感染發(fā)生在老年人、免疫功能低下者、敗血癥或有假體患者；中、重度的旅行者腹瀉患者,治療,（2）抗菌藥物的選擇：糞便細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏出結(jié)果前，可經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用抗菌藥物。喹諾酮類(lèi)藥物為首選抗菌藥物，復(fù)方磺胺甲惡唑?yàn)榇芜x。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)敏感的患者，可以考慮使阿奇霉素。耶爾森菌輕癥多為自限性，不必應(yīng)用抗生素侵襲性、致病性或產(chǎn)毒性大腸桿菌科選用喹諾酮類(lèi)或磺胺類(lèi)腸出血性大腸桿菌病人和疑似病人禁止使用抗生素，疫區(qū)內(nèi)的其他一般腹瀉病人應(yīng)慎用抗生素，因?yàn)榭股乜墒筄157產(chǎn)生前列腺素增加，加重病情。艱難梭菌相關(guān)性腹瀉的輕癥患者停用抗生素即可使正常菌群恢復(fù)，癥狀緩解，重癥患者，應(yīng)立即予以有效抗生素治療，