護(hù)理查房.戴曉熹

護(hù)理查房,主要內(nèi)容,【一】病史匯報(bào)【二】護(hù)理體檢【三】護(hù)理診斷【四】相關(guān)知識,病史匯報(bào),床號：7床住院號:xxxxxxxx姓名:何xx年齡：51歲性別：男,診斷：重癥肺炎（卡氏肺孢子菌肺炎）獲得性免疫缺陷綜合征乙肝病毒攜帶,病史匯報(bào),患者系”咳嗽1月伴發(fā)熱、胸悶1周” 于7.16 號入院.患者1月前無明顯誘因下出現(xiàn)干咳，1周前出現(xiàn)發(fā)熱，活動后胸悶，活動耐力明顯下降，發(fā)熱無明顯時間規(guī)律性，發(fā)熱前畏寒明顯，最高體溫39度，為求進(jìn)一步治療入住我科。 患者入院時神志清楚，精神可，呼吸稍促.入院后醫(yī)囑下病重，心電氧飽和度監(jiān)測，心電監(jiān)護(hù)示：竇性心動過速。血氧飽和度波動在80%-9%。測血壓BID,吸氧PRN，絕對臥床休息 。,病史匯報(bào),入院后治療上予抗感染、水化、堿化尿液、激素減輕炎癥滲出及抑酸護(hù)胃對癥處理。后患者癥狀較前好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定，于7.20號停心電氧飽和度監(jiān)護(hù)，予7.21號停病重。 主要用藥：左氧氟沙星、阿拓莫蘭、碳酸氫鈉、甲強(qiáng)龍、天晴甘平、基泰、SMZ、麥滋林、瑞琪，氯化鉀、VitB6,護(hù)理體檢,入院時一般情況T:37.6 P:80 R:19 BP:125/92 NRS：1 ADL評分：65分 Braden評分：19分Morse評分:45分 NRS評分：1 分,主要陽性檢查結(jié)果,。,主要陽性檢查結(jié)果,主要陽性檢查結(jié)果,主要陽性檢查結(jié)果,外院胸片示：兩肺彌漫性云霧狀密度增高影，縱膈窗減影，近胸膜處可見少許正常肺紋理（7.9號）,主要陽性檢查結(jié)果,我院CT示：兩肺彌漫病變較之前明顯加重（7.16）,主要陽性檢查結(jié)果,主要陽性檢查結(jié)果,護(hù)理診斷,【一】氣體交換受損 與肺部疾病導(dǎo)致有效換氣面積減少有關(guān)【二】體溫過高 與肺部感染有關(guān)【三】舒適的改變 與活動后胸悶及長期臥床有關(guān)【四】活動無耐力 與呼吸功能受損導(dǎo)致機(jī)體缺氧有關(guān)【五】自理能力下降 與體質(zhì)虛弱、病情重有關(guān)【六】營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與疾病消耗及進(jìn)食少有關(guān)【七】焦慮 與病情進(jìn)展快及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)【八】有意外傷害的危險(xiǎn) 與體質(zhì)虛弱、高估自我能力有關(guān)【九】知識缺乏 與知識來源受限有關(guān)【十】潛在并發(fā)癥：感染性休克、多臟器功能衰竭,7.16【一】氣體交換受損 與肺部疾病導(dǎo)致有效換氣面積減少有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者缺氧情況得到改善護(hù)理措施：1、床旁備吸氧裝置，予氧氣2-3 L/min吸入2、協(xié)助翻身、拍背3、遵醫(yī)囑用藥4、加強(qiáng)巡視，滿足病人的生活需要5、安慰病人，解除病人的焦慮情緒6、病情平穩(wěn)指導(dǎo)病人進(jìn)行呼吸功能鍛煉護(hù)理評價：7.17患者無發(fā)紺呼吸困難癥狀，指測氧飽和度91%，呼吸頻率、節(jié)律和深度趨于正常7.20患者無口唇、指端末梢發(fā)紺癥狀，指測氧飽和度97%，停心電氧飽和度監(jiān)護(hù),7.16【二】體溫過高 與肺部感染有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者體溫恢復(fù)至正常范圍護(hù)理措施 ：1、指導(dǎo)患者臥床休息，保持病室安靜、環(huán)境適宜。2、密切觀察患者生命體征變化，如有異常立即通知醫(yī)生3、根據(jù)醫(yī)囑及時、準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素，并觀察療效及不良反應(yīng)4、維持正常體溫：高熱時根據(jù)病情予物理或藥物降溫5、指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡易消化的飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。 護(hù)理評價 ：7.17號以后患者體溫維持在正常范圍之內(nèi),7.16【三】舒適的改變 與活動后胸悶及長期臥床有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間感到舒適 護(hù)理措施：1、協(xié)助患者取舒適體位，保持呼吸道的通暢，按時翻身2、予氧氣2-3L/min吸入。3、保持溫濕度適宜，創(chuàng)造舒適的環(huán)境3、提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，保持床單位清潔整齊，協(xié)助做好生活護(hù)理4、遵醫(yī)囑準(zhǔn)確用藥，并觀察療效 護(hù)理評價：7.17患者自我舒適感較入科時提高，積極配合治療,7.16【四】活動無耐力 與呼吸功能受損導(dǎo)致機(jī)體缺氧有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者日?；顒恿吭黾樱桓械狡谧o(hù)理措施：1、遵醫(yī)囑給予氧氣吸入2、根據(jù)病情合理安排休息與活動量3、協(xié)助患者取舒適體位4、有效巡視，滿足基本生活需要5、留陪客一人，24小時不間斷陪護(hù)6、根據(jù)患者病情指導(dǎo)呼吸功能鍛煉護(hù)理評價：7.20患者生命體征基于平穩(wěn)，可自行洗漱、進(jìn)餐7.22患者可自行下床入廁,7.16【五】自理能力下降 與體質(zhì)虛弱、病情重有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間基本生活需求得到滿足。護(hù)理措施：1、耐心協(xié)助病人進(jìn)食、服藥、飲水、排便翻身、洗漱等直至病人生活自理；2、及時給病人更換被褥及衣服，使病人整潔舒適；濕掃床BID,保持床單位清潔整齊3、鼓勵協(xié)助病人進(jìn)行功能鍛煉和生活訓(xùn)練，使其早日恢復(fù)自理能力。4、留陪客一人，加強(qiáng)巡視 護(hù)理評價：住院期間患者的需要基本得到滿足7.22號后患者生活基本可以自理,7.16【六】營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與疾病消耗及進(jìn)食少有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者的營養(yǎng)狀況得到改善護(hù)理措施： 1、給予高熱量、高維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白清淡、易消化飲食 2、鼓勵患者少食多餐，增加食物的多樣性，提供良好的就餐環(huán)境 3、遵醫(yī)囑給予促進(jìn)胃動力的藥物應(yīng)用 4、定期檢測血電解質(zhì)、白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo) 護(hù)理評價： 7.16患者皮膚彈性尚可，進(jìn)食少 ALB27.7g/L 7.21患者皮膚彈性尚可，進(jìn)食較前增多 ALB32.4g/L,7.16【七】焦慮 與病情進(jìn)展快及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮情緒得到緩解護(hù)理措施：1、做好心理疏導(dǎo)，注意傾聽患者主訴，做好正確引導(dǎo)2、指導(dǎo)病人充分休息，緩解壓力3、講解疾病的相關(guān)知識，增強(qiáng)患者的信心4、尋找社會及家庭的支持，鼓勵家屬參與5、加強(qiáng)巡視，勤于溝通護(hù)理評價： 7.18 患者情緒得到部分緩解，能進(jìn)行簡單交流7.20患者情緒穩(wěn)定，能積極配合治療,7.16【八】有意外傷害的危險(xiǎn) 與病情重、體質(zhì)虛弱、高估自我能力有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：住院期間不發(fā)生意外傷害護(hù)理措施：1、患者M(jìn)orse評分45分，每周動態(tài)評估2、予床頭警示標(biāo)識，嚴(yán)格交接班3、加強(qiáng)安全宣教，加用床欄 4、有效巡視病房，給予幫助 護(hù)理評價：7.19患者未發(fā)生意外傷害， Morse評分45分7.23患者未發(fā)生意外傷害，Morse評分45分,7.16【九】知識缺乏 與知識來源受限有關(guān),護(hù)理目標(biāo):(1)入院后對疾病、飲食有所了解 (2) 住院一周后能自訴本病的用藥及飲食的相關(guān)知識護(hù)理措施：1.評估患者及家屬的文化水平，了解其對疾病的了解程度2.多與患者溝通，向患者及家屬說明疾病、飲食、用藥 及活動的注意事項(xiàng)，告知配合的重要性3.及時反饋及評估患者對疾病飲食及用藥了解情況護(hù)理評價：7.17患者家屬對疾病及飲食有所了解7.22患者家屬了解用藥及藥物相關(guān)注意事項(xiàng),【十】潛在并發(fā)癥：感染性休克、多臟器功能衰竭,預(yù)防措施1、密切觀察病情變化，監(jiān)測脈搏、血壓、呼吸和體溫，意識狀態(tài) ，備好急救藥品及器械2、注意觀察皮膚色澤及肢端溫度，及時發(fā)現(xiàn)有無循環(huán)障礙表現(xiàn)3、遵醫(yī)囑進(jìn)行抗感染治療，觀察其療效及副作用 4、嚴(yán)格無菌操作，做好接觸隔離相關(guān)措施5、發(fā)現(xiàn)休克征象通知醫(yī)生并配合搶救6、避免使用對其他臟器有損害的藥物，及時監(jiān)測血常規(guī)、生化值。,概述肺孢子菌肺炎(Pneumocystis pneumonia, PCP) 的病原菌為人肺孢子菌(Pneumocystis jiroveci，PC)，是由PC引起的呼吸系統(tǒng)機(jī)會性感染。是AIDS患者的常見并發(fā)癥之一。見于嚴(yán)重免疫缺陷患者，如HIV感染/AIDS、惡性腫瘤、白血病、器官移植患者，,相關(guān)知識,相關(guān)知識,病理生理人肺孢子菌經(jīng)呼吸道吸入后感染機(jī)體I型肺泡細(xì)胞,在免疫功能正常的宿主中依靠巨噬細(xì)胞的吞噬作用和T細(xì)胞免疫反應(yīng)可將其成功清除,而在免疫功能嚴(yán)重受損的宿主則人肺孢子菌可不斷增殖,使肺泡腔內(nèi)充滿菌體及泡沫狀嗜酸性物質(zhì),致肺間質(zhì)增厚、氧交換障礙,最終可引起肺間質(zhì)纖維化。,相關(guān)知識,臨床表現(xiàn)主要癥狀為咳嗽、常為刺激性干咳，后期有少量粘液痰；發(fā)熱、多為持續(xù)性高熱；呼吸困難進(jìn)行性加重?？人?、發(fā)熱及呼吸困難稱為PCP“三聯(lián)征”，是PCP的典型臨床癥狀。體征：肺部陽性體征缺少或聞及少許散在濕羅音。癥狀和影像學(xué)的嚴(yán)重程度與體征不一致為PCP的典型臨床征象。,相關(guān)知識回顧,臨床表現(xiàn)（影像學(xué)）兩肺彌漫性網(wǎng)狀、小結(jié)節(jié)間質(zhì)性浸潤征象，雙肺彌漫性斑片狀磨玻璃樣影，始于肺門向外彌漫呈蝶形磨玻璃樣影。1039的早期PCP患者胸片表現(xiàn)正常或接近正常。,相關(guān)知識,實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；驕p少血清乳酸脫氫酶(LDH) 上升動脈血氧分壓及氧飽和度下降PCP 的臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查均不具特異性,故其確診有賴于病原體的檢出。實(shí)驗(yàn)室尚不能對PC 進(jìn)行培養(yǎng),主要通過涂片銀染色鏡檢。PC 主要在肺泡內(nèi)繁殖,滋養(yǎng)體附著肺泡上皮細(xì)胞,進(jìn)入支氣管多為包囊。因此,難以檢查到滋養(yǎng)體,多僅發(fā)現(xiàn)包囊。,相關(guān)知識,病原學(xué)診斷 支氣管灌洗液(BALF) 是確診PCP 的基礎(chǔ)方法,BAL F 檢查的陽性率可達(dá)86 %96 %。 經(jīng)支氣管鏡或經(jīng)皮針刺肺活檢( TBLB) , 在組織切片中檢查PC , 其結(jié)果與BAL F 法接近, 陽性率達(dá)90 %95 % ,BALF 及TBLB 聯(lián)合檢查, 陽性率可接近100 %。,相關(guān)知識,藥物治療PCP 是有特效藥物治療的,成功治療的關(guān)鍵是早期診斷,即時治療?；颊呷舫霈F(xiàn)PCP 的臨床征象及中、重度低氧血癥,宜盡早進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。,復(fù)方磺胺甲基異惡唑(SMZco ,復(fù)方新諾明),SMZ和TMP的復(fù)合制劑。療效確切,且較為經(jīng)濟(jì),服用方便,為治療PCP 的首選藥物。對于高度懷疑而未明確者，也是首選的試驗(yàn)性治療藥物。作用機(jī)理為阻斷PC 的葉酸合成。規(guī)格：片劑：含SMZ0.4g、TMP0.08g；針劑：2ml(含SMZ0.4g、TMP0.08g)。通常成人的治療劑量為SMZ 70 100 mg/ ( kgd) , TMP 15 20mg/ ( kgd) , 療程3 4 周。通常用SMZCo 2 片, 3 次/d。,復(fù)方磺胺甲基異惡唑(SMZco ,復(fù)方新諾明),治療AIDS 的PCP 有效率為80 %95 % ,而非AIDS 的PCP 有效率為60 %80 %。盡管該藥物的不良反應(yīng)較嚴(yán)重,可產(chǎn)生胃腸道癥狀(惡心、嘔吐、食欲不振）、肝功能損害、血液系統(tǒng)反應(yīng)、發(fā)熱及皮疹過敏反應(yīng)，泌尿系統(tǒng)析出結(jié)晶（血尿、尿痛、尿閉）等,但療效明顯優(yōu)于其他藥物?；前奉愃幬锟烧T導(dǎo)PC 的二氫蝶呤酯合成酶發(fā)生突變而對該藥產(chǎn)生耐藥。,戊烷脒（噴他脒，pentamidine）,最先用于治療PCP的藥物,其治療肺孢子菌肺炎的機(jī)制尚不清楚, 常常作為二線治療方案。常見的不良反應(yīng)包括:低血壓、心律失常、低血糖和腎損害。副作用發(fā)生比例高達(dá)80%。臨床療效與SMZco相近,但由于潛在毒性大,不良反應(yīng)發(fā)生率高,主要用于因SMZco的不良反應(yīng)或治療無效的患者。,糖皮質(zhì)激素,對于中、重度PCP（PaO2 35 mmHg）患者,在抗PCP治療的24 72 h 內(nèi)應(yīng)開始糖皮質(zhì)激素治療?？删徑馊毖?改善癥狀,減輕肺纖維化,并降低磺胺藥物治療的不良反應(yīng),從而改善患者的預(yù)后。國外（1990）一專家共識建議：40mg Bid d1-5，40mg qd d6-10，20mg qd至第21d為療程。,護(hù)理方法,【一】呼吸系統(tǒng)監(jiān)測及護(hù)理1.密切觀察患者咳嗽性質(zhì)、呼吸頻率、節(jié)律、深淺及末梢循環(huán)的變化，有無紫紺等。評估患者呼吸困難的程度，定期監(jiān)測血氧飽和度及血?dú)夥治?.保持病室溫濕度適宜，定時通風(fēng)3.協(xié)助患者取舒適體位，急性期減少下床活動4.保障氧療的療效，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果正確給氧,護(hù)理方法,【二】體溫監(jiān)測及護(hù)理1.指導(dǎo)患者臥床休息，保持病室安靜、環(huán)境適宜。2.密切觀察患者生命體征變化，如有異常立即通知醫(yī)生3.根據(jù)醫(yī)囑及時、準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素，并觀察療效及不良反應(yīng)4.維持正常體溫：高熱時根據(jù)病情予物理或藥物降溫5.指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡易消化的飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力,護(hù)理方法,【三】藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測與護(hù)理1.講解藥物的藥理作用及不良反應(yīng)的癥狀2.囑患者多飲水3.出現(xiàn)不良反應(yīng)對癥處理，不可停藥【四】心理護(hù)理1.與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，加強(qiáng)溝通，注意傾聽患者主訴，做好正確引導(dǎo)2.指導(dǎo)病人充分休息，緩解壓力3.講解疾病的相關(guān)知識，告知疾病的治療方法與良好的轉(zhuǎn)歸，增強(qiáng)患者的信心4.尋找社會及家庭的支持，鼓勵家屬參與,護(hù)理方法,【五】加強(qiáng)營養(yǎng)支持1.給予高熱量、高維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白清淡、易消化飲食，避免辛辣刺激的食物2.鼓勵患者少食多餐，增加食物的多樣性，提供良好的就餐環(huán)境3.遵醫(yī)囑給予促進(jìn)胃動力的藥物應(yīng)用4.定期檢測血電解質(zhì)、白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)5.不能進(jìn)食的患者給予鼻飼或靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì),護(hù)理方法,【六】職業(yè)暴露的防護(hù)1.醫(yī)務(wù)人員做好自我防護(hù)，避免針刺傷2.為患者注射、吸痰、換藥、拔除輸液時必須戴手套3.接觸病人的血壓計(jì)、聽診器、監(jiān)護(hù)儀等用75%酒精擦拭消毒4.呼吸機(jī)一些允許浸泡的的管道用含氯消毒劑浸泡,護(hù)理方法,【七】做好患者及其家屬的健康教育1.教會患者掌握必要的自我檢測技能2.指導(dǎo)患者家屬掌握對患者的必要的護(hù)理方法（病情變化的監(jiān)測。用藥的監(jiān)測）3.指導(dǎo)患者及家屬環(huán)境因素對PCP的影響，避免出入人群較多的公共場所,參考文獻(xiàn)：,黃水香，62例AIDS患者合并肺孢子菌肺炎患者的護(hù)理【J】國醫(yī)國藥，201