合理用藥20140523

淺談合理用藥,合理用藥應考慮的因素,安全,有效,過去一提到合理用藥，其結(jié)果,合理用藥的概述,合理用藥是醫(yī)院醫(yī)療的一個重要方面，是臨床用藥的理想境界，過去一提到合理用藥，主要涉及兩方面：一是安全，二是有效。在長期的合法的用藥過程中，醫(yī)務工作者一直在追求最佳、最理想的用藥境界，哪什么樣的用藥境界才是最佳、最理想的用藥境界呢？有沒有具體的標準來界定呢？下面我將從以下幾個方面對合理用藥進行介紹。,國際上對合理用藥的界定,內(nèi)羅畢國際合理用藥專家研討會曾提出，“合理用藥”要求：對癥開藥，供藥適時，價格低廉，配藥準確，以及劑量、用藥間隔和時間均正確無誤，藥品必須有效，質(zhì)量合格，安全無害 。二十世紀90年代以來，國際上藥學屆的同仁已就合理用藥這個概念達成共識，給合理用藥賦予了更科學完整的定義：合理用藥就是以當代藥物和疾病的系統(tǒng)知識和理論為基礎，安全、有效、經(jīng)濟、適當?shù)厥褂盟幬?。這就是合理用藥。,合理用藥應考慮的因素,但現(xiàn)在的要求則是,概述-使用藥物的前提條件和目的,用藥首先必須合法，人類的合法用藥主要為達到廣定的醫(yī)學目的，包括：預防、診斷和治療疾病。調(diào)節(jié)機體生理機能。增強體質(zhì)，增進身體和心理健康。有計劃地繁衍后代。藥物還在非醫(yī)學的領域得到廣泛應用，有些國家甚至用藥物作為執(zhí)行死刑的合法工具。,合理用藥的基本要素合理用藥的含義是綜合的，目前主要包括4個方面：安全性、有效性、經(jīng)濟性、適當性。離開這4個要素，用藥的合理性便沒有實質(zhì)內(nèi)容，因此，把安全、有效、經(jīng)濟與合理并列起來是不合適的。合理用藥的每一方面都包含深刻的內(nèi)容，從理論上講，合理用藥必須兼顧這4個方面，光考慮其中一兩個因素的用藥，不能算真正意義上的合理用藥。,適當?shù)闹委熌繕?合理用藥應考慮的因素,用藥過程,適當?shù)耐緩?適當?shù)膭┝?適當?shù)臅r間,適當?shù)乃幬?適當?shù)寞煶?適當?shù)牟∪?不合理用藥的表現(xiàn),不合理用藥是相對于合理用藥而言的，現(xiàn)實中，不合理用藥現(xiàn)象屢見不鮮，輕者給病人帶來不適，嚴重者甚至釀成藥療事故，造成社會性的藥物災害，給當事人乃至社會帶來無法彌補的損失。,不合理用藥的表現(xiàn),使用無明確療效的藥物 也就說藥物的療效根本就還不明確（比如過去一些保健品也允許在醫(yī)院經(jīng)營，并與藥品混淆，說明書中的作用用途一大堆，百病皆治，其實并沒有明確的療效，也就是說根本就不能治?。?不合理用藥的表現(xiàn),有病癥未得到治療: 病人患有需要進行藥物治療的疾病或癥狀，但沒有得到治療，包括得不到藥物和因誤診而未給予需要的藥物。,不合理用藥的表現(xiàn),選用藥物不當:指病人存在用藥病癥，但選用的藥物不對癥，對特殊病人有用藥禁忌或者合并用藥配伍失當?shù)取ＥR床上，以抗生素藥物的濫用最為嚴重。往往是有了癥狀，既不管是否由細菌感染引起，也不管病原菌的種類，一律統(tǒng)統(tǒng)首選強效、廣譜抗生素，而忽視抗生素選用的基本原則，即首選藥物一定考慮細菌對藥物的敏感性。,不合理用藥的表現(xiàn),用藥量不足:包括劑量太小和療程不足，多發(fā)生在因畏懼藥物不良反應，預防用藥，或以為病情減輕過早停藥的情況下。如阿莫西林膠囊，成人3次/d，一次025 g，藥物濃度達不到有效血藥濃度，從而起不到治療的效果。,不合理用藥的表現(xiàn),用藥過量或過分:給病人使用了對癥的藥物，但劑量過大或者時間過長;給輕癥患者用重藥，聯(lián)合用藥過多等醫(yī)生在使用藥物時不知道其藥物劑量，或者是在用藥時未對患者的生理、病理情況具體化（兒童、老人、肝腎功能不全、孕婦），老年人一般用藥在成人的2/33/4為宜，兒童則應根據(jù)體質(zhì)量、體面面積使用，如：甲鈷胺片3次/d，一次20 mg，而甲鈷胺每片05 mg，以此來服用，一次則要使用40片，完全超出劑量，這正是醫(yī)生對藥物劑量、規(guī)格的不熟悉的結(jié)果。 。,不合理用藥的表現(xiàn),不適當?shù)暮喜⒂盟帲l(fā)生不良的藥物相互作用不是根據(jù)治療需要和藥物特性設計合理給藥方案，無必要或不適當?shù)睾喜⑹褂枚喾N藥物，致使發(fā)生不良反應或藥源性疾病速效殺菌藥物與速效抑菌藥聯(lián)用，如-內(nèi)酰胺抗生素+大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥，-內(nèi)酰胺抗生素屬繁殖期殺菌藥，作用機制在于干擾細菌粘肽的合成，使細菌細胞壁缺失，細胞液泄出而死亡，對繁殖期的細菌有強大的殺菌作用，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、氯霉素、林可霉素，為速效抑菌藥，抑制細菌蛋白的合成，使細菌由繁殖期進入靜止期，從而減弱-內(nèi)酰胺抗生素的殺菌作用，但近來有報道，-內(nèi)酰胺抗生素+大環(huán)內(nèi)酯二者在治療非典型肺炎上有明顯的作用，在這種情況下，建議如果確實要聯(lián)用，首先使用殺菌藥，然后使用抑菌藥，即在輸液的前后順序上要注意。,不合理用藥的表現(xiàn),無適應證用藥: 病人并不存在需要進行藥物治療的疾病或不適，醫(yī)生安慰性給病人開藥，病人保險性用藥。,不合理用藥的表現(xiàn),無必要地使用價格昂貴的藥品:例如單純?yōu)榱颂岣哚t(yī)療單位的經(jīng)濟收入而給病人開大處方，開價格昂貴的進口藥。,不合理用藥的表現(xiàn),給藥時間、間隔、途徑不適當。用法不合理 服藥時間不合理。某些藥物如：頭孢氨芐、頭孢拉定、羅紅霉素、阿奇霉素以及大多數(shù)胃藥多潘立酮、維霉素等，還有部份降血糖藥的吸收受胃內(nèi)容物的影響，餐后服用使其吸收減少，血藥濃度降低，故在餐前服用；給藥次數(shù)不合理。如：羅紅霉素015 g，3次/d，但口服T1/2為84155 h，故應為成人一次015 g，2次/d；氨氯地平5 mg，3次/d，因氨氯地平屬于長效鈣離子拮抗劑，故只需5 mg，qd。,不合理用藥的表現(xiàn),重復給藥:包括多名醫(yī)生給同一病人開相同的藥物，并用含有相同活性成分的復方制劑和單方藥物，或者提前續(xù)開藥方。重復使用同類藥物主要表現(xiàn)在溶栓、活血化瘀類藥物，改善腦細胞代謝類藥物或氨基酸制劑，如血栓患者使用維腦路通、血栓通、血塞通、紅花、丹紅、丹參、冠心寧、銀杏達莫等兩種以上的藥物聯(lián)用，有可能導致出血，因此，臨床可根據(jù)情況選擇一種最多兩種進行治療。,不合理用藥的表現(xiàn),作用于同一受體的藥物聯(lián)用 主要表現(xiàn)在-內(nèi)酰胺抗生素+頭孢菌素類，羅紅霉素+阿奇霉素；抗高血壓藥物：心痛定+非洛地平；解熱鎮(zhèn)痛藥：消炎痛+布洛芬。,不合理用藥的表現(xiàn),使用了未證明病情嚴重到值得一試的有毒副作用的藥物。,此種藥物毒副作用大，用后可能引起大的不良反應，而病人的病情還沒有嚴重到不顧這些不良反應而必須用這種藥物。（如兒童使用喹諾酮類抗菌藥后可能對軟骨發(fā)育有影響，一般情況下不選用，但如果需要，非用不可，可考慮選用，否則應權(quán)衡其利弊，不可輕易選用）。,不合理用藥的后果,1、延誤疾病治療2、浪費醫(yī)藥資源3、產(chǎn)生藥物不良反應或藥源性疾病4、釀成藥療事故,合理用藥的原則,確定診斷，明確用藥目的制訂詳細的用藥方案及時完善用藥方案少而精和個體化,合理用藥的原則,確定診斷，明確用藥目的 明確診斷是合理用藥的前提。應該盡量認清病人疾病的性質(zhì)和病情的嚴重程度，并據(jù)此確定當前用藥所要解決的問題，從而選擇有針對性的藥物和合適的劑量，制訂適當?shù)挠盟幏桨浮Ｔ谠\斷明確以前常采取對癥治療，但應注意不要因用藥而妨礙對疾病的進一步檢查和診斷。,合理用藥的原則,制訂詳細的用藥方案 要根據(jù)初步選定擬用藥物的藥效學和藥動學知識，全面考慮可能影響該藥作用的一些因素，揚長避短，仔細制訂包括用藥劑量、給藥途徑、投藥時間、療程長短，以及是否聯(lián)合用藥等內(nèi)容的用藥方案，并認真執(zhí)行之。,合理用藥的原則,及時完善用藥方案 用藥過程中既要認真執(zhí)行已定的用藥方案，又要隨時仔細觀察必要的指標和試驗數(shù)據(jù)，以求斷定藥物的療效和不良反應，并及時修訂和完善原定的用藥方案，包括在必要時采取新的措施。,合理用藥的原則,少而精和個體化 任何藥物的作用都有兩面性，既有治療作用，又有不良反應。藥物的相互作用更為復雜，既可提高療效，對病人有利，也可能增加藥物的不良反應，對病人造成損害。不同病人可因病情不同對藥物作用的敏感性不同。因此用藥方案要強調(diào)個體化。除認為必要的聯(lián)合用藥外，原則上應抱“可用可不用的藥物盡量不用”的態(tài)度，爭取能用最少的藥物達到預期的目的?！吧儆盟帯辈⒎强紤]節(jié)約或經(jīng)濟問題，主要的是要盡量減少藥物對機體功能的不必要的干預和影響。,Thank You !,不合理用藥的案例,泰能,一例行冠狀動脈搭橋術(shù)患者，術(shù)后即開始給予“泰能”0、5靜脈點滴6小時一次。5天后患者出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，臨床醫(yī)生加用解熱鎮(zhèn)痛劑，繼續(xù)原醫(yī)囑靜脈應用“泰能”。2天后，患者體溫增高、咳嗽加重、痰液粘稠、氣喘、口腔頰黏膜出現(xiàn)白色斑點。停用泰能，口腔內(nèi)涂抹“制霉菌素糊”等治療，體溫逐漸正常。本例手術(shù)后不適當?shù)念A防性應用抗菌藥物，既引發(fā)了二重感染，又增加了患者的經(jīng)濟負擔。,妥布霉素,患者因發(fā)熱、咳嗽入院治療，給予妥布霉素240mg靜脈點滴一日一次。治療9天，患者出現(xiàn)耳鳴，醫(yī)生未有給予重視，繼續(xù)靜脈點滴妥布霉素。后耳鳴加重，并伴有聽力下降。請耳鼻喉科會診后考慮為藥物引起的神經(jīng)性耳鳴，囑停用妥布霉素。此時妥布霉素已靜脈點滴治療16天。,尿激酶,一例腔隙性腦梗塞患者，因間歇發(fā)作右側(cè)上下肢無力就醫(yī)。入院查體：神志清，精神好，言語清晰，伸舌略偏右，右側(cè)上下肢肌力級。MRI示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞。收入院治療后，臨床給予靜脈點滴甘露醇、低分子右旋糖酐、維腦路通、丹參、川芎嗪及胞二磷膽堿。入院后3小時，在病情無明顯改變、未進行凝血機制檢查的情況下，應用尿激酶150萬單位靜脈點滴，致患者發(fā)生大面積腦出血死亡。,卡馬西平,男性患者，有乙型病毒性肝炎病史。因視神經(jīng)脊髓炎就醫(yī)，醫(yī)生給予卡馬西平0、2一日三次口服等藥物治療。在長達4個月的治療過程中，患者多次來醫(yī)院復診。醫(yī)生繼續(xù)原治療，沒有對患者進行肝臟、腎臟功能檢測。最終患者因藥物中毒性肝病、肝功能衰竭再次入院。中國藥典中規(guī)定：卡馬西平有導致肝腎功能損害的作用，對有肝腎疾病的患者禁用；用藥過程中應該定期對肝臟、腎臟功能進行檢測。本例中的醫(yī)務人員對患者有乙型病毒性肝炎的病史不了解；在選擇卡馬西平治療前，未向患者及家屬講明臨床選擇此