婦科手術(shù)后下肢靜脈血栓

婦產(chǎn)科術(shù)后下肢靜脈血栓,目錄,概述病因及發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷治療原則預(yù)防措施,主要內(nèi)容,概述,下肢深靜脈血栓(DVT) 是指血液在靜脈腔內(nèi)不正常凝結(jié), 阻塞靜脈管腔, 導(dǎo)致靜脈回流障礙, 從而引發(fā)一系列臨床癥狀、體征是婦科術(shù)后較嚴重并發(fā)癥,可引起血栓后綜合征和肺血栓栓塞等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生國內(nèi)報道DVT的發(fā)生率為0.13%-6.78%，國外報道為7%-45%,病因及發(fā)病機制,下肢深靜脈血栓形成主要機制：血流改變血液凝固性改變血管壁損傷,血流改變,a.由于盆腔靜脈密集,靜脈壁薄,缺少四肢靜脈所具有的筋膜外鞘,加之膀胱、生殖器官、直腸三個系統(tǒng)靜脈叢彼此相通,故易使盆腔瘀血、血流緩慢。 b.術(shù)后患者臥床不動,下肢靜脈受壓,血流緩慢瘀滯, 促進血栓形成。,血液凝固性改變,a. 腫瘤患者血液高凝狀態(tài) b.各種婦科復(fù)雜的手術(shù),如腫瘤細胞減滅術(shù)、 宮頸癌根治術(shù)等,手術(shù)持續(xù)時間長, 有時甚至伴有盆腔血管的損傷, 使血小板黏聚力增強,血液處于高凝狀態(tài), 易形成深靜脈血栓 c.婦科手術(shù)可引起血小板凝集而釋放凝血活酶,術(shù)中大量失液、失血，血液粘稠度增加,使血凝傾向增強 d.術(shù)后禁食、禁水，導(dǎo)致血液濃縮、黏稠度增加，均可使血栓形成風險增高,血管壁損傷,a.下肢靜脈內(nèi)壓增高，使血管內(nèi)皮發(fā)生微撕裂 b.腫瘤本身組織壞死后產(chǎn)生大量內(nèi)源性和外源性的 凝血活酶 c.麻醉藥物對血管的刺激，均易引起血管內(nèi)膜受損， 促使血栓形成 d.手術(shù)、感染常致靜脈壁的損傷,常見影響因素,患者的年齡、體形、疾病類型、術(shù)前有無合并癥、術(shù)后臥床時間、活動多少、術(shù)后使用止血藥物及血D- 二聚體高均為DVT 形成的高危因素長期口服避孕藥,易誘發(fā)DVT形成，手術(shù)時間越長, DVT發(fā)生率越高 ,開腹手術(shù)較腹腔鏡高,陰式手術(shù)DVT 發(fā)生率低術(shù)前有不同程度的貧血,術(shù)后體質(zhì)虛弱術(shù)后靜脈滴注各種刺激性溶液和高滲溶液如抗生素、 高滲葡萄糖液,導(dǎo)致靜脈炎,也易造成深靜脈血栓形成妊娠期高血壓、產(chǎn)時出血、胎盤早剝、前置胎盤、心功能不全是妊娠獲得性易栓癥的高危因素,常見影響因素,左側(cè)比右側(cè)多見a右側(cè)髂總動脈在左側(cè)髂總靜脈前方越過,而且左下肢靜脈的回流途徑較右側(cè)長而曲折b女性骨盆較寬,左髂靜脈幾乎呈直角匯入下腔靜脈,由于髂總靜脈的騎跨和腰骶部前凸的抵壓,使靜脈處于前抵后壓的解剖位置,這樣會造成左下肢血液滯緩,臨床表現(xiàn),癥狀體征血栓形成后綜合癥肺栓塞,癥狀,術(shù)后一側(cè)下肢腫脹、發(fā)硬、疼痛, 活動后加重常伴有發(fā)熱淺靜脈血栓：患肢皮膚發(fā)紺，皮溫高深靜脈血栓：血栓部位不痛，沿血管走行可觸及索狀物，遠端肢體皮溫低，足背、脛后動脈搏動微弱或消失，血栓延至下腔靜脈時，則雙下肢、臀部及會陰均明顯水腫,體征,Homans征(直腿伸踝試驗)陽性：將足向背側(cè)急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛Neuhof征（腓腸肌壓迫試驗）陽性：刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛,血栓形成后綜合征,血栓吸收機化，常遺留靜脈機能不全，出生淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等，稱為深靜脈血栓形成后綜合征,肺栓塞,三聯(lián)征：呼吸困難胸痛咯血 多數(shù)僅有一兩個癥狀，以原因不明的勞力性呼吸困難多見體征(不能忽視)：呼吸20次/分心率100次/分頸靜脈充盈搏動(反應(yīng)右心室負荷增加),輔助檢查,上行靜脈造影核素靜脈顯像放射性纖維蛋白原實驗彩色多普勒超聲,上行靜脈造影,靜脈造影一直被公認為是診斷DVT的“金標準”?？蓽蚀_判斷DVT的有無、部位、范圍及側(cè)支循環(huán)情況。但因系有創(chuàng)檢查，增加病人痛苦，患者不易接受，臨床已較少采用,核素靜脈顯像,常顯示靜脈內(nèi)球狀或蜿蜒狀充盈缺損，或靜脈主干不顯影，遠側(cè)靜脈有擴張，附近有豐富的側(cè)支靜脈，均提示靜脈內(nèi)有血栓形成 該檢查對患者無損傷，但圖像分辨率低，故也較少使用,放射性纖維蛋白原試驗,不適用于檢查骨盆鄰近部位的靜脈血栓，因為在這一區(qū)域，有較大動脈和血供豐富的組織，有含同位素尿液的膀胱，掃描時難以對比,彩色多普勒超聲,是一種無創(chuàng)檢查，可通過被栓靜脈腔內(nèi)的血流改變情況來診斷病變的靜脈有無栓塞以及栓塞的程度，并可通過觀察靜脈栓子的變化及被栓塞靜脈周圍的血流變化來判斷側(cè)支形成和再通的情況 深靜脈增寬,透聲差,腔內(nèi)無血流信號,由于靜脈阻塞, 彩色多普勒檢查顯示反流信號 敏感性和特異性均較高，可達90%以上,血管多普勒超聲已成為臨床診斷DVT的首選方法,診斷,易感因素癥狀體征輔助檢查,鑒別診斷,急性動脈栓塞急性下肢彌散性淋巴管炎淋巴水腫其他疾病,急性動脈栓塞,本病也常表現(xiàn)為單側(cè)下肢的突發(fā)疼痛，但肢體無腫脹，主要表現(xiàn)為足及小腿皮溫厥冷、劇痛、麻木、自主運動及皮膚感覺喪失，足背動脈、脛后動脈搏動消失，有時股腘動脈搏動也消失，根據(jù)以上特點，鑒別較易。,急性下肢彌散性淋巴管炎,本病發(fā)病也較快，肢體腫脹，常伴有寒戰(zhàn)、高熱，皮膚發(fā)紅，皮溫升高，淺靜脈不曲張，根據(jù)以上特點，可與下肢深靜脈血栓相鑒別,淋巴水腫,本病與下肢深靜脈血栓慢性期有相似之處,注意鑒別,其他疾病,凡因術(shù)后、產(chǎn)后、嚴重創(chuàng)傷或全身性疾病臥床病人，突然覺小腿深部疼痛，有壓痛，Homans征陽性，首先應(yīng)考慮小腿深靜脈血栓形成。但需與下列疾病作鑒別：急性小腿肌炎，急性小腿纖維組織炎，小腿肌勞損，小腿深靜脈破裂出血及跟腱斷裂。后者均有外傷史，起病急驟，局部疼痛劇烈，伴小腿尤其踝部皮膚瘀血斑,可資鑒別,肺栓塞鑒別,肺栓塞與心肌梗死、冠狀動脈供血不足、肺炎、充血性心力衰竭(左心)、心肌病、原發(fā)性肺動脈高壓、胸膜炎，支氣管哮喘、心包炎、夾層動脈瘤及肋骨骨折等,治療原則,一般治療藥物治療 中藥治療 西藥治療:抗凝、溶栓、祛聚手術(shù)治療,一般治療,臥床休息患肢制動患肢抬高通常禁止患肢按摩和熱敷防止血栓脫落形成肺栓塞,臥床休息,需12周，使血栓緊粘附于靜脈內(nèi)膜，減輕局部疼痛，促使炎癥反應(yīng)消退,患肢抬高,高于心臟水平，約離床2030cm，膝關(guān)節(jié)處安置于稍屈曲位 抬高適宜，不需用彈力繃帶或穿彈力襪 開始起床活動時，需穿彈力襪或用彈力繃帶，適度地壓迫淺靜脈，以增加靜脈加回流量，以及維持最低限度的靜脈壓，阻止下肢水腫發(fā)展,彈力襪使用時間,對小腿深靜脈或淺靜脈血栓性靜脈炎，一般不需用，但如踝部及小腿下部出現(xiàn)水腫，可用數(shù)周對腘、股靜脈血栓形成，一般使用不超過6周對髂股靜脈血栓形成，先使用3個月，以后間斷取除，一般不超過6月，但如水腫出現(xiàn)，則需繼續(xù)應(yīng)用對重型髂股靜脈血栓形成病人，適當限制站立及坐位，并抬高患肢3個月，這樣可促使下肢建立側(cè)支靜脈以減輕下肢水腫,西藥治療,抗凝治療采用低分子肝素鈉5000IU皮下注射,每日1次, 注意監(jiān)測凝血酶原時間(PT),部分活化凝血酶原時間( APTT),療程為1周左右,癥狀較重4-5周 適應(yīng)證：靜脈血栓形成后1月內(nèi) 靜脈血栓形成后有肺栓塞可能時 血栓取除術(shù)后 禁忌證：出血素質(zhì) 流產(chǎn)后 亞急性心內(nèi)膜炎 潰瘍病 常用抗凝血劑有肝素和香豆素類衍化物,治療原則,溶栓治療: 采用尿激酶10萬IU加入5%葡萄糖溶液250mL中靜脈滴注,每日2次,注意監(jiān)測纖維蛋白原及優(yōu)球蛋白溶解時間,觀察患者有無出血傾向,療程 3-7d。,治療原則,祛聚治療: a低分子右旋糖酐500mL靜脈滴注,每日1次b復(fù)方丹參注射液靜脈滴注c阿司匹林及潘生丁口服輔助治療 低分子右旋糖酐、血栓通、復(fù)方丹參、潘生丁等可消弱血小板活力, 降低粘著性, 改變纖維凝塊結(jié)構(gòu),提高血栓的易溶性,有擴容和改善血液循環(huán)的作用,中藥治療,中醫(yī)認為益氣活血、 化瘀祛濕為下肢深靜脈血栓形成的治療原則 有研究表明, 活血化瘀藥物具有增加血流量, 減少栓子形成, 有效抑制血小板聚集,改善血液高凝狀態(tài)以及修復(fù)血管內(nèi)皮細胞的功能,手術(shù)治療,采用靜脈血栓取除術(shù), 手術(shù)技巧性要求較高，一般不作手術(shù)取栓，癥狀較重、明顯腫脹、疼痛重者可考慮手術(shù)取出血栓一般手術(shù)需在發(fā)病 23 天內(nèi)進行, 發(fā)病一周以上血栓不易取出手術(shù)時間越早，血栓與靜脈壁粘連、炎癥反應(yīng)程度越輕、靜脈內(nèi)膜破壞越輕、繼發(fā)血栓形成越少，手術(shù)取栓越可徹底，術(shù)后療效更佳術(shù)后需應(yīng)用抗凝血療法,預(yù)防措施,做好充分的術(shù)前準備。詳細了解有無上述高危因素，了解患者的凝血功能、血脂、血糖、血壓，補充血容量糾正不利因素，降低DVT發(fā)生的可能性,預(yù)防措施,術(shù)中注意避免下肢靜脈受壓，手術(shù)操作準確仔細，以盡量減輕組織損傷和對盆腔血管的刺激，術(shù)中術(shù)后注意調(diào)整水電解質(zhì)的平衡，及時糾正脫水，避免使用不必要的止血藥,預(yù)防措施,術(shù)后鼓勵患者翻身，做足底伸屈活動，術(shù)后盡量早期下床活動，并適當進行患肢肌肉運動，多飲水, 按摩比目魚肌和腓腸肌,以增加下肢靜脈血液回流,預(yù)防措施,其他措施 脈沖氣壓治療儀：患者取平臥位，