膝關(guān)節(jié)疼痛的診療

膝關(guān)節(jié)疼痛的診療,外側(cè)疼痛前側(cè)疼痛內(nèi)側(cè)疼痛活動(dòng)受限關(guān)節(jié)積液中醫(yī)特色治療,外側(cè)疼痛,1、腓骨頭處壓痛： 股二頭肌止點(diǎn)炎，長期股二頭肌緊張性活動(dòng)引起，疼痛可以向小腿中上段前外側(cè)放射，結(jié)合屈膝抗阻試驗(yàn)可以進(jìn)一步確診，腘繩肌牽伸治療有效。 腓骨頭頭下痛，為腓總神經(jīng)拐歪處炎癥，可引起小腿外側(cè)、足背外側(cè)麻痛。2、外側(cè)副韌帶走形部：外側(cè)副韌帶損傷。3、股骨外上髁： 髂脛束炎，由于髂脛束攣縮（引起膝外翻）或髂脛束于股骨外上髁部位反復(fù)刺激引起，行髂脛束牽伸試驗(yàn)可以進(jìn)一步確診，髂脛束牽伸治療有效。 （老年人膝外翻于關(guān)節(jié)軟骨破壞有關(guān)，年輕人膝外翻考慮髂脛束攣縮。） 腘肌腱止點(diǎn)炎，壓痛點(diǎn)在外側(cè)副韌帶止點(diǎn)前緣，屈膝位內(nèi)旋抗阻試驗(yàn)陽性，外傷、勞損或髂脛束刺激均可引起，有人將其與髂脛束炎一起稱為膝外側(cè)疼痛綜合征。（髂脛束炎與腘肌腱止點(diǎn)炎很容易混淆，但無所謂，治療方法一樣。）,膝關(guān)節(jié)前側(cè)壓痛,1、髕骨上緣壓痛： 股四頭肌止點(diǎn)病，長期股四頭肌高強(qiáng)度緊張活動(dòng)引起，90伸膝抗阻試驗(yàn)陽性。2、髕骨尖及髕韌帶壓痛： 髕尖炎和髕腱周圍炎（粘連），伸膝抗阻試驗(yàn)陽性。3、脛骨結(jié)節(jié)壓痛： 脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎（14-16歲小孩多見，髕腱附著處，也即脛骨結(jié)節(jié)骨骺拉傷）。 （打屈曲10石膏1月后可自然治療）,4、髕骨內(nèi)側(cè)緣壓痛： 髕骨半脫位或者習(xí)慣性髕骨脫位。5、髕骨內(nèi)側(cè)壓痛： 內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合癥。6、髕骨兩側(cè)至脛骨內(nèi)外髁壓痛（內(nèi)外側(cè)膝眼處壓痛）： 伸膝筋膜炎，伸膝抗阻試驗(yàn)陽性。7、髕韌帶兩側(cè)疼痛： 髕下脂肪墊炎。,膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)壓痛：,1、脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)部： 鵝足止點(diǎn)炎，鵝足滑囊炎，長期腘繩肌緊張性活動(dòng)引起，疼痛可向小腿前內(nèi)側(cè)放射，屈膝抗阻試驗(yàn)陽性。2、內(nèi)側(cè)副韌帶走形部： 內(nèi)側(cè)副韌帶損傷： 內(nèi)側(cè)副韌帶損傷痛：膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，外翻試驗(yàn)疼痛，輕敲不疼痛或者疼痛不加重。） 隱神經(jīng)疼痛：膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，本病疼痛部位在淺部，可讓患者側(cè)身趟，中指輕敲內(nèi)側(cè)副韌帶走行部疼痛，外翻試驗(yàn)不疼痛或者疼痛不加重。 3、脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)部： 半膜肌止點(diǎn)炎。4、關(guān)節(jié)線平面：半月板損傷，關(guān)節(jié)囊韌帶損傷，局限性滑囊炎。,1、真性交鎖：指關(guān)節(jié)間隙內(nèi)物質(zhì)嵌夾所引起的關(guān)節(jié)伸屈不能。斷裂的交叉韌帶殘端、破裂的半月板、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、異常增生的滑膜、破裂的滑膜皺襞都可以引起真性交鎖。 （滑膜皺襞嵌夾遠(yuǎn)大于半月板破裂的情況。） 2、假性交鎖：指關(guān)節(jié)內(nèi)大量積液而引起的伸屈功能障礙，因?yàn)樵谙リP(guān)節(jié)屈曲30時(shí)關(guān)節(jié)腔容量最大而痛感最輕，因而患膝總是保持在屈膝30位，類似交鎖。3、活動(dòng)終末受限：指伸屈中間過程正常，但是至完全伸膝或者完全屈膝時(shí)因?yàn)樘弁炊荒茏罱K完成，常見于膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎。,膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限（真性交鎖、假性交鎖和活動(dòng)終末受限）,1、內(nèi)側(cè)滑膜皺襞嵌夾癥（Shelf癥）：（伸膝位，向內(nèi)側(cè)持續(xù)推移髕骨，而后逐漸屈曲膝關(guān)節(jié)，在屈膝接近45時(shí)產(chǎn)生髕骨內(nèi)側(cè)的明顯疼痛，進(jìn)一步屈曲膝關(guān)節(jié)則產(chǎn)生彈響感，而后疼痛緩解，此為內(nèi)側(cè)滑膜皺襞嵌夾癥陽性。該試驗(yàn)陽性為關(guān)節(jié)鏡下滑膜皺襞切除的強(qiáng)烈手術(shù)指征）、 （ 簡單判定方法：把大拇指按壓內(nèi)側(cè)膝眼窩或外側(cè)膝眼窩，伸直膝關(guān)節(jié)，若膝關(guān)節(jié)在0-15時(shí)出現(xiàn)疼痛，則提示陽性）（治療時(shí)可先行封閉治療，10天后觀察患者癥狀，若無好轉(zhuǎn)，則需行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)切除滑膜）。,特殊查體,2、研磨試驗(yàn)-麥?zhǔn)习Y（MCMurray試驗(yàn)）：主要判定半月板的狀態(tài)。 （患者仰臥，屈髖90、屈膝90，手掌貼放于髕骨，緩慢屈曲膝關(guān)節(jié)，屈曲到最大角度， 內(nèi)旋、內(nèi)翻、逐漸伸直，若出現(xiàn)疼痛、彈響，則提示內(nèi)側(cè)半月板損傷； 外旋、外翻、逐漸伸直，若出現(xiàn)疼痛、彈響，則提示外側(cè)半月板損傷； 若彈響很清脆“咯噔”，手明顯感覺的到，則提示半月板破裂，治療15天以內(nèi)的 打石膏，6周后就可以長好，若是15天之外的則需手術(shù)治療； 若彈響很低沉或滑響，則提示滑膜嵌壓，治療可行手法復(fù)位：屈膝45，術(shù)者抓踝牽引，助手對(duì)抗?fàn)恳晒趋撂?，牽引狀態(tài)下反復(fù)內(nèi)旋、外旋，然后突然內(nèi)旋、突然外旋，若聽見響聲，則提示嵌壓滑膜已展平）。,關(guān)節(jié)積液顏色：（正常顏色清亮、幾乎無色） 1、發(fā)黃：痛風(fēng)性（黃亮，里面有結(jié)晶，容易反光）、類風(fēng)濕性、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等 2、發(fā)灰：化膿性感染、結(jié)核性、 3、血性：腫瘤、色素絨毛結(jié)節(jié)滑膜炎（顏色像洗肉水一樣比較淡。治療為：把滑膜完全切除后，到腫瘤科放療） 只要清亮不管顏色、無絮狀物質(zhì)，可不擔(dān)心； 絮狀的、渾濁的、斑片莊的發(fā)揮的必須培養(yǎng)，培養(yǎng)細(xì)菌，查結(jié)核（拍胸片，80%的為肺結(jié)核）、做結(jié)核菌素抗體等。 急性外傷后關(guān)節(jié)積液：（抽出來很快凝固） 陳舊性損傷后關(guān)節(jié)積液：（抽出來不凝固） 關(guān)節(jié)內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)損傷尚未修復(fù)； 無明顯外傷原因的關(guān)節(jié)積液：全身性疾病于關(guān)節(jié)部位的反映，如風(fēng)濕熱，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等。關(guān)節(jié)退變物對(duì)滑膜刺激所引起。,1、物理療法2、針刀、針灸、按摩、敷藥3、非甾體抗炎藥（NSAIDs）4、關(guān)節(jié)內(nèi)藥物注射5、關(guān)節(jié)沖洗6、關(guān)節(jié)清理術(shù)7、關(guān)節(jié)截骨術(shù)8、關(guān)節(jié)置換術(shù),關(guān)節(jié)炎治療思路,1、冷敷2、熱敷3、紅外線照射4、中頻電療5、推拿按摩,物理療法：,1、炒蒼術(shù)30g 赤芍20g 川牛膝30g 制川烏5g川芎20g 獨(dú)活30g 桂枝30g 紅花5g木瓜30g 千年健45g 羌活30g 秦艽30g 青風(fēng)藤20g 大青鹽500g 威靈仙30g 蘇木45g五加皮20g活血化瘀、消腫止痛。2、中藥熱敷治骨質(zhì)增生：當(dāng)歸、紅花、骨碎補(bǔ)、生大黃、生南星、生半夏、細(xì)辛、松香各50克，赤芍、三棱、生川烏、生草烏、白芥子、楮實(shí)子、土鱉蟲、海帶各90克，馬鞭草、威靈仙、狗脊、川芎各100克，獨(dú)活、羌活各80克，皂角200克。將上述藥物研成粉末，每次120克水調(diào)，裝紗布袋中敷于患部，外加熱水袋，熱敷3-6小時(shí)。每日2次，藥袋可用3天，15天為1個(gè)療程。每個(gè)療程間停3天，持續(xù)進(jìn)行2-5個(gè)療程。,中藥封包：,血海、梁丘、犢鼻、陰陵泉、陽陵泉 鶴膝風(fēng)、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：風(fēng)市（或：肩井、足三里、曲池、委中、行間） 關(guān)節(jié)不利：膈關(guān) 膝痛不可屈伸：大杼 膝脛腫痛：巨髎 膝痛：風(fēng)府,針灸治療,麻黃10g 桂枝20g 細(xì)辛10g 制南星20g 威靈仙20g 白芷20g 鹿含草20g 花椒10g 大黃20g 取上藥，加水3000ml。煮沸后再用文火煎10分鐘左右，稍冷卻后，連同藥渣倒入熏蒸設(shè)備中，設(shè)定溫度45，將患膝置于蒸汽出口熏蒸，隔日1次，每日3次，每周3次，共治療2周。,中藥熏蒸：,二草二皮湯： 伸筋草60g 透骨草60g 五加皮60g 海桐皮60g 局部冷痛、欠溫、皮色淡暗者加：細(xì)辛、川烏、草烏、桂枝各30-60g腫脹甚，按之濡，肢體沉困者加：萆薢、防己各30-60g紅腫熱痛者加：大黃、芒硝、梔子各30-60g刺痛，皮色紫暗者加：蘇木、丹參、生乳香、生沒藥30-60g關(guān)節(jié)堅(jiān)腫、僵直、玩痰凝結(jié)者加：白芥子、半夏各30-60g肌肉萎縮或關(guān)節(jié)有響聲者加：木瓜、靈仙、老鸛草各30-90g功效：祛風(fēng)除濕，消腫止痛，主治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期（肘、膝及其下關(guān)節(jié)疼痛，腫脹，屈伸不利者）；也可用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎晚期活動(dòng)障礙者。,1、清熱消腫方： 大黃5g 側(cè)柏葉5g 黃柏10g 澤蘭5g 薄荷4g 炒梔子10g 清熱解毒、利水消腫,外敷方：,黃芩30g 黃柏30g 大黃炭30g 血竭15g紅花15g 三棱15g 莪術(shù)15g 牛膝12g羌活12g 獨(dú)活12g 延胡索12g 木香12g 研粉，蜂蜜攪拌成糊狀，貼于患處，加壓包扎，每日換藥1次，7天為1個(gè)療程。（傷后24h內(nèi)患處間斷冰敷）。方中：黃芩、黃柏以清熱燥濕瀉火解毒； 大黃炭涼血化瘀而止血；血竭散瘀止血； 紅花活血祛瘀；三棱、莪術(shù)破血逐瘀消腫止痛； 羌活、獨(dú)活、白芷通絡(luò)止痛；木香行氣止痛； 牛膝既能逐瘀通經(jīng)，又能引血?dú)w源。 數(shù)藥合用，使氣行血暢，瘀去新生，腫痛自消,2、逐瘀退腫散：,木瓜60g 梔子30g 大黃150g 蒲公英60g 土鱉蟲30g 乳香30g 沒藥30g 功效與適應(yīng)癥：活血祛瘀，消腫止痛。用于骨折筋傷，初期腫脹 疼痛劇烈者。制用法：研為細(xì)末，飴糖或者凡士林調(diào)敷,3、消瘀止痛藥膏：,內(nèi)服方：1、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：桂枝芍藥知母湯： 桂枝10g 知母10g 生石膏30g 土茯苓30g 紫草10g 金銀花10g 生黃芪30g 茯苓10g 丹參10g 赤芍10g 蒲公英10g 板藍(lán)根10g 忍冬藤30g 懷牛膝10g 當(dāng)歸15g 全蝎5g,2、膝骨性關(guān)節(jié)炎： 消痹湯： 丹參30g 杜仲15g 地龍15g 桑寄生15g 威靈仙10g 當(dāng)歸10g 海桐皮10g 川牛膝10g 細(xì)辛3g 每天一劑 水煎早晚分服 方中：當(dāng)歸、丹參、地龍養(yǎng)血活血通絡(luò)，促進(jìn)氣血運(yùn)行； 杜仲、桑寄生補(bǔ)益肝腎、生精填髓以壯筋骨； 威靈仙、海桐皮祛風(fēng)通絡(luò)； 細(xì)辛抗炎鎮(zhèn)痛； 川牛膝既有活血祛瘀又有補(bǔ)益肝腎之效，為膝之引經(jīng)藥； 丹參、當(dāng)歸還具有減緩和修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨退變、損傷作用。,1.風(fēng)寒濕痹證治法：祛風(fēng)散寒，除濕止痛。 推薦方藥：防己黃芪湯合防風(fēng)湯加減。防風(fēng)，防己，黃芪，羌活，獨(dú)活，桂枝，秦艽，當(dāng)歸，川芎，木香，乳香，甘草。 （2）風(fēng)濕熱痹證 治法：清熱疏風(fēng)，除濕止痛。 推薦方藥：大秦艽湯加減。秦艽，當(dāng)歸，甘草，羌活，防風(fēng)，白芷，熟地，茯苓，石膏，川芎，白芍，獨(dú)活，黃芩，生地，白術(shù)，細(xì)辛等。 （3）瘀血閉阻證 治則：活血化瘀，舒筋止痛。 推薦方藥：身痛逐