《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014趙旭

中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014解 讀,我國(guó)心力衰竭現(xiàn)狀不容樂(lè)觀,中國(guó)心衰指南歷程,慢性心力衰竭診斷治療指南,2007,急性心力衰竭診斷和治療指南,2010,中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南,2014,定義慢性心衰的評(píng)估HF-REF的治療HF-PEF診斷和治療急性心衰難治性終末期心衰 治療心衰病因和合并癥 的處理右心衰竭心衰整體治療隨訪管理,慢性心衰類型名稱和診斷標(biāo)準(zhǔn)修訂,心力衰竭定義,心力衰竭：由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損所致的一組復(fù)雜臨床綜合征。 主要表現(xiàn)：呼吸困難、乏力（活動(dòng)耐量受限）；體液潴留（肺淤血和外周水腫）。,慢性心衰類型名稱和診斷標(biāo)準(zhǔn)修訂,采用了國(guó)際上較為通行的名稱，以LVEF降低的心衰（HF-REF）和LVEF保留的心衰（HF-PEF）代替收縮性心衰和舒張性心衰。,HF-PEF的診斷標(biāo)準(zhǔn),有典型的心衰癥狀和體征； LVEF45%，且左心室不大； 存在心臟結(jié)構(gòu)性改變（如左室肥厚、左房擴(kuò)大）和（或） 舒張功能不全； 符合流行病學(xué)特征，即大多為老年、女性、病因?yàn)楦哐獕?或有長(zhǎng)期高血壓病史、部分伴糖尿病、心房顫動(dòng)； BNP和（或）NT-proBNP輕至中度升高。,心衰發(fā)生發(fā)展的各階段,醛固酮拮抗劑適用人群擴(kuò)大,RALES（1999）: 主要終點(diǎn)為中性，次要終點(diǎn)為明確陽(yáng)性 （降低心衰再住院率、提高LVEF），列為a, B。EPHESUS（2003）: 主要終點(diǎn)（死亡/死亡和心血管住院復(fù)合終點(diǎn)）和次要終點(diǎn)（全因死亡和心血管猝死等）均為陽(yáng)性，各亞組亦陽(yáng)性，列為, B。EMPHASIS-HF（2010）：主要復(fù)合終點(diǎn)或次要終點(diǎn)及整體或各亞組均陽(yáng)性，醛固酮拮抗劑用于CHF治療效果肯定，證據(jù)水平上升為, A。,依據(jù)EMPHASIS-HF，醛固酮拮抗劑適用人群擴(kuò)大至所有伴有癥狀（NYHA 級(jí)）的心衰患者。 傳統(tǒng)上醛固酮拮抗劑僅用于NYHA 級(jí)的患者。,慢性心衰藥物治療的步驟和路徑,推薦伊伐布雷定,伊伐布雷定藥效機(jī)制,特異性心臟起搏電流( If )抑制劑,If 電流是在超級(jí)化過(guò)程中被緩慢激活的內(nèi)向鈉鉀離子流，它決定著舒張期去極化曲線趨向于閾電位斜率，控制著連續(xù)動(dòng)作電位的間隔。 伊伐布雷定以劑量依賴性方式抑制If 電流，降低竇房結(jié)節(jié)律, 由此減慢心率。,IK、If、ICaL、ICaT,SHIFT研究,SHIFT研究,SHIFT研究,推薦伊伐布雷定,適用于竇性心律的HF-REF患者，使用 ACEI或ARB、受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑，已達(dá)到推薦劑量或最大耐受劑量, 心率仍然70次/分，并持續(xù)有癥狀（NYHA -級(jí)）者。,慢性心衰治療需要應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑以阻斷RAAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度激活。 降低心率可能成為心衰和心血管疾病治療的新靶標(biāo)。,慢性心衰藥物治療的步驟和路徑,NYHA -級(jí)慢性HF-REF患者明確適用的藥物,NYHA -級(jí)慢性HF-REF患者明確適用的藥物,慢性心衰藥物治療,可改善預(yù)后的藥物 適用于所有HFREF心功能級(jí)患者：ACEI；受體阻滯劑；醛固酮拮抗劑；ARB；伊伐布雷定?？筛纳瓢Y狀的藥物 推薦應(yīng)用于所有HFREF心功能級(jí)患者：利尿劑；地高辛 可能有害而不予推薦的藥物 噻唑烷類降糖藥物，可使心衰惡化；大多數(shù)鈣拮抗劑，有負(fù)性肌力作用，使心衰惡化；非甾體類抗炎劑和 COX-2 抑制劑，可導(dǎo)致水鈉滯留，使心衰惡化，并損害腎功能；ACEI 和醛固酮拮抗劑合用基礎(chǔ)上加 ARB，會(huì)增加腎功能損害和高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)。,慢性HFREF（NYHA級(jí)）藥物治療流程,B型利鈉肽/N末端B型利鈉肽原再評(píng)價(jià),BNP / NT-proBNP的再評(píng)價(jià),急性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)：BNP100 pg/ml NT-proBNP300pg/ml 慢性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)：BNP35 pg/ml NT-proBNP125pg/ml 推薦應(yīng)用BNP和(或)NT-proBNP動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)評(píng)估慢性心衰的療效， BNP和(或)NT-proBNP治療后較治療前的基線水平降幅30作為治療有效的標(biāo)準(zhǔn)。,增加了急性心衰的內(nèi)容,急性心衰的臨床程度床邊分級(jí),急性心衰處理流程,心臟再同步化治療適用人群擴(kuò)大,CRT治療慢性心衰機(jī)制,REVERSE研究,610例NYHA級(jí)患者 QRS間期120ms，LVEF40%以及LVEDD55mm CRT在最佳藥物治療基礎(chǔ)上能改善NYHA I-II級(jí)心 衰患者的臨床預(yù)后,RAFT研究,在NYHA/級(jí)患者中CTT-D 降低 25%全因死亡或心衰住院復(fù)合終點(diǎn)。,MADIT-CRT研究,心臟再同步化治療適用人群擴(kuò)大,MADIT-CRT、REVERSE、RAFT三項(xiàng)試驗(yàn)表明，CRT或CRT-D可使輕至中度心衰患者獲益，可延緩心室重構(gòu)和病情進(jìn)展。,CRT治療適應(yīng)證,符合以下條件： NYHA級(jí)必須有顯著心室激動(dòng)不同步，QRS 150ms， 無(wú)論是否存在LBBB； NYHA -級(jí)QRS130 ms(伴L(zhǎng)BBB)或150 ms(非LBBB) 僅限于竇性心律； 要求決策前必須有3-6個(gè)月規(guī)范的藥物治療期，再根據(jù)臨 床情況評(píng)估，并需都達(dá)到相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。,慢性HFREF（NYHA級(jí)）非藥物治療流程,強(qiáng)調(diào)患者教育、隨訪和康復(fù)治療,強(qiáng)調(diào)患者教育、隨訪和康復(fù)治療