中醫(yī)內(nèi)科汗證

汗 證中醫(yī)老年科楊學(xué)青,一、概述,（一）概念 汗證是指人體陰陽失調(diào)，營(yíng)衛(wèi)不和，腠理不固引起汗液外泄失常的一類病證。表現(xiàn)為全身或身體某一部位出汗異常過多。 根據(jù)汗出特點(diǎn)，可分為自汗、盜汗、脫汗、戰(zhàn)汗、黃汗五種，其中自汗和盜汗在臨床上較為常見。,一、概述,（二）源流內(nèi)經(jīng)對(duì)汗證的病因、生理、病理、癥狀、預(yù)后已有一定的認(rèn)識(shí)。 生理 素問宣明五氣篇載“心為汗”，素同陰陽別論篇載“陽加于陰謂之汗” 。靈樞五隆津液別指出：“天暑衣厚則腠理開，故汗出天寒則腠理閉，氣濕不行，水下留于膀胱，則為溺與氣”。素問.經(jīng)脈別論“飲食飽甚，汗出于胃；驚而奪精，汗出于心；持重遠(yuǎn)行，汗出于腎；疾走恐懼，汗出于肝；搖體勞苦，汗出于脾”病機(jī) 靈樞經(jīng)脈曰：“六陽氣絕，則陰與陽相離，離則腠理發(fā)泄，絕汗乃出?！?一、概述,（二）源流漢.張仲景主要論述外感性疾病汗出異常。 張仲景將外感病汗出的癥狀分為汗出、自汗出、大汗出、手足濈然汗出、頭汗出、額汗出、汗出而喘、盜汗和黃汗等，擬定了桂枝湯、白虎湯、承氣湯、茵陳蒿湯等有效方劑。,盜汗：金匱要略“食已汗出，又常暮盜汗者，此勞氣也。”“男子平人，脈虛弱細(xì)微者，喜盜汗也。”黃汗：金匾要略“黃汗之為病，身體腫，發(fā)熱汗出而渴，狀如風(fēng)水，汗沾衣，腰髖馳痛，如有物在皮中狀，劇者不能食，身疼重，煩躁，小便不利?！睉?zhàn)汗：傷寒論“太陽病未解，脈陰陽俱實(shí)，必先振慄，汗出而解?！?（二）源流丹溪心法“自汗屬氣虛、血虛、濕、陽虛、痰”，“盜汗屬血虛、氣虛?！本霸廊珪白院?、盜汗亦各有陰陽之證，不得謂自汗必屬陽虛，盜汗必屬陰虛也?！贬t(yī)林改錯(cuò)對(duì)血瘀導(dǎo)致自汗、盜汗的治療作了補(bǔ)充。“競(jìng)有用補(bǔ)氣、固表、滋陰、降火，服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盜汗，用血府逐瘀湯”。,（二）源流溫疫論對(duì)戰(zhàn)汗的發(fā)生機(jī)制，以及病情轉(zhuǎn)歸的關(guān)系都有一定見解?！皶r(shí)疫不論初起、傳變、末后，俱以戰(zhàn)汗為佳兆。以戰(zhàn)則邪正相爭(zhēng)，汗則正逐邪出。然有透與不透之分。凡透者，汗必淋漓，汗后身涼，口不渴，舌苔凈，二便清，胸、腹、脅無阻滯、結(jié)痛，始為全解之戰(zhàn)汗” 。“凡戰(zhàn)汗之時(shí)，不可服藥。補(bǔ)則戰(zhàn)止而汗不透，留邪為患；汗、下則太過，而成虛脫。應(yīng)聽?wèi)?zhàn)汗透徹，再觀脈證施治”。,一、概述,（三）西醫(yī)學(xué)范疇 甲狀腺功能亢進(jìn)、自主神經(jīng)功能紊亂、更年期綜合征、風(fēng)濕熱、結(jié)核病、低血糖、虛脫、休克，心功能不全，呼吸衰竭及肝病、黃疸等某些傳染病以汗出為主要癥狀者，均可參考本篇進(jìn)行辨證論治。注意除外生理性、環(huán)境及藥物等因素。,二、病因病機(jī),汗證多由邪客于表、營(yíng)衛(wèi)不和；肺氣虧虛、衛(wèi)表不固；陽氣虛衰、津液失攝；陰虛火旺、虛火灼津；熱邪郁蒸、迫津外泄等所致。,（一）營(yíng)衛(wèi)不和 陰陽偏盛之體 卒感風(fēng)邪，營(yíng)衛(wèi)不和，衛(wèi) 陰陽偏衰之體 強(qiáng)營(yíng)弱，衛(wèi)外失司，營(yíng)陰 表虛之人 不能內(nèi)守而汗出。,（二）肺氣虧虛 素體虛弱 病后體虛 肺氣不足，肌表疏松，腠理 久患咳喘 不固而汗自出。 王肯堂證治準(zhǔn)繩：“肺氣微弱，不能宣行榮衛(wèi)而津脫”。,（三）陽氣虛衰 久病重病，臟氣不足，陽氣過耗，不能斂陰，衛(wèi)外不固而汗液外泄，甚則發(fā)生大汗亡陽之變。 素問生氣通天論：“陽者衛(wèi)外而為固也”。,（四）虛火擾津 煩勞過度，血虛精虧 虛火內(nèi)生，心液被擾， 邪熱傷陰，陰液不足 不能自藏而外泄作汗。素問評(píng)熱病論“陰虛者，陽必湊之，故少氣時(shí)熱而汗出也”。,（五）心血不足 思慮過度 心血不足，心失所養(yǎng)， 久病血虛心液不藏而外泄則盜汗。,（六）熱邪郁蒸 風(fēng)寒入里化熱 熱淫于內(nèi)，迫津外泄 感受風(fēng)熱、暑熱之邪 則大汗出。 或飲食不節(jié)，濕熱蘊(yùn)結(jié)，熏蒸肝膽，汗出色黃。,三、病位,汗證的病位在衛(wèi)表肌腠，其發(fā)生與肺、心、腎密切相關(guān)。,四、病性,汗證的病機(jī)性質(zhì)有虛有實(shí)，以虛者居多。 前人有 “自汗（多）陽（氣）虛，盜汗（多）陰（血）虛” 之說。,五、診斷,（一）主要依據(jù) 不因外界環(huán)境影響，在頭面、頸胸、四肢、 全身出汗超出正常者。汗證的診斷必須排除因天氣熱、穿衣過多、渴飲熱湯、勞動(dòng)奔走，或服用發(fā)散藥物等引起的出汗過多，這些出汗的量一般不會(huì)太多，且大多為一時(shí)性的。,臨床分類,（一）表證和里證汗出：中風(fēng)表虛證、表熱證、里熱熾盛。特殊汗出：自汗、盜汗、戰(zhàn)汗、黃汗、脫汗。局部汗出：頭汗、半身出汗、手足心汗、心胸汗出等。（二）自汗、盜汗、戰(zhàn)汗、黃汗、脫汗。,（二）分類診斷晝?nèi)蘸钩鲣阡?，?dòng)則益甚者為自汗。寐中汗出津津，醒后自止者為盜汗。外感熱病中，全身戰(zhàn)栗而汗出為戰(zhàn)汗。（邪正相爭(zhēng)，病情發(fā)展的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。）病情危重時(shí)，全身大汗淋漓，冷汗，身涼肢厥、脈微欲絕（亡陽）；汗出如油，熱而粘手（亡陰）者為脫汗。汗出色黃，染衣著色者為黃汗。,六、相關(guān)檢查,血沉、抗“O”、血清甲狀腺激素和性激素測(cè)定、胸部X線攝片、痰培養(yǎng)等，以鑒別風(fēng)濕熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、肺結(jié)核等疾病引起的汗多。,七、鑒別診斷,生理性汗出與病理性汗出：因外界氣候、運(yùn)動(dòng)、飲食等生活環(huán)境因素影響，稍有出汗，出汗的量一般不會(huì)太多，且大多為一時(shí)性的，其人并無不適，為正?，F(xiàn)象，應(yīng)與病理性汗出鑒別。,八、辨證論治,（一）辨證要點(diǎn) 1.辨虛實(shí)：邪氣盛多實(shí)，正氣衰則虛，正衰邪戀則虛實(shí)夾雜。一般來說，自汗多屬氣虛不固；盜汗多屬陰虛內(nèi)熱；脫汗多屬陽氣虧虛；黃汗為實(shí)證；戰(zhàn)汗以實(shí)證為主，也可出現(xiàn)虛實(shí)錯(cuò)雜的情況。 2.辨寒熱：由熱邪或陰虛火旺所致者屬熱；由陽氣虛衰所致者屬寒。,八、辨證論治,（二）治療原則(1) 調(diào)節(jié)陰陽，斂陰和陽；陽虛宜固，陰虛宜育，實(shí)者泄之，熱者清之，或清泄里熱、或清熱利濕 。(2) 汗證久，純屬虛證者，可適當(dāng)加入斂汗藥如五味子、山萸肉、烏梅、麻黃根、浮小麥、煅龍牡、糯稻根等。,八、辨證論治,（三）分證論治 營(yíng)衛(wèi)不和,1.自汗,（1）營(yíng)衛(wèi)不和 癥狀：汗出惡風(fēng)，周身酸楚?；蛭l(fā)熱，頭痛。 舌脈：苔薄白，脈浮緩。 治法：調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、固腠止汗。 方藥：桂枝湯。（桂枝甘草龍骨牡蠣湯）（桂枝、白芍、生姜、大棗、甘草）加減：氣虛明顯者，加黃芪益氣固表；加龍骨、牡蠣、浮小麥以加強(qiáng)止汗作用。,1.自汗,（2）肺氣虛弱癥狀：汗出惡風(fēng)畏寒，動(dòng)則益甚。面色蒼白，氣短乏力，或久病咳喘，平時(shí)不耐風(fēng)寒，易于感冒。舌脈：苔薄白，脈細(xì)弱。治法：益氣固表。方藥：玉屏風(fēng)散。（黃芪、白術(shù)、防風(fēng)）加減：汗多加麻黃根、浮小麥、五味子、煅牡蠣以止汗斂陰。病久脾胃虛弱合用四君子湯培土生金。兼中氣虛者加補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)中益氣。營(yíng)衛(wèi)不和,1.自汗,（）熱郁于內(nèi)癥狀：蒸蒸汗出，但頭汗出，或手足汗出。面赤發(fā)熱，口渴喜冷飲，口苦，胸腹脹悶，煩躁不安，大便干結(jié)，或見脅肋脹痛，身目發(fā)黃，小便短赤。 舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃厚，脈洪大或滑數(shù)。治法：清泄里熱。方藥：竹葉石膏湯。（竹葉、石膏、人參、麥冬、白芍、甘草）加減：宿食在胃者，可用枳實(shí)導(dǎo)滯丸消導(dǎo)和胃，佐以泄熱。如大便秘結(jié)，潮熱汗出，脈沉實(shí)者，可用增液承氣湯或大承氣湯攻下熱結(jié)。肝膽濕熱者，可用龍膽瀉肝湯清熱利濕。營(yíng)衛(wèi)不和,1.自汗,（）心腎虧虛癥狀：動(dòng)則心悸汗出，或身寒汗冷。胸悶氣短，腰酸腿軟，面白唇淡，小便頻數(shù)而色清，夜尿多。舌脈：舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)。治法：益氣溫陽。方藥：保元湯。（人參、黃芪、肉桂、甘草、生姜）加減：四肢厥冷加桂枝、附子通陽補(bǔ)腎；汗多者加浮小麥、龍骨、牡蠣以止汗斂陰。營(yíng)衛(wèi)不和,2.盜汗,（1）心血不足癥狀：睡則汗出，醒則自止，心悸怔忡，失眠多夢(mèng)。眩暈健忘，氣短神疲，面色少華或萎黃，口唇色淡。舌脈：舌質(zhì)淡，苔薄，脈細(xì)弱。治法：補(bǔ)血養(yǎng)心，安神斂汗。方藥：歸脾湯。加減：加浮小麥、煅龍牡、糯稻根、五味子、斂汗；心悸甚者加龍骨、琥珀粉、朱砂以鎮(zhèn)驚安神；不寐加酸棗仁、柏子仁、合歡皮以養(yǎng)心安神；氣虛甚者加黃芪、浮小麥以固表斂汗。營(yíng)衛(wèi)不和,2.盜汗,（2）陰虛火旺癥狀：寐則汗出，醒則自止。虛煩少寐，五心煩熱。形體消瘦，兩顴發(fā)紅，午后潮熱，口干咽燥，女子月經(jīng)不調(diào)，男子夢(mèng)遺。舌脈：舌質(zhì)紅少津，少苔，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰降火。方藥：當(dāng)歸六黃湯。（當(dāng)歸、生地、熟地、黃芩、黃連、黃柏、黃芪）加減：汗出較多者，加浮小麥、煅龍牡、糯稻根固澀斂汗；骨蒸潮熱重者，可合青蒿鱉甲湯滋陰退熱；陰虛相火妄動(dòng)者，可合知柏地黃丸加減應(yīng)用。或用黃連阿膠湯。營(yíng)衛(wèi)不和,3.脫汗,癥狀：多在病情危重之時(shí)，出現(xiàn)大汗淋漓，汗出如油。精神疲憊，四肢厥冷，氣短息微，甚則神志模糊。舌脈：舌萎少津；脈微欲絕，或脈大無力。治法：益氣回陽固脫。方藥：參附湯加味。加減：可加生黃芪益氣止汗，加煅龍骨、煅牡蠣、麻黃根等斂汗。病情危急，亦可靜脈滴注黃芪注射液、參附注射液等急救之品。營(yíng)衛(wèi)不和,4.戰(zhàn)汗,主癥：多在急性熱病中，突然全身惡寒、戰(zhàn)栗，而后汗出。 兼癥：發(fā)熱口渴，躁擾不寧。 舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄黃；脈細(xì)數(shù)。 治法：扶正祛邪。 方藥：主要針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行辨證論治。戰(zhàn)栗惡寒而汗出順利者，一般不需特殊治療。若惡寒戰(zhàn)栗而無汗者，屬正氣虧虛，用人參、生姜煎湯服之，以扶正祛邪；若汗出過多，見精神疲憊，四肢厥冷者，治宜益氣回陽固脫，用參附湯、生脈散煎湯頻服；若戰(zhàn)汗之后，汗出不解，再戰(zhàn)再汗病情反復(fù)者，若已無表證，里熱內(nèi)結(jié)，可用滋陰增液，通便泄熱之法，以增液承氣湯加減治之。若表證未盡，腑氣熱閉，應(yīng)表里同治，以涼膈散加減治之。營(yíng)衛(wèi)不和,5.黃汗,癥狀：汗出色黃，染衣著色。或有身目黃染，脅肋脹痛，小便短赤；或有發(fā)熱、口渴不欲飲，或身體浮腫。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑或滑數(shù)。治法：清熱化濕。方藥：茵陳五苓散。（龍膽瀉肝湯）。加減：若熱勢(shì)不甚，可用四妙散加減。營(yíng)衛(wèi)不和,九、轉(zhuǎn)歸預(yù)后,單純出現(xiàn)的自汗、盜汗，一般預(yù)后良好。脫汗為危重之證，是陰陽離決，生命垂危的一種表現(xiàn)，虛積極救治。引起汗證的疾病較多，原發(fā)病的發(fā)展轉(zhuǎn)歸決定其預(yù)后。營(yíng)衛(wèi)不和,十、臨證要點(diǎn),自汗和盜汗是臨床常見的汗證，臨床有單獨(dú)出現(xiàn)的，也有作為其他疾病癥狀之一而出現(xiàn)的，在辨證論治時(shí)應(yīng)加以區(qū)別。在臨證時(shí)應(yīng)掌握不同的汗證及主要病機(jī)變化。在臨證時(shí)，應(yīng)根據(jù)證型的不同而選用相應(yīng)的治法且應(yīng)注意補(bǔ)虛、滋陰。脫證乃重危之證，是生命垂危、陰陽離決的一種表現(xiàn)，治不及時(shí)可危及生命。各類汗證在治療時(shí)除辨證論治外，可酌加麻黃根、浮小麥、糯稻根、五味子、牡蠣等固澀止汗之品，以增強(qiáng)止汗的作用。營(yíng)衛(wèi)不和,十一、預(yù)防與調(diào)攝,汗過多，皮毛疏松，容易遭受外邪侵襲為患，故對(duì)汗證患者要加強(qiáng)護(hù)理，如汗出濕衣時(shí)要揩干，更換衣服；居室雖然要通風(fēng)，以保持空氣清新，但應(yīng)避免直接吹風(fēng)；汗證患者應(yīng)適當(dāng)飲些開水，或有營(yíng)養(yǎng)的飲料，以補(bǔ)充陰津之不足。,出汗系溫?zé)岵∵^程中，正邪相爭(zhēng)，正欲拒邪的過程，正能勝邪，往往邪隨汗出而病向愈，戰(zhàn)汗之時(shí)宜讓病人靜臥之，若見患者戰(zhàn)栗而不能作汗者，可讓病人飲熱米湯或稀粥，以助其作汗。若戰(zhàn)栗后汗出過多，精神疲憊不支、四肢厥冷，脈微欲絕，此乃正不勝邪，欲轉(zhuǎn)脫汗，則應(yīng)引起重視。,脫汗是急病、重病之時(shí)，正不勝邪，陽耗陰竭，氣隨汗脫的危重表現(xiàn)，此時(shí)應(yīng)密切注意患者病情變化，及時(shí)采取搶救措施。,注意鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，使表衛(wèi)腠理固密，是預(yù)防或減少汗證發(fā)生的重要方面。 勞逸結(jié)合，生活有度，飲食有節(jié)，情緒安定，則營(yíng)衛(wèi)調(diào)和也能預(yù)防汗證的發(fā)生。,十二、其他療法,黃芪、浮小麥、大棗療氣虛自汗。 麻黃根、牡蠣、浮小麥治單純自汗。 烏梅、浮小麥、桑椹子、大棗療陰虛盜汗。 玄參、麥冬、生地，浮小麥治盜汗兼大便秘結(jié)。黃芪、牡蠣粉、生地各30g。共為細(xì)末，每服36g。，用于盜汗。糯稻根30s，浮小麥、癟桃干各10g。水煎服。用于自汗。,經(jīng)驗(yàn)方自汗：黃芪、白術(shù)