2011器質(zhì)性精神障礙

,器質(zhì)性精神障礙（Organic disorders）,肖世富上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心,提綱,概述腦器質(zhì)性精神病軀體疾病所致精神障礙,定義,由腦部疾病或軀體疾病引起的的精神障礙腦器質(zhì)性精神障礙軀體疾病所致精神障礙（癥狀性精神?。┗疾÷示C合性醫(yī)院內(nèi)外科病人中5%15%，老年人中更高,共同特征和處理原則,病因不同病程隨原發(fā)疾病波動(dòng)臨床特征隨病程進(jìn)展的速度、病變部位和程度而變化處理原則針對(duì)病因的治療對(duì)癥處理和支持控制精神癥狀,譫妄急性腦器質(zhì)性綜合癥遺忘癡呆慢性腦器質(zhì)性綜合癥人格改變,臨床綜合癥,譫 妄（delirium）,定義急性、一過(guò)性、廣泛性的認(rèn)知障礙，尤以意識(shí)障礙為主要特征；因急性起病、病程短、病情發(fā)展迅速，故又稱(chēng)為急性腦病綜合癥,引起譫妄的病因,譫妄臨床表現(xiàn),社區(qū)少見(jiàn)住院病人10-30%全麻外科手術(shù)后50%,譫妄臨床表現(xiàn),病程特點(diǎn)數(shù)小時(shí)到數(shù)天10-12天可完全恢復(fù)，有時(shí)可達(dá)30天以上前驅(qū)癥狀1-3天,譫妄臨床表現(xiàn),意識(shí)障礙：定向障礙、意識(shí)清晰度下降 注意力不容易集中 記憶障礙：即刻、近事記憶障礙 事后有遺忘豐富、生動(dòng)的錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué) 情感反應(yīng)有時(shí)淡漠；有時(shí)相當(dāng)強(qiáng)烈，表現(xiàn)焦慮、恐懼 行為抑制、反應(yīng)遲鈍，或興奮、吵鬧 癥狀的波動(dòng)性：晝輕夜重,譫妄診斷及鑒別診斷,診斷要點(diǎn)急性起病 有軀體疾病的證據(jù)或可疑證據(jù) 有意識(shí)障礙、定向障礙 波動(dòng)性病程，如認(rèn)知功能損害鑒別短暫精神病性障礙急性精神分裂癥發(fā)作躁狂發(fā)作,譫妄治療,病因治療 對(duì)癥治療：抗精神病藥物 支持治療,癡呆（dementia）,定義 較嚴(yán)重、持續(xù)的認(rèn)知障礙以緩慢出現(xiàn)的智能減退為主要特征伴有不同程度的人格改變無(wú)意識(shí)障礙因起病緩慢、病程長(zhǎng)，又稱(chēng)慢性腦病綜合癥,引起癡呆的病因,癡呆臨床表現(xiàn),起病緩慢隱匿記憶障礙是必備且早發(fā)的癥狀：近事記憶、遠(yuǎn)事后期出現(xiàn)智能障礙思維緩慢、貧乏人格改變社會(huì)功能受損行為和精神癥狀：情感易激惹、情感不穩(wěn)、幼稚、淡漠行為粗魯、儀態(tài)不整、生活習(xí)慣改變?nèi)狈盍?，缺乏主?dòng)性,癡呆診斷與鑒別診斷,病史、癥狀及輔助檢查認(rèn)知功能測(cè)定：MMSE、WAIS、神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)病因的鑒別診斷癡呆的鑒別診斷譫妄抑郁,癡呆治療,病因治療病因不明或后期患者主要為對(duì)癥治療生活照顧抗精神病藥、抗抑郁藥輕、中度癡呆可用 膽堿脂酶抑制劑 石杉?jí)A甲,遺忘綜合征（amnestic syndrome）,定義又稱(chēng)柯薩可夫綜合癥由腦器質(zhì)性病理改變導(dǎo)致的一種選擇性或局灶性認(rèn)知功能障礙以近事記憶障礙為主要特征無(wú)意識(shí)障礙智能相對(duì)完好,病因及發(fā)病機(jī)制,病因各種能影響腦代謝的慢性疾病，如維生素 B1缺乏癥等,引起遺忘的病因,遺忘臨床表現(xiàn),近事記憶障礙錯(cuò)構(gòu)、虛構(gòu)嚴(yán)重時(shí)有定向障礙情感遲鈍、缺乏主動(dòng)性、學(xué)習(xí)能力下降,遺忘診斷要點(diǎn),有肯定的記憶損害無(wú)即刻記憶損害、無(wú)意識(shí)障礙及注意障礙有嗜酒或有腦病的證據(jù)其他臨床特征（虛構(gòu)、遲鈍、缺乏主動(dòng)性）,遺忘鑒別診斷,心因性遺忘（心理創(chuàng)傷、逆行性或界限性遺忘）癲癇發(fā)作后遺忘（EEG、發(fā)作病史）譫妄（意識(shí)障礙）癡呆（廣泛智能障礙）,遺忘治療,對(duì)因治療對(duì)癥治療,人格改變,對(duì)個(gè)人衛(wèi)生及周?chē)挛镪P(guān)心度下降行為退化原有個(gè)性的進(jìn)一步突出,人格改變,病因：癲癇、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等，軀體疾病較少治療：病因治療,阿爾茨海默?。ˋlzheimers disease, AD）,阿爾茨海默病,是一組病因未明的原發(fā)性退行性腦變性疾病多起病于老年期 潛隱起病，病程緩慢且不可逆 以智能損害為主 腦部病變：大腦彌散性萎縮和神經(jīng)細(xì)胞變性為主 老年斑、神經(jīng)元纖維纏結(jié),流行病學(xué),占癡呆總數(shù)的60-70%女性多于男性患病率隨年齡增加而增加危險(xiǎn)因素：年齡大， 有遺傳史，腦外傷， 未受教育， 不工作， 不參加活動(dòng),病因和發(fā)病機(jī)制,神經(jīng)病理腦萎縮老年斑、神經(jīng)元纖維纏結(jié)神經(jīng)生化乙酰膽堿、去甲腎上腺素、5羥色胺減少分子遺傳學(xué)APP、PS1、PS2，21號(hào)染色體，早發(fā)癡呆APOE，19號(hào)染色體，散發(fā)、遲發(fā)癡呆,臨床表現(xiàn)-輕度,近記憶障礙常為首發(fā)癥狀學(xué)習(xí)新知識(shí)困難時(shí)間定向障礙計(jì)算能力減退思考問(wèn)題困難有一定自知力，企圖彌補(bǔ)生活基本可自理引起焦慮和抑郁人格改變：被動(dòng)、冷淡，原有特征加強(qiáng),臨床表現(xiàn)-中度,記憶障礙日益嚴(yán)重，忘記人名，錯(cuò)構(gòu)、虛構(gòu)地點(diǎn)定向障礙言語(yǔ)障礙，命名不能失認(rèn)失用基本生活需照顧精神行為障礙：情緒不穩(wěn)、幻覺(jué)妄想、睡眠障礙、行為紊亂、性本能亢進(jìn)、攻擊行為,臨床表現(xiàn)-重度,不知道自己的姓名和年齡，不認(rèn)識(shí)親人自發(fā)刻板言語(yǔ)不能說(shuō)話(huà)活動(dòng)減少臥床，大小便失禁原始反射增強(qiáng)肌張力增高、肢體屈曲,阿爾茨海默病診斷,診斷：癡呆AD臨床表現(xiàn)：癡呆癥狀病史、病程輔助檢查：神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)排除其他原因引起的癡呆,診斷與鑒別診斷,正常衰老血管性癡呆其他導(dǎo)致癡呆的疾病老年抑郁癥,阿爾茨海默病治療,對(duì)癥治療治療繼發(fā)癥狀針對(duì)遞質(zhì)改變的治療改善癥狀、延緩發(fā)展護(hù)理照顧保留殘留功能和生活自理能力,藥物治療,改善癡呆癥狀，延緩發(fā)展鹽酸多奈哌齊（安理申）石杉?jí)A甲卡巴拉汀美金剛 治療行為問(wèn)題抗精神病藥鎮(zhèn)靜安眠藥,血管性癡呆 (vascular dementia),血管性癡呆,是由腦血管病導(dǎo)致的癡呆是老年期癡呆的第二位危險(xiǎn)因素：年齡、男性、導(dǎo)致卒中的危險(xiǎn)因素,臨床表現(xiàn),主動(dòng)性下降、記憶下降、軀體不適感，注意力易集中局限智能損害“網(wǎng)眼樣癡呆” 情感脆弱情感失禁強(qiáng)制性哭笑早期自知力存在，人格改變較少神經(jīng)系統(tǒng)體征、輔助檢查起病較急，病程呈階梯式惡化且波動(dòng)性較大,血管性癡呆診斷和治療,診斷：病史神經(jīng)體征CT或MRI檢查有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)治療：針對(duì)高血壓動(dòng)脈硬化治療對(duì)癥治療,VD AD,起病 較急，常有高血壓史 隱漸病程 呈波動(dòng)或階梯惡化 病情緩慢進(jìn)行發(fā)展 可有多次卒中發(fā)作 腦血循環(huán)改善后癥狀可減輕早期癥狀 神衰綜合征 近記憶障礙精神癥狀 記憶障礙為主局限性癡呆 全面性癡呆 判斷力、自知力保持較久 早期即喪失自知力 個(gè)性改變不明顯 個(gè)性改變較早并日益加重 主要為識(shí)記及近記憶障礙 遠(yuǎn)近記憶均較差 情感脆弱 情感淡漠或欣快神經(jīng)癥狀 局限性癥狀和體征 早期無(wú)和體征 失語(yǔ)、失用、偏癱、癲癇 發(fā)作、病理反射 CT 多發(fā)梗塞，腔隙和軟化灶 彌漫性腦皮質(zhì)萎縮Hachinski評(píng)分 7 4,癲癇性精神障礙,概述,癲癇伴發(fā)精神障礙在原發(fā)性和繼發(fā)性癲癇中均可發(fā)生在癲癇發(fā)作前、發(fā)作時(shí)和發(fā)作后產(chǎn)生，亦可在發(fā)作間歇期內(nèi)呈現(xiàn)持續(xù)的精神障礙,臨床表現(xiàn),發(fā)作前精神障礙主要是先兆和前驅(qū)癥狀表現(xiàn)易激惹、緊張、煩躁不安、情緒抑郁、常挑剔或抱怨他人,臨床表現(xiàn),發(fā)作時(shí)精神障礙主要是指精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作自動(dòng)癥：與顳葉自發(fā)點(diǎn)活動(dòng)有關(guān)，無(wú)意識(shí)的動(dòng)作和行為，事后完全遺忘神游癥：無(wú)目的的外出漫游朦朧狀態(tài)：意識(shí)障礙，伴有情感和感知覺(jué)障礙,臨床表現(xiàn),發(fā)作后精神障礙自動(dòng)癥、朦朧狀態(tài)情感和感知覺(jué)障礙持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)不等,臨床表現(xiàn),發(fā)作間精神障礙人格改變慢性癲癇性分裂樣精神?。╟hronic epilepticschzophreniform psychosis）癲癇性癡呆癲癇性類(lèi)神經(jīng)癥綜合癥,診斷,癲癇發(fā)作史特異性腦電圖,治療,控制癲癇發(fā)作對(duì)精神障礙，應(yīng)用精神藥物治療有智能障礙和人格改變者，應(yīng)加強(qiáng)康復(fù)措施,顱內(nèi)感染所致的精神障礙,病毒性腦炎,全年散發(fā)，急性/亞急性起病1/3以精神癥狀首發(fā)，半數(shù)伴精神障礙癥狀不典型腦炎癥狀：發(fā)熱，頭痛，腦膜刺激征，意識(shí)障礙，癲癇發(fā)作精神癥狀：精神運(yùn)動(dòng)性抑制精神運(yùn)動(dòng)性興奮精神病性癥狀,病毒性腦炎診斷與治療,診斷：感染史意識(shí)障礙伴精神癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征實(shí)驗(yàn)室檢查：腦脊液、腦電圖治療：病因治療：早期抗病毒治療,腦外傷伴發(fā)的精神障礙,腦外傷所致臨床表現(xiàn),急性精神障礙意識(shí)障礙，近事遺忘（順行性/逆行性），神經(jīng)癥外傷性譫妄慢性精神障礙智能障礙人格改變：暴怒腦外傷后精神病性癥狀腦震蕩后綜合癥,腦外傷所致診斷和治療,外傷史對(duì)癥治療抗精神病藥抗抑郁藥心理治療,梅毒所致精神障礙,梅毒螺旋體引起腦膜腦炎潛伏期10-20年智能