床護(hù)理查房

內(nèi)一病區(qū)2017年11月3日 張晉,糖尿病伴冠心病心功能II級患者護(hù)理查房,病例介紹：患者： 范杏美 女 52歲 出生于本地，初中文化，余杭醫(yī)保。無不良嗜好，飲食規(guī)律，家庭關(guān)系和睦，丈夫女兒均體健。主要診斷: 1.2型糖尿病 2.冠心病 心功能II級,2017年11月3日,現(xiàn)病史： 患者于2月前，無明顯誘因下出現(xiàn)夜間胸悶，為陣發(fā)性，持續(xù)12小時不等，休息后好轉(zhuǎn)，無咳嗽，無咯粉紅色泡沫痰，自服“阿斯美”“強力枇杷露”等，癥狀好轉(zhuǎn)。半月前，無明顯誘因下上述癥狀再發(fā)，且逐漸頻繁，每周發(fā)作34次，無胸痛，睡眠不佳，無水腫，無發(fā)熱，今到本院就診，查心點圖基本正常，血糖偏高，為求進(jìn)一步治療，門診擬“2型糖尿病 冠心病心功能不全”收住入院。,2017年11月3日,既往史：既往體質(zhì)一般，有“高血壓”病史3年，最高血壓“160/100mmHg”,服“厄貝沙坦分散片75150mg 1/日”治療，血壓控制可。否認(rèn)既往“慢支”等其它慢性疾病史，否認(rèn)“心、肝、腦、腎”等疾患史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史；否認(rèn)重大外傷、手術(shù)史；否認(rèn)中毒史及輸血史；否認(rèn)食物、藥物過敏史；預(yù)防接種史不詳。,2017年11月3日,感官資料：患者自訴感夜間胸悶，且逐漸頻繁，無頭暈頭痛等其它不適。,2017年11月3日,體格體查： T: 368 P :90次/分 R :19 BP:150/81mmHg神志清，精神軟，皮膚鞏膜無黃染，BMI為18.6kg/m2，腰圍81cm，頸淋巴結(jié)無腫大，兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音，心律齊，未聞及病理性雜音，腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，神經(jīng)系統(tǒng)未見異常，雙足背動脈搏動無殊。,2017年11月3日,實驗室檢查： 0422血常規(guī)：糖化血紅蛋白71%，電解質(zhì)六項：葡萄糖1063mmol/L，新電圖示：竇性心律，P波增寬，新超示：主動脈硬化，二三尖瓣輕度返流，左室舒張功能減退。0423尿常規(guī)蛋白質(zhì)+-，尿葡萄糖+，尿酮體+-。0424急查血常規(guī)：白細(xì)胞124*109/L；凝血四項+D-二聚體：D-二聚體944ng/ml;,2017年11月3日,病情發(fā)展04-22患者自訴感胸悶氣急，查體：兩肺可聞及中等量哮鳴音，醫(yī)囑臨時予二羥丙茶堿針靜滴止喘治療，鼻導(dǎo)管吸氧。04-23患者胸悶氣急較前好轉(zhuǎn)，活動后無氣促。測空腹血糖89mmol/L。指導(dǎo)患者多飲水，注意休息。04-24 07：10患者如廁后感胸悶氣急明顯，通知醫(yī)生后臨時予霧化吸入，指導(dǎo)患者避免用力排便。,2017年11月3日,04-24 08:40患者胸悶氣急明顯，伴呼吸困難，端坐位呼吸，嘴唇紫紺，四肢乏力。今予呼吸科會診后醫(yī)囑予停茶堿緩釋片，改用多索茶堿針應(yīng)用，臨時予速尿針20mg靜注利尿治療，予甲強龍針應(yīng)用既，并長期家用速尿片和單硝酸異山梨脂片口服對癥治療。予告病重，心電監(jiān)護(hù)?；颊哂沂直哿糁冕樰斠?，遵醫(yī)囑予留置針上方三黃軟膏貼敷，告知患者貼敷處無接觸水，12-24小時后取下，如出現(xiàn)皮膚紅腫瘙癢情況及時告知責(zé)任護(hù)士?；颊連I指數(shù)評分75分，ADL分級二級。指導(dǎo)患者家屬協(xié)助其生活護(hù)理，24小時陪護(hù)。,2017年11月3日,04-24 09:50患者晨起至現(xiàn)在，自訴小便量偏少，醫(yī)囑臨時予米力農(nóng)注射液組液以6cm/h泵推減輕心臟負(fù)荷即，并予留置導(dǎo)尿，并改測空腹+三餐后2小時血糖，停霧化吸入，停所有大輸液。04-24 10:30患者導(dǎo)尿后只引流出50ml尿量。醫(yī)囑臨時再予速尿20mg靜注即，加用泮托拉挫針護(hù)胃治療。,2017年11月3日,04-24 10:55患者血壓偏低78/51mmHg，醫(yī)囑臨時予鹽酸多巴胺針和重酒石酸間羥胺組液8ml/h泵推升壓治療，并根據(jù)血壓情況調(diào)整藥量。04-24 11:45患者病情不穩(wěn)定。醫(yī)囑予轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步治療。,2017年11月3日,護(hù)理問題營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與胰島素分泌或作用缺陷引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂有關(guān)有受傷的危險 ：與乏力，胸悶氣急，呼吸困難，缺乏自我保護(hù)意識有關(guān)焦慮 ：與乏力胸悶氣急，呼吸困難有關(guān)知識缺乏： 與缺乏糖尿病的預(yù)防和冠心病的注意事項及自我護(hù)理知識有關(guān)有導(dǎo)管滑脫的危險 ： 與使用導(dǎo)尿管有關(guān)潛在并發(fā)癥：急性心肌梗死,2017年11月3日,5.引流管護(hù)理,腦室引流管的護(hù)理 ： a. 妥善固定引流管及引流袋，引流管開口需高于側(cè)腦室平面10-15cm，以維持正常的顱內(nèi)壓。術(shù)后早期尤因注意控制引流速度，若引流過快過多，可使顱內(nèi)壓驟然降低，導(dǎo)致意外發(fā)生。因此，術(shù)后早期應(yīng)適當(dāng)將引流袋掛高，以減低流速度，待顱內(nèi)壓力平衡后再放低。正常腦脊液每日分泌400-500ml，故每日引流量以不超過500ml為宜；顱內(nèi)感染病人因腦脊液分泌增多，引流量可適當(dāng)增加，但同時應(yīng)注意補液，以避免水電解質(zhì)平衡。b.引流管不可受壓，扭曲、成角、折疊，應(yīng)適當(dāng)限制病人頭部活動范圍 ，活動及翻身時應(yīng)避免牽拉引流管。注意觀察引流管是否通暢，若引流管內(nèi)不斷有腦脊液流出、管內(nèi)的液面隨病人呼吸、脈搏等上下波動多表明引流管通暢。C.觀察并記錄腦脊液的顏色、量及性狀：正常腦脊液無色透明，無沉淀，術(shù)后1-2天腦脊液可略呈血性，以后轉(zhuǎn)為橙黃色。若腦脊液中有大量血液，或血性腦脊液的顏色逐漸加深，常提示有腦室內(nèi)出血。一旦腦室內(nèi)大量出血，需緊急手術(shù)止血。腦室引流時間一般不宜超過5-7日，時間過長有可能發(fā)生顱內(nèi)感染。感染后的腦脊液混濁，呈毛玻璃或有絮狀物，病人有顱內(nèi)感染的全身及局部表現(xiàn)。,2017年11月3日,腰大池引流管的護(hù)理：a. 置管后去枕平臥6h后搖高床頭30，12h內(nèi)要密切觀察，24h后根據(jù)患者的病情定時監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生，及時處理。b.密切觀察引流量、顏色和性狀，嚴(yán)格控制引流的速度，避免引流過量，防止繼發(fā)枕骨大孔疝、顱內(nèi)出血、低顱壓及氣顱等。集液袋入口處高于外耳道平面1020cm為佳，引流量為200-300ml/d，即10ml/h左右。C.保持引流通暢。注意患者體位和引流管的高度?；颊咭^對臥床但可以左右翻身，轉(zhuǎn)動體位時，可暫夾閉引流管。d.一般置管37天，最長持續(xù)引流時間不超過2周。拔管后嚴(yán)密觀察患者的意識狀態(tài)、瞳孔、生命體征，以防腦脊液漏的再發(fā)生。,2017年11月3日,6.用藥護(hù)理：根據(jù)醫(yī)囑予脫水劑的使用,并觀察藥物的療效和副作用。脫水藥物為高滲性藥物，用藥時要保護(hù)好病人血管，防止藥物外滲。,2017年11月3日,7.飲食護(hù)理：加強營養(yǎng)，患者持續(xù)留置腰大池體外引流，丟失了大量的蛋白質(zhì)，要為患者鼻飼高蛋白、高纖維素、高熱量、低鹽低脂的流質(zhì)飲食，補足所需營養(yǎng)。,2017年11月3日,8.并發(fā)癥防治： 感染：根據(jù)痰和尿培養(yǎng)、藥物敏感試驗等選用抗生素治療；保持氣道通暢，加強口腔和呼吸道護(hù)理，留置尿管并嚴(yán)格會陰抹洗。 應(yīng)激性潰瘍：密切觀察患者胃液情況，遵醫(yī)囑合理使用藥物，預(yù)防消化道出血。 稀釋性低鈉血癥：10的腦出血病人可發(fā)生，密切監(jiān)測患者生化結(jié)果，合理靜脈及口服補鈉，維持液體的離子平衡。 下肢深靜脈血栓形成：勤翻身、被動活動或抬高癱瘓肢體可預(yù)防，如患肢進(jìn)行性浮腫和發(fā)硬，應(yīng)及時做肢體靜脈血流圖檢查確診。,2017年11月3日,相關(guān)知識,腰大池持續(xù)外引流，是用一次性中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行腰椎穿刺，接一次性腦室引流瓶，通過調(diào)節(jié)引流瓶(袋)的高度，將腦脊液經(jīng)腰大池緩慢