急性消化道出血的急診處理

急性上消化道出血,急診科,一、概 述,據(jù)美國(guó)102家醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，急性消化道出血在城市中住院率占102/10萬，發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增多。其中第一位是消化道出血性潰瘍，第二位是急性胃粘膜病變，再次為食管胃底靜脈曲張，住院死亡率分別為25%、18%、7%，發(fā)病率為36/10萬。,一、概 述,消化道出血的分類是解決臨床實(shí)際問題為原則的.當(dāng)判斷出血部位時(shí)，臨床上以Treitz韌帶為界分上消化道出血和下消化道出血。當(dāng)了解出血性質(zhì)時(shí)，則把出血按急慢性分類。為了便于在臨床工作中診斷和治療消化道出血，將消化道出血分成三類，即急性消化道出血，慢性消化道出血和小兒消化道出血。,二、概 念,急性上消化道出血是指Treitz韌帶以上的消化道（食管、胃、十二指腸、空腸上段、胰腺、膽道）的急性出血，是臨床常見急癥。臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便、常伴失血性周圍循環(huán)衰竭，若出血量過大，出血不止或治療不及時(shí)，可導(dǎo)致死亡。,三、病因與發(fā)病機(jī)制,胃十二指腸潰瘍門脈高壓癥應(yīng)激性潰瘍或出血性胃炎胃癌膽道出血其他少見原因：賁門黏膜撕裂綜合征、食管腫瘤、食管潰瘍、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒癥引起的消化道出血。,四、臨床表現(xiàn),前驅(qū)癥狀：腹痛、頭暈、心悸、惡心嘔吐和黑便失血性周圍循環(huán)衰竭發(fā)熱氮質(zhì)血癥貧血,五、上消化道出血的診斷,排除消化道以外的出血：排除來至呼吸道的出血；排除口、鼻、咽喉部出血；排除因進(jìn)食引起的黑便；判斷上消化道還是下消化道出血：嘔血、黑便提示上消化道出血，血便提示下消化道出血。若診斷不明病情穩(wěn)定后行胃鏡檢查。,六、出血程度的臨床分級(jí),程度 出血量 Hb 脈搏 血壓 尿量 主要癥狀 輕度 500 正常 正常 正常 正常 頭暈畏寒 （全身總量 的1015）中度 8001000 10080 100 90607050 尿少 口渴心悸 （全身總量 的20） 眩暈暈厥重度 1500 80 120 7050 少尿 煩躁意識(shí) （ 全身總量 的30以上） 尿閉 模糊昏迷 水腫,（ml）,（gL） （次分）,（mmHg）,七、治 療,1病情觀察 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，患者應(yīng)臥位休息，保持安靜，保持呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)血液阻塞呼吸道而引起窒息。 2抗休克 積極抗休克，盡快補(bǔ)充血容量是最主要的措施。應(yīng)立即配血，有輸血指征時(shí)：即脈搏110次/min，紅細(xì)胞31012/L,血紅蛋白70g/L,收縮壓90mmHg（12kPa）可以輸血。在輸血之前可先輸入生理鹽水、林格氏液、右旋糖酐或其它血漿代用品。,七、治 療,3提高胃內(nèi)pH值控制出血 常用的藥物有組胺H2受體拮抗劑：雷尼替丁、法莫替丁、西米替?。蛔饔酶鼜?qiáng)的H+-K+-ATP酶抑制劑：洛賽克、潘妥洛克。 4冰鹽水洗胃法 通過胃管吸凈胃內(nèi)容物后注入4的冰生理鹽水灌洗至洗出液清亮，吸凈后注入150ml含去甲腎上腺素812mg的生理鹽水，停留30min后吸出，每12h重復(fù)1次。,七、治 療,5內(nèi)鏡止血 局部噴撒凝血酶、孟氏液、組織粘合劑；局部注射止血法使用的藥物包括1520高張鹽水、無水酒精、1乙氧硬化醇、5魚肝油酸鈉等；凝固止血法，常用YAG激光、微波、熱探頭和高頻電凝；機(jī)械止血法：使用Hemoclip鉗夾、球囊壓迫或結(jié)扎法。,七、治 療,6三腔二囊管壓迫止血 適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血。成功的關(guān)鍵在于放管位置要準(zhǔn)確；充氣要足，胃囊充氣200300ml，食管囊壓力維持在3040mmHg；牽拉固定要確切；定時(shí)放氣和抽吸胃內(nèi)容物和食管囊上方的分泌物。止血后放氣留管觀察一天，總插管時(shí)間35天，以短些為好。,七、治 療,7減少內(nèi)臟血流量及門靜脈壓力的藥物 生長(zhǎng)抑素類，如善得定、施他寧，垂體后葉素和血管加壓素。生長(zhǎng)抑素對(duì)食管靜脈曲張破裂出血有迅速止血作用，近期療效與硬化劑注射、三腔二囊管壓迫相似，但副作用較少，患者易于耐受，且對(duì)三腔二囊管壓迫及垂體后葉素治療無效者也可能有效。,七、治 療,8.手術(shù)治療消化性潰瘍出血 嚴(yán)重出血經(jīng)內(nèi)科積極治療24h仍不止血，或止血后短期內(nèi)又再次大出血，血壓難以維持正常；年齡50歲以上，伴動(dòng)脈硬化，經(jīng)治療24h出血不止；以往有多次大量出血，短期內(nèi)又再出血；合并幽門梗阻、穿孔，或懷疑有惡變。胃底食管靜脈曲張破裂出血 應(yīng)盡量避免手術(shù)，僅在各種非手術(shù)療法不能止血時(shí)，才考慮行簡(jiǎn)單的止血手術(shù)。,八、急救與護(hù)理,救治原則一般處理 病人臥位頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。給予吸氧禁食，嚴(yán)密觀察病情。積極補(bǔ)充血容量止血措施1）藥物止血：Vk1、止血敏、血管加壓素、奧美拉唑及生長(zhǎng)抑素。2）內(nèi)鏡治療3）氣囊壓迫止血：胃囊內(nèi)壓5070mmHg 食道囊內(nèi)壓3545mmHg4）手術(shù)治療,八、急救與護(hù)理,護(hù)理