中國成人血脂異常防治指南二

中國成人血脂異常防治指南解讀（二）,調(diào)脂藥物治療,他汀類 貝特類 煙酸類 膽酸螯合劑 膽固醇吸收抑制劑 其他: 普羅布考, -3脂肪酸,他汀類藥物常用劑量和最大劑量,常用劑量（mg/日）最大劑量*（mg/日）,阿托伐他汀 辛伐他汀 洛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀 瑞舒伐他汀,10 20 20 10-20 40 5-10,80 80 80 40 80 20,國產(chǎn)血脂康：0.6g，2次/日（含洛伐他汀10mg)*根據(jù)我國SFDA批準(zhǔn)的各產(chǎn)品說明書,他汀類藥物對(duì)脂質(zhì)和脂蛋白影響的比較,-2535%,48,-55%,-42%,80,-2030%,48,-48%,-37%,80,40,-1525%,48,-41%,-32%,80,40,20,-1020%,48,-34%,-27%,80,40,40,20,10,-1015,48,-27,-22,40,20,20,10,TG,HDL-C,LDL-C,TC,氟伐他汀,普伐他汀,洛伐他汀,辛伐他汀,阿托伐他汀,脂質(zhì)和脂蛋白的改變水平,他汀類藥物(mg),現(xiàn)有他汀降低 LDL-C 水平 30%- 40% 所需劑量(標(biāo)準(zhǔn)劑量)*,* 估計(jì)LDL-C降低數(shù)據(jù)來自各藥說明書,起始劑量和中等劑量他汀治療，肝酶（ALT或AST）升高3ULN的比率1%，但使用高劑量（80mg/d）則達(dá)2%-3%。ALT/AST升高常呈一過性，多發(fā)生于用藥初期，繼續(xù)用藥70%患者肝酶將自然恢復(fù)。同時(shí)伴有肝腫大、黃疸、直接膽紅素升高、凝血酶原時(shí)間延長，提示肝臟毒性發(fā)生 。迄今為止，他汀引起肝功能衰竭非常罕見，約1例/百萬人年,他汀對(duì)肝臟的影響,關(guān)于肝臟功能與他汀安全性的推薦,需監(jiān)測(cè)肝炎的臨床癥狀：黃疸、不適、疲乏、無力等。如發(fā)現(xiàn)明顯肝臟損傷的客觀證據(jù)（伴有肝腫大、黃疸、直接膽紅素升高、凝血酶原時(shí)間延長），立即停用他汀。如果治療期間發(fā)現(xiàn)單純性、無癥狀轉(zhuǎn)氨酶升高1-3倍ULN之間，不必停用他汀。如果治療期間發(fā)現(xiàn)單純性、無癥狀轉(zhuǎn)氨酶升高超過3倍ULN (120U/L)，隨訪病人并進(jìn)行復(fù)查，如仍持續(xù)高于此值且無其他原因可供解釋,需停用他汀。,臨床試驗(yàn)中他汀治療患者肌肉癥狀發(fā)生率1.5%-3%，臨床實(shí)踐中報(bào)道比例為0.3%-33%。21個(gè)臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，肌病比率5/100,000人年，橫紋肌溶解1.6/ 100,000 人年。他汀類藥物致死性橫紋肌溶解癥的發(fā)生率為1/100萬處方。,他汀對(duì)肌肉的影響,NLA關(guān)于肌肉系統(tǒng)與他汀安全性的推薦,注意肌肉癥狀(疼痛/觸痛/疲乏/無力等)。伴肌肉癥狀患者測(cè)定CK，并測(cè)定甲狀腺功能以鑒別是否存在甲狀腺機(jī)能低下。無加重因素情況下，若患者肌肉癥狀不可耐受，不管CK水平如何，應(yīng)停用他汀，直到癥狀消失后再重新啟用。若癥狀可以耐受，CK正?；蜉p度升高（10ULN），可繼續(xù)他汀治療（維持原劑量或減量）。如CK中度或明顯升高，則停用他汀。,安全有效推廣應(yīng)用他汀,當(dāng)前我國他汀應(yīng)用的問題: 不足-應(yīng)用面不夠廣 積極 不規(guī)范-安全掌握不夠 謹(jǐn)慎指南要求嚴(yán)格注意事項(xiàng)治療: -根據(jù)不同對(duì)象進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估，設(shè)定起治要求、 治療目標(biāo)值 -按降脂強(qiáng)度和安全性合理選用藥物 -達(dá)標(biāo)或降低30-40%LDL-C值 -選擇他汀單藥或與其他藥物合并應(yīng)用 -起用前后檢查肌酶和肝酶，嚴(yán)密觀察肌肉癥狀 -合理安排劑量，不宜追求高效而盲目加大劑量,他汀以外的調(diào)脂藥物,貝特類-非諾貝特、苯扎貝特、吉非貝齊 煙酸類煙酸緩釋制劑 膽酸螯合劑(調(diào)脂樹脂類)-考來烯胺、考來替泊 膽固醇吸收抑制劑依折麥布 其他 -3脂肪酸 普羅布考,劑量及用法非諾貝特片劑0.1g，3次/d，有效后0.1g，2次/d微?；侵Z貝特膠囊0.2g，1次/d苯扎貝特0.2g，2-3次/d吉非貝齊0.6g，2次/d副反應(yīng)消化不良（胃部不適、惡心、食欲不振）膽石癥血清轉(zhuǎn)氨酶升高伴血清CK增高的肌?。ㄅ加校?常用調(diào)脂藥物貝特類,常用調(diào)脂藥物煙酸類,劑量及用法 -煙酸緩釋片開始0.375-0.5g，睡前服用；4周后增至1.0g/d，以后根據(jù)反應(yīng)調(diào)整劑量至2.0g/d。適用于高甘油三酯血癥，低高密度脂蛋白血癥或以TG升高為主的混合型高脂血癥。煙酸可使絕對(duì)禁忌癥為慢性肝炎和嚴(yán)重痛風(fēng)；相對(duì)禁忌癥為潰瘍病、肝毒性和高尿酸血癥。- 阿西莫司0.25g/次，23次/d，飯后服用。,副反應(yīng)常見副反應(yīng)：面部潮紅、皮膚血管擴(kuò)張消化不良、胃腸脹氣、腹痛和腹瀉等嚴(yán)重的副反應(yīng)：消化性潰瘍 糖耐量降低糖尿病惡化增高血尿酸，甚至引起痛風(fēng) 阿西莫司無初效反應(yīng)，可改善葡萄糖耐受性，不引起尿酸代謝變化,常用調(diào)脂藥物煙酸類,劑量及用法： 考來烯胺 (4g), 劑量：4-16g/日, 分3次服用 考來替泊 (5g), 劑量：5-20g/日, 分3次服用主要不良反應(yīng): 腹脹、消化不良、便秘、胃部不適 干擾華法林、葉酸、他汀類、貝特類和脂溶性維生素等的吸收絕對(duì)禁忌癥為異常脂蛋白血癥和TG大于4.52mmol/L；相對(duì)禁忌癥為TG大于2.26mmol/L。,常用調(diào)脂藥膽酸螯合劑,藥物聯(lián)合調(diào)脂治療,他汀與依折麥布 他汀與貝特 他汀與煙酸 他汀與膽酸螯合劑 他汀與 -3脂肪酸,1.開始藥物治療時(shí) 血脂、安全性檢查(肌酶、肝酶等),達(dá)標(biāo)、安全,未達(dá)標(biāo),6-12月復(fù)查,調(diào)整劑量,達(dá)標(biāo)、安全,2. 48周復(fù)查 6-12月復(fù)查,降