河南大學(xué)兒科學(xué)新生兒總論

新生兒總論,河南大學(xué)淮河臨床學(xué)院 兒科,概 述正常足月兒和早產(chǎn)兒的特點與護(hù)理,概 述正常足月兒和早產(chǎn)兒的特點與護(hù)理,概 述,定 義新生兒分類,新生兒學(xué) (neonatology) 研究新生兒生理、病理、疾病防治及保健等方面的學(xué)科,新生兒 (neonate，newborn) 從臍帶結(jié)扎到生后28天內(nèi)的嬰兒,自妊娠28周(此時胎兒體重約1000克) 至生后7天自妊娠20周(此時胎兒體重約500克) 至生后28天妊娠28周至生后28天自胚胎形成至生后7天,目前有4種定義,與各國醫(yī)療保健水平有關(guān)，我國采用第一種定義,圍生期,定 義新生兒分類,新生兒分類,根據(jù)胎齡分類 根據(jù)出生體重分類 根據(jù)出生體重和胎齡的關(guān)系分類 根據(jù)出生后周齡分類 高危兒(high risk infant),胎齡（gestational age，GA） 從最后1次正常 月經(jīng)第1天起至分娩時為止，通常以周表示,根據(jù)胎齡分類,足月兒 ( full term infant ) 37周GA42周( 259293天)早產(chǎn)兒 (pre term infant) GA37周(4000g,低出生體重 ( low birth weight，LBW ) BW 2500g，大多是早產(chǎn)兒 也有足月或過期小于胎齡兒,BW1500g 稱極低出生體重 (very low birth weight，VLBW),BW1000g稱超低出生體重(extremely low birth weight，ELBW),其中,1000g,1500g,2500g,4000g,BW,巨大兒,NBW,LBW,VLBW,ELBW,巨大兒,正常體重兒,極低出生體重兒,超低出生體重兒,根據(jù)出生體重和該胎齡平均體重關(guān)系分類,小于胎齡兒 第10個百分位 （ small for gestational age , SGA）,適于胎齡兒 第1090個百分位 （appropriate for gestational age, AGA）,大于胎齡兒 90個百分位 （ large for gestational age， LGA）,新生兒胎齡與出生體重的百分位曲線,根據(jù)生后周齡分類早期新生兒（early newborn）： 生后1周內(nèi)的新生兒,屬圍生期。早期新生兒剛 脫離母體獨立生活，且體內(nèi)臟器發(fā)育不成熟，患病 率及死亡率高。,晚期新生兒（late newborn）： 指生后24周（828天）新生兒， 一般情況相對穩(wěn)定。,母親疾病史 母有各種急、慢性疾病 吸煙、吸毒或酗酒史 過去有死胎、死產(chǎn)或性傳播病史等,高危兒(high risk infant) 已發(fā)生或可能發(fā)生危重疾病而需監(jiān)護(hù)的新生兒,常見于以下情況,分娩史 難產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、急產(chǎn)、產(chǎn)程延長 分娩過程中使用鎮(zhèn)靜和止痛藥物史等新生兒 窒息、多胎兒、早產(chǎn)兒、小于胎齡兒、 巨大兒、宮內(nèi)感染和先天畸形等,母孕史 母年齡過大或過小 孕期有陰道流血、高血壓、先兆子癇、子癇、 羊膜早破、胎盤早剝、前置胎盤等,概 述正常足月兒和早產(chǎn)兒的特點與護(hù)理,正常足月兒和早產(chǎn)兒外觀特點正常足月兒和早產(chǎn)兒生理特點足月兒及早產(chǎn)兒護(hù)理,正常足月兒和早產(chǎn)兒的特點與護(hù)理,正常足月兒(normal term infant),胎齡37周和42周出生體重2500克和4000克無畸形或疾病、活產(chǎn)嬰兒,早產(chǎn)兒 (pre term infant；premature infant) 胎齡不足37周的未成熟兒 早產(chǎn)原因： 母孕期感染、吸煙、酗酒、吸毒、 外傷、生殖器畸形、過度勞累、多胎,我國早產(chǎn)兒發(fā)生率約510；死亡率約12.720.8；1000克死亡率及傷殘率更高,足月兒與早產(chǎn)兒外觀特點,肌張力差,足月兒,早產(chǎn)兒,外 表,四肢屈曲狀,皮 膚,耳 殼,乳 腺,早產(chǎn)兒,睪丸未降、陰囊少皺摺,外生殖器（男）,外生殖器（女）,早產(chǎn)兒,跖紋少,跖 紋,正常足月兒和早產(chǎn)兒外觀特點正常足月兒和早產(chǎn)兒生理特點足月兒及早產(chǎn)兒護(hù)理,正常足月兒和早產(chǎn)兒的特點與護(hù)理,正常足月兒和早產(chǎn)兒生理特點,呼吸系統(tǒng) 循環(huán)系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng) 血液系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng),體溫 能量及體液代謝 免疫系統(tǒng) 常見的幾種特殊生理狀態(tài),正常足月兒和早產(chǎn)兒生理特點,呼吸系統(tǒng) 循環(huán)系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng) 血液系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng),體溫 能量及體液代謝 免疫系統(tǒng) 常見的幾種特殊生理狀態(tài),呼吸系統(tǒng) 新生兒對宮外環(huán)境的適應(yīng)過程中，呼吸道首當(dāng)其沖。 在胎兒12周已有微小的呼吸運動，胚胎肺24-26 周，已有氣體交換能力，但胎兒僅有無效呼吸，無氣體交換。胎肺充滿液體。,足月兒,肺內(nèi)液 3035ml/kg (分娩前 ),產(chǎn)道擠壓,1/3 1/2由口鼻排出,建立呼吸后,1/2 2/3肺間質(zhì)內(nèi)毛細(xì)血管和淋巴管吸收,肺液吸收延遲 濕肺,肺液從肺中清除,含氣少，含血多,肺儲備功能不足 肺內(nèi)氣道和肺泡為成人10% 肺泡表面面積為成人3% 肺血管豐富,胸廓呈圓桶狀，肋間肌薄弱，呼吸靠 隔肌升降腹式呼吸,呼吸道狹窄、粘膜血管豐富、纖毛運 動差呼吸困難,呼吸頻率 正常 40次/分 過速 60次/分， 過慢 30次/分呼吸節(jié)律 不規(guī)則,表面活性物質(zhì)（Surfactant） 缺乏易患肺透明膜病,早產(chǎn)兒,呼吸中樞發(fā)育不成熟，對CO2反應(yīng)性差；紅細(xì)胞內(nèi)缺少碳酸酐酶CO2 刺激呼吸中樞 呼吸暫停,呼吸道粘膜上皮細(xì)胞呈扁平立方形毛細(xì) 血管與肺泡間距離大氣體交換率 低氧血癥,正常足月兒和早產(chǎn)兒生理特點,呼吸系統(tǒng) 循環(huán)系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng) 血液系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng),體溫 能量及體液代謝 免疫系統(tǒng) 常見的幾種特殊生理狀態(tài),循環(huán)系統(tǒng),出生后血液循環(huán)動力學(xué)發(fā)生重大變化,胎盤-臍血循環(huán)終止 ,肺循環(huán)阻力、右心壓力 ,肺血流 回流至左心血量 體循環(huán)壓力 卵圓孔、動脈導(dǎo)管功能上關(guān)閉,胎兒血液循環(huán),生后血液循環(huán),持續(xù)胎兒循環(huán)（又稱 持續(xù)肺動脈高壓）,嚴(yán)重肺炎、酸中毒、低氧血癥肺血管壓力 體循環(huán),卵圓孔、動脈導(dǎo)重新開放 右向左分流 ,嚴(yán)重紫紺、低氧血癥，吸入高濃度氧紫紺不能減輕,正常循環(huán),心率 波動范圍大 90160次/分,160次過速,早產(chǎn)兒 偏快，可有動脈導(dǎo)管開放,血壓 足月兒 5080/3050mmHg 早產(chǎn)兒 偏低,心博出量比成人大2 3倍,正常足月兒和早產(chǎn)兒生理特點,呼吸系統(tǒng) 循環(huán)系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng) 血液系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng),體溫 能量及體液代謝 免疫系統(tǒng) 常見的幾種特殊生理狀態(tài),消化系統(tǒng),足月兒,消化道面積相對較大，管壁薄、通透性高,有利于營養(yǎng) 物質(zhì)吸收,腸腔內(nèi)毒素和消化不全產(chǎn)物易進(jìn)入血循環(huán),引起中毒癥狀,易溢乳、嘔吐 食管下部括約肌松弛 胃呈水平位 幽門括約肌較發(fā)達(dá),幽門,肝內(nèi)葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶的量及活 力不足 生理性黃疸,對多種藥物處理能力( 葡萄糖醛酸化) 低下 發(fā)生藥物中毒,除淀粉酶外，消化酶已成熟 不宜過早喂 淀粉類食物,胎 便 生后24h排，23天排完， 延遲應(yīng)排除消化道畸形,早產(chǎn)兒 吸允力差，吞咽反射弱，哺乳困難消化酶不足、膽酸分泌少壞死性小腸結(jié)腸炎肝功能不完善 凝血因子不足顱內(nèi)出血 蛋白質(zhì)合成不足低蛋白血癥、水腫 肝糖元儲備少低血糖 葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性低 生理性黃疸重、易患膽紅素腦病,正常足月兒和早產(chǎn)兒生理特點,呼吸系統(tǒng) 循環(huán)系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng) 血液系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng),體溫 能量及體液代謝 免疫系統(tǒng) 常見的幾種特殊生理狀態(tài),泌尿系統(tǒng),腎結(jié)構(gòu)發(fā)育已完成功能不成熟，濃縮功能差生后24h內(nèi)排尿，一周內(nèi)每日20次 腎臟調(diào)節(jié)酸堿平衡能力差，處理酸負(fù)荷能力不足易致代謝性酸中毒,足月兒,腎濃縮功能更差，腎小管對醛固酮反應(yīng)低下 低鈉血癥葡萄糖閾值低糖尿腎小管排酸能力差 晚期代謝性酸中毒,早產(chǎn)兒,正常足月兒和早產(chǎn)兒生理特點,呼吸系統(tǒng) 循環(huán)系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng) 血液系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng),體溫 能量及體液代謝 免疫系統(tǒng) 常見的幾種特殊生理狀態(tài),血液系統(tǒng),血紅蛋白（Hb） 出生時 170 gL(140200gL)，生后 24h最高，第一周末恢復(fù)至出生時水平 胎兒Hb占7080血容量 85l00mlkg，與臍帶結(jié)扎時間有關(guān); 早產(chǎn)兒血容量迅速增加， “生理性貧血”出現(xiàn)早，且與胎齡相關(guān),白細(xì)胞數(shù) 生后第1天1520 109L，中性粒細(xì)胞為主， 46天后淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢凝血因子 、X活性較低,初生3天內(nèi)為0.040.06，47天至0.0050.015, 46周至0.020.08,網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù),正常足月兒和早產(chǎn)兒生理特點,呼吸系統(tǒng) 循環(huán)系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng) 血液系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng),體溫 能量及體液代謝 免疫系統(tǒng) 常見的幾種特殊生理狀態(tài),神經(jīng)系統(tǒng),胎齡越小，腦相對越大頭圍生長速率：1.1cm/月，40周后減緩脊髓末端第3、4腰椎下緣,腰穿在第4、5腰椎間隙,大腦興奮性低，睡眠多 錐體束、紋狀體發(fā)育不全，常有不自主不協(xié)調(diào)動作,覓食反射(rooting reflex)吸吮反射（sucking reflex）握持反射(grasp reflex)擁抱反射(Moro reflex) 早產(chǎn)兒上述反射常引不出,臨床常用的原始反射,覓食反射,吸吮反射,握持反射,擁抱反射,早產(chǎn)兒 神經(jīng)系統(tǒng)成熟度與胎令有關(guān)，胎令越小，原始反射愈難引出。 肌張力低下，覺醒程度低，嗜睡狀。 易發(fā)生腦室內(nèi)出血、腦室周圍和腦實質(zhì)出血性壞死，以后形成腦室周圍白質(zhì)軟化。,正常足月兒和早產(chǎn)兒生理特點,呼吸系統(tǒng) 循環(huán)系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng) 血液系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng),體溫 能量及體液代謝 免疫系統(tǒng) 常見的幾種特殊生理狀態(tài),體 溫,體溫調(diào)節(jié)中樞功能不完善皮下脂肪薄，體表面積相對較大易散熱,棕色脂肪分布,中性溫度（neutraltemperature） 能使人體維持正常體溫且機(jī)體代謝,氧及能量消耗最低的環(huán)境溫度。具體和體重/日齡成反比，它是一個環(huán)境溫度，可保持新生兒體溫而氧耗小,最適合早產(chǎn)兒的成長。,中性溫度(neutral temperature) 與出生體重和出生日齡密切相關(guān),正常足月兒和早產(chǎn)兒生理特點,呼吸系統(tǒng) 循環(huán)系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng) 血液系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng),體溫 能量及體液代謝 免疫系統(tǒng) 常見的幾種特殊生理狀態(tài),基礎(chǔ)熱量 50kcal（kgd）總熱量 100120kcal（kgd）早產(chǎn)兒生后數(shù)周內(nèi)常需腸道外營養(yǎng) 生理性體重下降 生后1周末體重降至最低點( BW的10) 10d左右恢復(fù)到BW,能 量,新生兒不同日齡每天液體需要量（ml/kgd）,出 生 體 重出生日期 1000g 1500g 2500g 2500g 第1天 70100 70100 6080 6080 第2天 100120 100120 80100 80100第37天 120180 120180 110140 100140第828天 140180 140180 120160 120160 （ 體內(nèi)含水量占體重的70%80%）,體液代謝,鈉 足月兒需要量12mmol（kgd） 32周早產(chǎn)兒34mmol（kgd）鉀 初生嬰兒10天內(nèi)一般不需補鉀 以后12 mmol（kgd）,正常足月兒和早產(chǎn)兒生理特點,呼吸系統(tǒng) 循環(huán)系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng) 血液系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng),體溫 能量及體液代謝 免疫系統(tǒng) 常見的幾種特殊生理狀態(tài),非特異性免疫功能屏障功能(皮膚粘膜，呼吸道消化 道，血腦屏障）淋巴結(jié)發(fā)育不健全補體水平低中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞趨化性及吞噬功能低下,免 疫 系 統(tǒng),非特異性和特異性免疫功能均不成熟,特異性免疫功能,細(xì)胞免疫 功能不成熟，T細(xì)胞免疫應(yīng)答能力 低下 體液免疫 免疫球蛋白功能差（IgG、IgA, IgM ） IgM 缺乏 患G-桿菌，尤大腸桿菌感染。 SIgA 缺乏 患呼吸道及消化道感染。 早產(chǎn)兒免疫功能比足月兒更差。,正常足月兒和早產(chǎn)兒生理特點,呼吸系統(tǒng) 循環(huán)系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng) 血液系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng),體溫 能量及體液代謝 免疫系統(tǒng) 常見的幾種特殊生理狀態(tài),常見的幾種特殊生理狀態(tài),生理性黃疸 （見新生兒黃疸節(jié)）,部位 口腔上腭中線和齒齦形狀 黃白色、米粒大小的小顆粒原因 上皮細(xì)胞堆積或粘液腺分泌 物積留形成數(shù)周后可自然消退,“馬 牙”,男女新生兒 生后47天 乳腺如蠶豆或核桃大小 23周消退 切忌擠壓，以免感染 母體雌激素中斷所致,乳腺腫大,女嬰 生后57天 陰道流出少許血性分泌物 或大量非膿性分泌物 可持續(xù)1周 來自母體的雌激素中斷所致,假月經(jīng),生后12天頭部、軀干及四肢大小不等的多形性斑丘疹 12天后自然消失,新生兒紅斑,鼻尖、鼻翼、顏面部 皮脂腺堆積形成 小米粒大小、黃白色皮疹 脫皮后自然消失,粟 粒 疹,正常足月兒和早產(chǎn)兒外觀特點正常足月兒和早產(chǎn)兒生理特點足月兒及早產(chǎn)兒護(hù)理,正常足月兒和早產(chǎn)兒的特點與護(hù)理,皮膚粘膜預(yù)防接種新生兒篩查,保暖 喂養(yǎng) 呼吸管理 預(yù)防感染,正常足月兒和早產(chǎn)兒外觀特點正常足月兒和早產(chǎn)兒生理特點足月兒及早產(chǎn)兒護(hù)理,正常足月兒和早產(chǎn)兒的特點與護(hù)理,皮膚粘膜預(yù)防接種新生兒篩查,保暖 喂養(yǎng) 呼吸管理 預(yù)防感染,足月兒,置于預(yù)熱的自控式、開放式搶救臺上,設(shè)定腹壁溫度為36.5C,保持新生兒皮溫36.5C,室溫2425 空氣濕度 50%60%,移至普通嬰兒床,保暖,置于溫箱 BW2000g、低體溫根據(jù)BW 、日齡選擇 中性溫度無條件者采取其他 保暖措施,早產(chǎn)兒,溫箱,正常足月兒和早產(chǎn)兒外觀特點正常足月兒和早產(chǎn)兒生理特點足月兒及早產(chǎn)兒護(hù)理,正常足月兒和早產(chǎn)兒的特點與護(hù)理,皮膚粘膜預(yù)防接種新生兒篩查,保暖 喂養(yǎng) 呼吸管理 預(yù)防感染,母乳 生后半小時哺乳 提倡按需哺乳,喂 養(yǎng),正常足月兒,配方乳 無母乳者方法 3小時1次，每日78次奶量 根據(jù)所需熱量及嬰兒耐 受情況計算，從小量漸增標(biāo)準(zhǔn) 奶后安靜、無腹脹 體重增長理想 （1530gd， 生理性體重期除外）,喂奶,拍背,早產(chǎn)兒,方式 母乳 早產(chǎn)兒配方乳無母乳者,方法 哺乳 經(jīng)口 管飼 吸吮力差、吞咽功能不協(xié)調(diào)的小早產(chǎn)兒,乳量,因人而異胎齡愈小，BW愈低每次哺乳量愈少，間隔時間愈短,標(biāo) 準(zhǔn) 奶后無腹脹、嘔吐、胃內(nèi)殘留 （管飼喂養(yǎng)）及體重增長理想 （每天增長1015g/kg） 哺乳量不足所需熱量者輔以靜脈營養(yǎng),維生素K1 足月兒 生后肌注1次0.51mg 早產(chǎn)兒 連用3天維生素C 生后4天50100mgd維生素A 10天后加5001000IUd維生素D 4001000IUd,補充維生素,鐵 4周后添加 足月兒元素鐵2mg（kgd） 極低出生體重兒34mg（kgd）維生素E 25U和葉酸 2.5mg， 每周2次重組人類紅細(xì)胞生成素 極低出生體重兒出生后給 每周600750IUkg，皮下注射，分3次給,預(yù)防“生理性貧血”,正常足月兒和早產(chǎn)兒外觀特點正常足月兒和早產(chǎn)兒生理特點足月兒及早產(chǎn)兒護(hù)理,正常足月兒和早產(chǎn)兒的特點與護(hù)理,皮膚粘膜預(yù)防接種新生兒篩查,保暖 喂養(yǎng) 呼吸管理 預(yù)防感染,仰臥時可在肩下放置軟墊，避免頸部彎曲,呼 吸 管 理,保持呼吸道通暢,在不同的呼吸支持水平，以最低氧濃度 維持動脈PaO250 80mmHg,TcSO2 90%95%氧療過程中，應(yīng)密切監(jiān)測FiO2、PaO2和TcSO2切忌給早產(chǎn)兒常規(guī)吸氧、避免氧中毒,低氧血癥時吸氧,注意事項,呼吸暫停(apnea),彈、拍打足底或托背刺激呼吸 枸櫞酸咖啡因或 氨茶堿 靜滴 前者：負(fù)荷量20mgkg.d, 24h后 給予維持量5mg（kgd） 后者：負(fù)荷量46mgkg,12h后 維持量24mg（kgd）,分24次給藥 反復(fù)發(fā)作鼻塞CPAP或機(jī)械通氣 繼發(fā)性呼吸暫停病因治療,刺激呼吸,鼻塞CPAP,機(jī)械通氣,正常足月兒和早產(chǎn)兒外觀特點正常足月兒和早產(chǎn)兒生理特點足月兒及早產(chǎn)兒護(hù)理,正常足月兒和早產(chǎn)兒的特點與護(hù)理,皮膚粘膜預(yù)防接種新生兒篩查,保暖 喂養(yǎng) 呼吸管理 預(yù)防感染,嚴(yán)格遵守消毒隔離制度接觸新生兒前應(yīng)嚴(yán)格洗手護(hù)理和操作時應(yīng)注意無菌；工作人員或新生兒如患感染 性疾病應(yīng)立即隔離避免過分擁擠防止空氣污染杜絕乳制品污染,預(yù) 防 感