支氣管哮喘的防治 - 北京市西城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生人員繼教學習平臺

支氣管哮喘（Bronchial Asthma）,支氣管哮喘,概述定義病因和發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)診斷標準鑒別診斷治療,哮喘概況,哮喘是全球發(fā)展最快受累人群最多的醫(yī)療問題之一，其患病率和死亡率均一直上升;歐美國家 10 ;亞洲國家 5;全世界哮喘患者超過1.6億我國哮喘發(fā)病率也有逐年增加的趨勢 ，兒童占3-5%,哮喘概況,鄧麗君 19531995 因哮喘急性發(fā)作 病逝泰國,1995年,WHO17個國家提出全球哮喘防治創(chuàng)議-GINA 哮喘是氣道慢性炎癥性疾病 具有氣道高反應性特征 提倡吸入療法 以吸入激素抗炎為主的防 治措施 以PEF為主的自我管理方法,支氣管哮喘,概述定義病因和發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)診斷標準鑒別診斷治療,支氣管哮喘定義,支氣管哮喘是由（嗜酸性粒細胞、肥大細胞和T淋巴細胞細胞等）多種炎癥細胞和細胞組分參與的氣道慢性炎癥。這種炎癥使易感者對各種激發(fā)因素具有氣道高反應性，并可引起氣道縮窄，表現(xiàn)為反復發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和清晨發(fā)作、加劇，常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。,支氣管哮喘,概述定義病因和發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)診斷標準鑒別診斷治療,病因,尚不完全清楚多因素參與遺傳因素和環(huán)境因素,病因-遺傳因素,約2/3患者有遺傳家族史Atopy-特應質多基因遺傳, 遺傳度70-80%,病因-環(huán)境因素,呼吸道感染 病毒感染 吸入性變應原：塵螨、花粉、霉菌、寵 物、蟑螂 其他：包括非特異性刺激物， 運動， 精 神因素， 氣候變化， 食物， 藥物。,發(fā)病機制,免疫-炎癥機制神經(jīng)-受體失衡學說氣道高反應性,IgE-I型變態(tài)反應,肥大細胞,IgE,各種炎性介質組胺, 白三烯(LTs),血小板活化因子(PAF)，嗜酸粒細胞趨化因子(ECF),致敏原,平滑肌收縮,粘膜水腫,粘液腺分泌亢進,速發(fā)相哮喘反應(immediate asthmatic reaction, IAR ）,氣道炎癥學說,哮喘是一種慢性變態(tài)反應性氣道炎癥 1.過敏原使肥大細胞脫顆粒釋放炎性介質，引起速 發(fā)相哮喘反應(IAR). 2.同時白三烯、PAF、ECF可使嗜酸性粒細胞、淋 巴細胞、中性粒細胞從外周血募集到氣道并活 化，釋放許多的炎性介質，導致遲發(fā)相哮喘反應 （late asthmatic reaction, LAR）。,免疫學發(fā)病機制,TH亞群失衡Th1: IL-2,IFN-,TNF- Th2: IL-3,IL-4,IL-5,IL-13 等,Th1,Th2,Th1,Th2,正常,哮喘,IFN-,IL-4IL-5,免疫學發(fā)病機制,各種細胞因子及環(huán)境因素直接作用于氣道上皮細胞，分泌內皮素1及機質金屬蛋白酶并活化各種生長因子，特別是轉移因子，這些因子共同作用于上皮細胞及成纖維細胞，使其增值，導致氣道重塑。氣道上皮細胞，包括血管內皮細胞產(chǎn)生的粘附分子介導白細胞及血管內皮細胞的粘附，白細胞由血管內轉到炎癥部位，加重了氣道炎癥。,神經(jīng)受體失衡學說,氣道平滑肌收縮的受體 1. 腎上腺素能神經(jīng)的受體 2.膽堿能神經(jīng)的受體M1、M3 3.非腎上腺素能神經(jīng)非膽堿能神經(jīng)P物質 受體,神經(jīng)受體失衡學說,氣道平滑肌舒張的受體 1.腎上腺素能神經(jīng)的受體 2.膽堿能神經(jīng)的M2受體 3.非腎上腺素能神經(jīng)的VIP受體,氣道高反應性,感染：與病毒、鼻竇炎有關藥物：常見阿司匹林、含碘造影劑運動：機制不明,遺傳：2/3的患者有遺傳病史胃食管反流心理因素：僅是誘因,支氣管哮喘,概述定義病因和發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)診斷標準鑒別診斷治療,病理,氣道內可見粘液栓和滲出物及細胞阻塞，氣道上皮脫落，上皮基底膜增厚；小血管擴張，充血和水腫；支氣管壁細胞浸潤，以嗜酸粒細胞和淋巴細胞為主；平滑肌細胞肥大，肌纖維增多；粘液腺和粘液分泌細胞體積增大，杯狀細胞增多；支氣管壁增厚，支氣管內腔變窄。,遺傳傾向,環(huán)境因素,氣道炎癥,氣道高反應性,氣道狹窄,臨床癥狀,水腫支氣管痙攣粘液分泌,呼吸道感染過敏原運動精神,免疫學發(fā)病機制,神經(jīng)調節(jié)機制,哮喘病人,正常人,氣道炎癥,支氣管哮喘,概述定義病因和發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)診斷標準鑒別診斷治療,臨床表現(xiàn),癥狀： 1.反復發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽； 2.常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇； 3.可自行或經(jīng)治療緩解，緩解后如同常人； 4.咳嗽變應性哮喘(CVA)患者為頑固性咳嗽, 無喘 息。,臨床表現(xiàn),體征: 廣泛哮鳴音，呼氣音延長，輕度或非 常嚴重時可不出現(xiàn)。,實驗室和其他檢查,血液檢查痰液檢查肺功能檢查動脈血氣分析胸部X線檢查特異性變應原的檢測IgE,肺功能檢查,支氣管激發(fā)試驗支氣管舒張試驗PEF日變異率通氣改善率 100%,用藥后測定值用藥前測定值,用藥前測定值,肺功能(PFT),支氣管舒張試驗 FEV1 12% 且 200ml 支氣管激發(fā)試驗 FEV120%PEF 日變異率20%,動脈血氣分析,輕度 中度重度和極重度PHN N PaO2 N或 PaCO2 N或 N ,胸片,正常,哮喘,診斷,哮喘診斷,肺功能檢查,診斷哮喘,哮喘評價氣流受阻導致的各種癥狀,病史,除外其他喘息性疾病,診斷標準,1. 反復發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽。2. 可聞哮鳴音。3. 上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解。4. 除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。5. 癥狀不典型者(如無明顯喘息和體征)至少應有下列三項 中的一項陽性 （1）支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性; （2）支氣管舒張試驗陽性； （3）呼氣流量峰值（PEF）日內變異率或晝夜波動率 20.符合14條或4、5條者，可診斷。,分期,急性發(fā)作期：咳嗽、胸悶或氣促突然加重，伴有呼吸困難。輕重不一。非急性發(fā)作期；間斷出現(xiàn)上述癥狀,哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級,臨床特診 癥狀 體征 2激動劑 血氣 輕度 中度 重度 危重,非急性發(fā)作期-控制水平分級,完全控制 部分控制 未控制,鑒別診斷,左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難喘息型慢性支氣管炎：多見老年人，有慢 性支氣管炎病史。支氣管肺癌變態(tài)反應性肺浸潤上氣道阻塞,支氣管哮喘并發(fā)癥,氣胸縱膈氣腫肺不張,支氣管哮喘的治療,脫離過敏原藥物治療 支氣管舒張藥 抗炎藥,支氣管哮喘藥物治療-支氣管舒張藥,2激動劑 激動支氣管平滑肌的2 受體活化腺苷酸環(huán)化酶細胞內cAMP 松馳平滑肌。激動肥大細胞膜上2 受體，抑制介質釋放。 短效：沙丁胺醇，特布他林（46h 緩解急性發(fā)作） 長效：福莫特羅、沙美特羅、丙卡特羅(12h 與吸入激素聯(lián)合應用，減少發(fā)作)。,支氣管哮喘藥物治療-支氣管舒張藥,抗膽堿藥物 阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)興奮性，阻斷反射性支氣管收縮 用于單用2 激動劑不能控制癥狀的哮喘患者，或合并COPD的患者 短效：溴化異丙托品(愛全樂) 長效： 塞托溴胺（思力華）,支氣管哮喘藥物治療-支氣管舒張藥,茶堿類 抑制磷酸二酯酶細胞內cAMP支氣管平滑肌松弛；拮抗腺苷受體；促進腎上腺素的分泌 氨茶堿 多索茶堿 副作用：胃腸道（惡心 嘔吐）心血管（心律失常 血壓） 西咪替丁 喹諾酮 大環(huán)內酯類可使血藥濃度,支氣管哮喘治療-抗炎藥,抗炎藥 糖皮質激素 白三烯調節(jié)劑（孟魯斯特） 色苷酸鈉 長效2 激動劑 控釋型茶堿,糖皮質激素作用機理,抑制炎癥細胞的遷移、活化 抑制細胞因子生成 抑制炎癥介質釋放 增加氣道平滑肌對2激動劑的敏感性,糖皮質激素,口服：強地松 ；甲強龍 靜脈：琥珀酸氫化可的松；甲強龍 吸入：二丙酸倍氯米松；布地奈德；氟替卡松,哮喘急性發(fā)作期治療,輕度 每日吸入糖皮質激素200-500g BDP 可吸入短效緩解藥中度 每日吸入激素500-1000g BDP，規(guī)律吸入2受體激動劑、或聯(lián)合抗膽堿藥、白三烯、氨茶堿,重度哮喘急性發(fā)作的搶救,吸氧，糾正低氧血癥 迅速緩解氣道痙攣 霧化吸入：沙丁胺醇（布地奈德愛全樂） 靜脈氨茶堿 靜脈足量、及時的激素 氫化可的松（3001000mg/d） 甲強龍 （80300mg/d） 地塞米松 （1030mg/d）充分補液 糾正酸中毒（PH7.20 補堿）控制感染,重度哮喘急性發(fā)作的搶救,機械通氣指征: 極度疲勞狀態(tài) 嗜睡 神志模糊 呼吸減慢 PaCO250mmHg PaO2 60mmHg PH7.25,支氣管哮喘病人管理,通過教育和宣傳使患者獲得以下信息 1 哮喘是一種慢性炎性疾病 2 了解哮喘誘發(fā)因素 3 通過適當藥物治療可以達到控制哮喘 4 學會自我檢測并能及時就醫(yī) 5 與醫(yī)生建立良好伙伴關系,支氣管哮喘的預后,95%的哮喘患者經(jīng)過正規(guī)治療，可以控制，有一小部分難治性哮喘須長期應用口服激素。預后不良。,糖皮質激素作用機理,抑制炎癥細胞的遷移、活化 抑制細胞因子生成 抑制炎癥介質釋放 增加氣道平滑肌對2激動劑的敏感性,全球哮喘學界一致推薦 吸入療法,吸入激素 解決哮喘根本問題,目前的研究表明，長期堅持吸入皮質類固醇激素可以降低氣道炎癥，解決哮喘的根本問題。,長期吸入激素是安全的,常用的吸入劑型,壓力定量吸入氣霧劑（pMDI) pMDI+spacer干粉吸入劑溶液霧化吸入,哮喘控制測試The Asthma Control Test (ACT),哮喘控制測試將提高哮喘管理的期望值，并促進達到哮喘控制,ACT,是一項簡便準確的評估哮喘控