產(chǎn)科出血處理進(jìn)展杭州李艷華

產(chǎn)科出血的麻醉處理,云南省第一人民醫(yī)院麻醉科李艷華,一體化腔鏡手術(shù)室7間,DSA手術(shù)室1間,麻醉后恢復(fù)室(PACU) 14床,CT手術(shù)室1間,手術(shù)室41間,每間手術(shù)間40m2全省最大，國(guó)內(nèi)先進(jìn),基礎(chǔ)條件-手術(shù)室規(guī)模,主任、副主任醫(yī)師12人主治醫(yī)師14人住院醫(yī)師25人,醫(yī)師學(xué)歷結(jié)構(gòu),博士 3人碩士25人碩士及以上55%,醫(yī)護(hù)人員125名,醫(yī)師51人,護(hù)士 72人,副主任護(hù)師1人主管護(hù)師21人,護(hù)士學(xué)歷結(jié)構(gòu),大專及以上92%在讀碩士1人,醫(yī)療技術(shù)隊(duì)伍-結(jié)構(gòu)合理,無(wú)痛胃腸鏡診療,無(wú)痛痔瘺和DSA手術(shù),手術(shù)室內(nèi)麻醉,術(shù)后皮下鎮(zhèn)痛技術(shù)的應(yīng)用,年麻醉人數(shù)40000余例,無(wú)痛宮腔鏡和人流手術(shù),云南省手術(shù)室質(zhì)量控制中心,云南省麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)主委單位,云南省臨床合理用血研究基地,云南省老年人麻醉基礎(chǔ)與臨床研究中心,云南省麻醉學(xué)臨床重點(diǎn)?？?2014年末大陸總?cè)丝跀?shù)：136,782萬(wàn)人 出生率：12.37% 2014年全年 出生人數(shù)：1687萬(wàn)人，剖宮產(chǎn)率54%,5%,5%,70%,20%,孕產(chǎn)婦死亡率:從妊娠開(kāi)始到產(chǎn)后42天內(nèi),因各種原因(除意外事故)造成的孕產(chǎn)婦死亡均計(jì)在內(nèi).,全世界每天約有800名婦女死于與妊娠或分娩有關(guān)的并發(fā)癥,2014年我國(guó)孕產(chǎn)婦的死亡率為0.232%0，是發(fā)達(dá)國(guó)家的5-6倍,我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的主要原因,產(chǎn)科出血70%,產(chǎn)后出血占產(chǎn)科出血的87.8%,在美國(guó)產(chǎn)科麻醉被認(rèn)為是麻醉學(xué)領(lǐng)域里的一個(gè)“高?！睂I(yè)產(chǎn)科麻醉充滿了挑戰(zhàn),產(chǎn)科麻醉的醫(yī)療事故在美國(guó)法律訴訟中所占極高比例1999年美國(guó)產(chǎn)科麻醉學(xué)會(huì)美國(guó)產(chǎn)科麻醉臨床指南 2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)產(chǎn)科麻醉指南2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南,產(chǎn)后出血的定義與診斷,產(chǎn)后出血：胎兒娩出后24 h內(nèi)，陰道分娩出血量 500 ml、剖宮產(chǎn)出血量1 000 ml 嚴(yán)重產(chǎn)后出血：胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量1000 ml難治性產(chǎn)后出血：經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無(wú)法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。,出血原因四大因素,宮縮乏力-最常見(jiàn)的原因（70%）軟產(chǎn)道裂傷-見(jiàn)于手術(shù)助產(chǎn)不當(dāng)（20%）胎盤因素-殘留、粘連、植入（10%）凝血功能障礙-內(nèi)科合并癥，DIC（1%）,剖宮產(chǎn)出血量,上海六家多中心觀察 剖宮產(chǎn)的總出血量在 500 600ml 左右前置胎盤和非前置胎盤相比剖宮產(chǎn)出血量有顯著性差異巨大胎兒和非巨大胎兒相比剖宮產(chǎn)出血量有顯著性差異羊水過(guò)多和非羊水過(guò)多相比剖宮產(chǎn)出血量無(wú)顯著性差異雙胎和非雙胎妊娠剖宮產(chǎn)出血量也無(wú)顯著性差異妊娠高血壓和非妊娠高血壓產(chǎn)出血量也無(wú)顯著性差異,產(chǎn)后出血的特點(diǎn),包括產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血產(chǎn)科出血的判斷與評(píng)估具有不準(zhǔn)確性急性失出血量大、急、Hgb改變不明顯循環(huán)容量難以測(cè)量出血量、丟失血液的Hgb不恒定出血量循環(huán)欠缺量,診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵： 對(duì)出血量有正確的測(cè)量和估計(jì)妊娠末期總血容量:非孕期體質(zhì)量（kg）x10%,正常妊娠時(shí)，總血量、血漿容量、紅細(xì)胞體積的變化 注意在孕晚期紅細(xì)胞和血漿體積仍在增加,常用的估計(jì)出血量的方法,（1）稱重法或容積法（2）監(jiān)測(cè)生命體征、尿量和精神狀態(tài)；（3）休克指數(shù)=心率收縮壓（mm Hg）（4）血紅蛋白每下降10 g/L， 出血量為400500 ml,出血速度是反映病情輕重的重要指標(biāo),重癥產(chǎn)后出血 失血速度150 ml/min 3小時(shí)內(nèi)出血全身血容量的50% 24小時(shí)出血超過(guò)全身血容量,胎盤早剝,妊娠20周以后，正常位置的胎盤在胎兒娩出前按部分或完全從子宮壁剝離。發(fā)生率0.22.4%，產(chǎn)婦死亡率1.82.8%，圍產(chǎn)兒死亡率50%出血特點(diǎn)：顯性出血：剝離面出血經(jīng)陰道流出隱性出血：血液集聚在子宮和胎盤之間，容易低估出血量，可達(dá)4000ml,出血的同時(shí)可以引起DIC,正常胎盤附著于子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁,前置胎盤:胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到 或覆蓋宮頸內(nèi)口處，其位置低于胎兒先露部 1.完全性前置胎盤：指胎盤完全蓋住子宮頸內(nèi)口。 2.部分性前置胎盤：指胎盤的部分蓋住子宮頸內(nèi)口3.邊緣性前置胎盤：指胎盤的邊緣蓋住子宮頸內(nèi)口,胎盤植入是指胎盤的絨毛侵入部分子宮肌層，胎盤就像大樹(shù)長(zhǎng)了根一樣，錯(cuò)綜分散并深深地扎根于子宮肌壁內(nèi)，胎盤的植入部分不能自行剝離，人工剝離時(shí)會(huì)損傷子宮肌層。,大部分發(fā)生在曾有過(guò)子宮手術(shù)的病人,按胎盤侵入的深度分為三級(jí)：粘連 絨毛膜種植在粘膜層、部分肌層(80%)；植入絨毛膜廣泛侵入到肌層(占15%)；穿透絨毛膜侵入延伸至（或穿過(guò)）漿膜層覆蓋在子宮表面(占5%)；,高危妊娠，第三版,胎盤植入,隨著疤痕子宮剖宮產(chǎn)的增加，尤其是胎盤植入穿透子宮漿膜層，侵入盆腔其它組織，常見(jiàn)為膀胱，估計(jì)出血量據(jù)報(bào)道：有66%的產(chǎn)婦大于2000ml，15%的產(chǎn)婦大于5000ml, 6.5%的產(chǎn)婦大于10000ml， 所以如果手術(shù)醫(yī)生不能有效控制出血、麻醉管理不當(dāng)或血制品供應(yīng)不上，均可導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果,產(chǎn)科大出血的容量治療,目標(biāo)：糾正患者低血容量狀態(tài)維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)防止患者向失血性休克和DIC發(fā)展,產(chǎn)科大出血的處理原則,備足血源：對(duì)術(shù)中可視性估計(jì)大出血病人及時(shí)備好血后再繼續(xù)手術(shù)；對(duì)有潛在性出血可能的病人，應(yīng)術(shù)前充分估計(jì)病情備足血源。,產(chǎn)科大出血的處理原則,常規(guī)生命體佂監(jiān)測(cè)+ CVP 、 AP 、 T快速擴(kuò)容升壓藥維持血壓凝血功能監(jiān)測(cè)，及時(shí)處理凝血障礙,產(chǎn)科大出血的處理,Burtelow M 等總結(jié)產(chǎn)后出血大輸血的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為:實(shí)驗(yàn)室檢查PT、APTT、纖維蛋白原和PLT有很好的糾正指導(dǎo)作用。輸注血液制品的凝血參數(shù)閾值是PT、APTT 延長(zhǎng)至正常的1.5倍，纖維蛋白原100 mg/dl；PLT 25109/L How we treat: management of life-threatening primary postpartum hemorrhage with a standardized massive transfusion protocol. TRANSFUSION 2007;47:1564-1572.,產(chǎn)科出血輸血治療指南: Hb10g/dl 不用輸血 Hb 7g/dl 需要輸血 Hb在7g/dl 10g/dl之間，視氧供不足的風(fēng)險(xiǎn)而定2U的RBC使Hb增加1g/dl,HCT增加2-3%,,Company Logo,產(chǎn)科出血傳統(tǒng)的搶救措施是輸入大量晶體液和RBC，而沒(méi)有補(bǔ)充其它的血液制品，會(huì)加重凝血性疾病的發(fā)生創(chuàng)傷控制性復(fù)蘇（damage control resuscitation, DCR）的平衡輸血策略，即增加血漿和血小板對(duì)紅細(xì)胞的比值,補(bǔ)充容量的同時(shí)，注重凝血功能的監(jiān)測(cè)，凝血因子補(bǔ)充新鮮冰凍血漿（FFP）含血漿蛋白，纖維蛋白原其他凝血因子。 1U的FFP使每種凝血因子水平提高2-3%。一袋手工采（PC)含血小板2.53x1011/L。對(duì)一個(gè)成人，一袋PC可以提高血小板2040x109/L.一個(gè)單位機(jī)采(SDP)相當(dāng)于5-6個(gè)單位PC,產(chǎn)科大出血的處理,冷沉淀（Cryo） 含有：因子80100單位;纖維蛋白原約250mg; 25 ml5ml/袋(1U冷沉淀為400ml全血提取 )纖維蛋白原（FIP ）：纖維蛋白原150mg/dl。如果30分鐘不凝，提示血液中纖維蛋白原含100mmHg 心率30ml/hr HCT 30%,思考：補(bǔ)充血容量，多少算夠？,思 考：能否使用血液回收機(jī)？,在剖宮產(chǎn)手術(shù)中應(yīng)用目前還有爭(zhēng)議，文獻(xiàn)報(bào)道剖宮產(chǎn)術(shù)中血液回收導(dǎo)