心功能不全的診斷與治療思路

心功能不全的診斷與治療思路,The diagnosis and treatment of cardiac insufficiency,心衰的定義（ Heart Failure ）,心力衰竭是由于任何心臟結構或功能異常導致心臟充盈或射血能力受損的一組復雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動耐量受限），以及液體潴留（肺淤血或外周水腫）。心力衰竭為各種心臟疾病的嚴重和終末階段，是當今重要的心血管疾病之一。,心衰的主要病因及危險因素,主要病因缺血性心臟病(冠心病)非缺血性心臟疾病 (高血壓、心臟瓣膜病)心力衰竭的危險因素冠心病病史高血病 基因易感性糖尿病瓣膜病甲狀腺疾病高脂血癥睡眠呼吸暫停肥胖不良生活方式老齡病毒感染其他,Chang, 2007; DeMartinis et al, 2003; Hunt et al, 2005,中國心血管病報告2012,我國心力衰竭現(xiàn)患不容樂觀,北京301醫(yī)院對1993-2007年因CHF住院的6949例患者進行病因分析，依次為CAD、高血壓、心臟瓣膜病和糖尿病。我國42家不同醫(yī)院10714例心衰住院病例回顧性調查，主要死亡原因為左心功能衰竭59%，心律失常13%，猝死13%。,中國35-74歲的人群中，現(xiàn)患有400萬患者慢性心衰發(fā)病率為0.9%CHF患者住院30d死亡率5.4%,心力衰竭在美國的發(fā)病情況,500萬-2001年1000萬-2037年每年新增55萬心衰患者5059歲人群發(fā)病率1%; 超過80歲發(fā)病率10%,1Adapted from Gilbert E. Rev Cardiovasc Med. 2002;3:S42-S47. 2American Heart Association. 2004 Heart and Stroke Statistical Update. 2003. 3Ho KKL et al. J Am Coll Cardiol. 1993;22:6A-13A. 4Rich M. J Am Geriatric Soc. 1997;45:968-974.,3.5,5,10,0,2,4,6,8,10,12,1991,2001,2037,HF Patients in US(millions),Heart Failure Epidemic,Growing problem Prevalence - 5.1 million (NHANES 2007-2010)670,000 new cases per yearOver 56,000 deaths per year Cost - 32 billion (2013 estimate)Leading reason for admission among patients 65 years oldOver 1 million discharges in 2010,AHA Heart Disease and Stroke Statistics 2013 Circ 2013;127:e6-e245,死亡率：與腫瘤相仿出現(xiàn)癥狀后。 1年死亡率43% 5年死亡率75% 同齡4-8倍住院費為腫瘤2倍,極高的死亡率，沉重的社會負擔,心衰死亡常見原因：功能衰竭 59%心律失常 13%心源性猝死 13%心衰猝死的原因： 惡性室性心律失常 急性心肌梗死 肺栓塞 心臟破裂,死亡常見原因,Part I: Pathophysiology of Heart Failure,1 Adapted from Cohn JN. N Engl J Med. 1996;335:490498.2 He J, Ogden LG, Bazzano LA, et al. Risk Factors for Congestive Heart Failure in US Men and women: NHANES I epidemiologic follow-up study. Arch Intern Med 2001, 161: 996-1002.,病理重構,左室收縮功能,死亡,癥狀:氣促乏力水腫,慢性心力衰竭,神經內分泌系統(tǒng)激活內皮功能障礙心肌毒性血管收縮水鈉潴留,心律失常,心泵衰竭,左心室心肌受損,心力衰竭的病理生理過程,冠心病心肌病瓣膜病其他（感染、毒物、藥物）,內皮功能障礙,心衰的分類依據(jù)LVEF,慢性心衰發(fā)生發(fā)展的各階段重在預防,老年心力衰竭的特點,病理生理特點：心排出量較成年人減少更為明顯 正常老年人1720L/min 正常成年人2530L/min較容易發(fā)生低氧血癥 呼吸功能減退，肺淤血、通氣血流比例失調對負荷的心率反應低下，心衰時心律可不增快,老年心力衰竭的特點,多病因共存兩種或以上心臟病共存的檢出率65%合并1種非心臟疾病占90%，四種以上占55%（高血壓、糖尿病等、慢阻肺）心衰既可能是病因，也可能是誘因這些因素相互作用加速心衰的發(fā)展，病程更加復雜。,老年心力衰竭的特點,癥狀不典型可無典型表現(xiàn)中度心衰尚可無癥狀一旦誘發(fā)可致命常見非特異癥狀 頻發(fā)無力 慢性咳嗽 大汗淋漓 胃腸道癥狀 精神癥狀 夜間增多，白天尿少,老年心力衰竭的特點,體征隱匿心濁音界縮小心尖搏動移位心率不快或心動過緩髖部水腫,老年心力衰竭的特點,并發(fā)癥多腎功能不全心律失常水電解質及酸堿平衡紊亂,Part II:Assessing Heart Failure,心衰患者需要完善的檢查,判斷心臟病的性質及程度判斷心衰的程度判斷液體潴留及其嚴重程度其他生理功能評價 有無并發(fā)癥及其嚴重程度 臨床評估是治療的前提和基礎，貫穿于心衰的診斷、治療、預后評價。,慢性心衰患者的臨床評估,心衰治療評估,治療效果的評估 NYHA心功能 6分鐘步行 超聲心動圖 BNP/NT-proBNP 生活質量,疾病進展的評估 癥狀、治療改變 再住院、死亡預后的評定 LVEF、腎功能 低鈉、低血壓 BNP/NT-proBNP,Part III: Current Management of Heart Failure,改善癥狀，防止和延緩心室重構，減少住院改善預后和死亡率改善患者癥狀，提高生活治療，降低再住院率節(jié)約醫(yī)療資源，減輕醫(yī)療負擔,慢性心力衰竭管理目標,慢性心力衰竭管理的環(huán)節(jié),社區(qū)預防管理,家庭護理,專科門診,住院治療,慢性心力衰竭管理內容,住院規(guī)范治療,遵循指南 制定規(guī)范個體化治療方案處理危重癥，挽救生命,?？崎T診,規(guī)范用藥指導健康教育社區(qū)培訓雙向轉診,社區(qū)預防管理,個人檔案建立隨診指導康復指導健康教育雙向轉診,家庭護理及自我管理,家庭基礎護理自我教育（疾病認識，服藥必要性）自行監(jiān)測血壓、血糖、體重指導下適量運動,慢性心力衰竭的治療內容,（MRA）,慢性HF-REF（NYHA -IV級）處理流程,一、改善預后的三種藥物“金三角” （類)1、ACEI/ARB（I類，A級）2、-受體阻滯劑（I類，A/B級）3、醛固酮受體拮抗劑（I類，A/B級）二、改善癥狀的藥物1、利尿劑（I類，C級）2、地高辛(a/b類，B級)3、伊伐布雷定(IIa/b類，B/C級)4、其他藥物，如血管擴張劑,心衰常用藥物,HF-REF的藥物治療,降低SCD,適應證1.所有EF值下降的心衰患者，必須且終身使用，除非有禁忌證 (類，A級)。2.階段A，即心衰高發(fā)危險人群,應該考慮用ACEI來預防心衰（a類，A級） 3.不能耐受ACEI的患者使用ARB (類，A級),HF-REF的藥物治療 ACEI/ARB,ACE Inhibitors,Reduce the number of sacks on the wagon減少貨車上的麻袋數(shù),禁忌證：曾發(fā)生喉頭水腫、無尿性腎功能衰竭、妊娠慎用：雙側腎動脈狹窄、血肌酐 3mg/dl 、k5.5mmol/L 、收縮壓90mmHg 、左室流出道梗阻應用方法：從小劑量開始，逐漸遞增，直至達到目標劑量對ACEI/ARB的種類沒有特殊要求,31,HF-REF的藥物治療 ACEI/ARB,適應證 所有慢性收縮性心衰患者均必須終身應用 除非有禁忌證或不能耐受。 (類，A級)禁忌證 伴度及以上房室傳導阻滯患者禁用,32,HF-REF的藥物治療 受體阻斷劑,-Blockers,Limit the donkeys speed, thus saving energy,受體阻斷劑（I類、A級）,分類1、高心臟選擇性 metoprolol bisoprolol atenolol 2、非心臟選擇性 propranolol sotalol 3、兼有及受體阻滯carvedilol labetalol,如何選用1、使用親脂性、心臟選擇性或無ISA2、類型：比索洛爾、卡維地洛 美托洛爾3、原則：小劑量開始，逐漸增加達最大耐受量,適應證（從III/IV及擴大到II級心功能）所有EF35%, 已用ACEI/ARB和受體阻滯劑，仍持續(xù)有癥狀(NYHA -級) （I類，A級）。AMI后、LVEF 40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史，也推薦使用（I類，B級）。,35,HF-REF的治療新進展醛固酮受體拮抗劑,禁忌證 血鉀5.0 mmol/L 肌酐2.5 mg/dL或eGFR 30 mL/min/1.73 m2)應用方法 小劑量開始,逐漸加量 依普利酮 12.5-25mg q.d或螺內酯10-20mg q.d,36,HF-REF的藥物治療醛固酮受體拮抗劑,適應證 有液體潴留證據(jù)或曾有過液體潴留的所有心衰患者均應給予利尿劑（I類，C級） 應用方法 從小劑量開始，體重每日減輕0.51.0kg為宜， 病情控制后以最小有效劑量長期維持 每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測指標,37,HF-REF的藥物治療利尿劑,HF-REF的藥物治療利尿劑,首選袢利尿劑如呋塞米、托拉塞米適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損噻嗪類適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓袢利尿劑及噻嗪類常見不良反應：水電解質紊亂保鉀利尿劑,新型利尿劑托伐普坦,作用機制血管加壓素V2受體拮抗劑特點：排水不排鈉適應癥常規(guī)利尿劑抵抗低鈉血癥患者頑固性水腫有腎功能損害傾向,Digitalis Compounds,Like the carrot placed in front of the donkey,適應證（a類，B級）已用利尿劑、ACEI（或ARB）、受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，而仍持續(xù)有癥狀LVEF45%伴有快速心室率的房顫患者尤為適合應用方法0.1250.25mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半已應用不宜輕易停用。NYHA級不應用,41,HF-REF的藥物治療地高辛,慢性心力衰竭的治療新進展-伊伐布雷定,If 電流是在超級化過程中被緩慢激活的內向鈉、鉀離子流, 它決定著舒張期去極化曲線趨向于閾電位的斜率, 控制著連續(xù)動作電位的間隔 。伊伐布雷定以劑量依賴性方式抑制If 電流，降低竇房結節(jié)律, 由此減慢心率 。,42,特異性心臟起搏電流( If )抑制劑,IK、If、ICaL、ICaT,竇房結受體抑制劑-伊伐布雷定的應用指征,竇性心律的HF-REF患者在使用了ACEI（或ARB）、受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，且已達到推薦劑量或最大耐受劑量心率仍然 70 次/ 分持續(xù)有癥狀（NYHA -級）可加用伊伐布雷定（IIa類，B級）,主要由心室合成隨心室容量及壓力負荷增加而分泌增加。藥理作用主要作用擴張靜脈和動脈(包括冠狀動脈)，從而降低前后負荷其它作用：促進鈉排泄和利尿作用，抑制RAAS和交感神經系統(tǒng),44,血管擴張劑萘西立肽(重組人BNP、a類，B級）,新活素 (重組人腦利鈉肽 rhBNP),采用DNA基因重組技術、大腸桿菌為生產菌種制成32個氨基酸、分子量：3464 Da與內源性腦利鈉肽具有相同的氨基酸排序、空間結構和生物活性，因此具有相同的作用機制。,慢性HF-REF治療流程非藥物治療部分,Cardiac Resynchronization Therapy (CRT),Symptomatic heart failure despite OPTWide QRS complex LV dysfunction EF 35%NYHA Class III/IV,Cardiac Resynchronization Therapy,Increase the donkeys (heart) efficiency,HF-REF治療新進展CRT的適應證,LVEF35% +(NYHA -a),LBBB且QRS150ms（I，A）。LBBB且150msQRS130ms（a，B）。非LBBB但QRS150ms（a，A）常規(guī)起搏指針，預計心室起搏40%（a，C),LVEF35%+NYHA II級,LBBB且QRS150ms（I，A）。LBBB且150msQRS130ms（a，B）。,49,LVEF35%+房顫, 需盡可能保證雙室起搏（IIa），如達不到90%以上的雙室起搏，可以考慮消融房室結。,擴大到II級+嚴格的限定,Implanted Cardioverter Defibrillator (ICD),ICD prevents SCDCRT improves Quality of Life and NYHAHeart Failure patients should be managed on optimal background therapy,植入式心臟轉復除顫器（ICD）,適應證：二級預防：曾有心臟停搏、心室顫動，或室性心動過速伴血流動力學不穩(wěn)定 (類，A級)。一級預防：缺血性心臟病：MI后至少40天，LVEF35% NYHA 或級（類，A級）非缺血性心肌病：LVEF35%， NYHA 或級（類，B級）,51,Assist Devices: Bridge to Transplant,慢性心力衰竭管理內容 之社區(qū)預防管理,社區(qū)患者檔案建立 健康教育 （3）雙向轉診,1建立登記制度 建立健康檔案并進行登記，以便觀察、治療和隨訪（隨訪表見附錄）2建立隨訪制度（1）心衰患者的治療方案確定后，應進行長期隨訪。（2) 患者出院后，低危險組患者應1-2月隨訪一次；中、高危險組患者無論是否進行介入治療，都應至少1個月隨訪一次。（3）與患者預約下次復診時間,3 加強病人教育：包括對復雜治療的教育和生活方式改變的教育。 場所： 醫(yī) 院，門診，家庭等。 步驟：1 評價患者的知識，認知水平。 2 確定須教授的內容及可能出現(xiàn)的學習障礙。 3 制定教育計劃及最有效措施。 4 規(guī)劃如何進行強化教育。,(1) 有益心臟的飲食。輕，中度HF：限鈉水平