第1講口腔檢查與病歷書寫

口腔檢查與病歷書寫,主要內(nèi)容與重點 一、設(shè)備與器械 二、口腔檢查前的準(zhǔn)備 三、口腔檢查方法 （一）一般檢查方法 （二）選擇性檢查方法 四、病例書寫方法及牙位記錄法,第一節(jié)：設(shè)備與器械,1、常用設(shè)備 油泵牙科椅 電動牙科椅,2、常用器械 口鏡、鑷子 、探針,口鏡（mouth mirror）,鑷子(pliers),a)夾住牙齒測定其動度b)去除腐敗組織和夾取異物c)夾取敷料或藥物 叩診檢查,探針(explorer),3、特殊檢查常用的器械： 咬合紙、冰棒、牙膠棒、酒精燈、電活力測量儀、多功能診斷儀、根管長度測量儀,第二節(jié) 檢查前準(zhǔn)備,1、著裝整潔：白大衣、帽子、口罩；,面罩,護(hù)目鏡 goggle,2、手的消毒：,3、醫(yī)師和患者體位的調(diào)整：,4、光源：,一般檢查方法（基本檢查方法）,第三節(jié) 口腔檢查方法,（一）問診（interrogation）,是采集病史的過程。包括患者的主訴、口腔病史、全身病史。,主訴：現(xiàn)病史：既往史：體格檢查：初步診斷：,輔助檢查：確定診斷：治療原則：處置：,1、主訴（chief complaint）： 患者就診的主要原因。 主訴主要癥狀發(fā)生部位持續(xù)時間 例：左上后牙疼痛3日 右下后牙充填物脫落1日,2、口腔病史：包括現(xiàn)病史和既往史（1）現(xiàn)病史：現(xiàn)病史的問診應(yīng)圍繞患者的主訴進(jìn)行。牙痛是牙體牙髓科患者就診最常見的原因，問診內(nèi)容應(yīng)圍繞牙痛情況仔細(xì)詢問。 （2）既往史：是指與現(xiàn)有口腔疾病有關(guān)的既往病史和治療史,1) 疼痛的發(fā)作方式 ：自發(fā)痛和激發(fā)痛 2) 疼痛的部位：局限性痛和牽涉痛3)疼痛的程度 4)疼痛發(fā)作的時間和頻率 5）治療對疼痛的影響,3、全身病史（1）傳染病史： （2）系統(tǒng)病史： 高血壓 、 先天性心臟病和免疫系統(tǒng)疾病 、 糖尿病 、 出血性疾病 、 癌癥 （3）過敏史和用藥史： （4）精神和心理病史：,（二）視診(inspection),用視覺對患者進(jìn)行系統(tǒng)的診查。,視診的方法,首先檢查主訴部位，然后再按一定順序檢查其他部位。,視診的內(nèi)容,1)全身情況：2)口腔頜面部情況：3) 牙齒和牙列：4)口腔軟組織：,視診的內(nèi)容,牙齒和牙列： 牙齒的顏色、形態(tài)、質(zhì)地、大小、數(shù)目、排列和接觸關(guān)系；牙體的缺損、著色、牙石、軟垢和充填體等情況；牙列的完整和缺損，修復(fù)體的情況。,四 環(huán) 素 牙,畸 形 中 央 尖,正 中 牙,梅 毒 牙,釉 質(zhì) 發(fā) 育 不 全,冠 折,淺 齲,深 齲,繼 發(fā) 齲,楔 狀 缺 損,死 髓 牙,視診的內(nèi)容,口腔軟組織： 牙齦表征，如牙齦色、形、質(zhì)的改變，腫脹程度及范圍，是否存在竇道； 其他各個部位口腔粘膜的色澤及完整性的改變,（三）捫診(palpation),醫(yī)生用手指或借助器械觸捫可疑病變部位，了解病變硬度、范圍、形狀、活動度等為觸診。,捫診的方法,口內(nèi)捫診多用單個食指，應(yīng)戴指套，動作要輕柔； 1、一般觸診 2、 “功能動度”檢查 3、“牙齒松動度”檢查,牙齒：觸摸牙尖、切緣或合面邊緣嵴，可查明是否有過銳部分。牙周組織：觸摸牙齒唇頰舌側(cè)牙齦，可了解其腫脹情況及齦溝有無滲出等。牙槽骨：觸壓根尖部位的牙槽骨，可了解有無根尖周炎引起的壓痛。口腔粘膜：對斑塊或潰瘍區(qū)的觸捫，可了解其質(zhì)地是否柔軟，基底和邊緣有無硬結(jié)等。,捫診牙齒的“功能動度”時，用食指同時置于患牙及相鄰一正常牙的牙頸和齦緣部，讓患者作正中合和非正中合運(yùn)動，食指可以感覺患牙的異常動度： 0 度 同正常牙，無異常動度 1 度 僅一個合位有異常動度 2 度 兩個以上合位有異常動度,牙齒松動度(tooth mobility)檢查法,牙齒松動度(tooth mobility)檢查法,方法：用鑷子夾住切端或抵住合面的窩溝，作唇（頰）舌（腭）向、近遠(yuǎn)中向和上下推（搖）動。,按不同的動度記錄為：,1、以牙冠松動方向計算 松動 唇（頰）舌（腭）向松動； 松動 唇（頰）舌（腭）向松動，伴有近遠(yuǎn)中 向松動； 松動 唇（頰）舌（腭）向松動，伴有近遠(yuǎn)中 向松動與垂直向松動；2、以mm計算 松動 松動幅度2mm,（四）探診(exploration),利用探針檢查和協(xié)助診斷的檢查方法。,探診的方法,醫(yī)師握筆勢用口腔探針進(jìn)行探診，選擇尖端銳利的探針；動作輕巧有支點，必須有支點，握探針的手指方可有靈敏的感覺；先檢查主訴牙和可疑牙，然后按順序逐個檢查；可疑穿髓孔處，不可用力探入以免引起患者不必要的劇烈疼痛和心理壓力；瘺道的探針用鈍頭探針，探時應(yīng)順勢推進(jìn)，不可用力過猛。,探診的內(nèi)容,牙體探診：牙周探診：皮膚或粘膜的感覺:感覺的過敏或遲鈍，麻醉的效果。皮膚或粘膜瘺道的通道：用圓鈍而質(zhì)軟的竇道探針。,探診的內(nèi)容：牙體,牙體缺損部位：范圍、深淺、質(zhì)地軟硬、牙髓的反應(yīng)性、露髓以及髓腔側(cè)壁和髓室底有無穿孔。充 填 體 邊緣：密合程度、有無繼發(fā)齲及充填體懸突。牙面的敏感點：確切部位和敏感程度。,繼 發(fā) 齲,（五）叩診(percussion),用口鏡柄或鑷子叩擊牙齒，根據(jù)患牙的反應(yīng)來協(xié)助診斷的檢查方法。,叩診的方法,用平端的手持器械，如口鏡、鑷子柄端叩診的方向：垂直叩診和水平叩診 垂直叩痛提示根尖周炎； 水平叩痛提示根側(cè)牙周膜炎。先叩正常對照牙，后叩患牙，叩診時一定要和其他牙齒對比，一般以鄰牙作對照；叩診力量宜先輕后重，一般以叩診正常牙不引起疼痛的力量為適宜力量。,叩診的內(nèi)容,根尖和根尖周牙周膜的健康狀況由叩診后患牙是否有叩痛來辨別；檢查牙齒劈裂的部位可有不同方向叩診后的疼痛來判定。叩痛是根尖周炎的主要指征。,患牙對叩診的反應(yīng)定義為,叩痛（） 用適宜力量叩診反應(yīng)同對照牙叩痛（） 用適宜力量叩診引起不適叩痛（+） 重叩引起輕痛叩痛（+）輕叩引起劇烈疼痛叩痛（+） 叩痛反應(yīng)介于（+）和（+） 之間者。,（六）咬診（Biting）,通過患者咬合運(yùn)動時的測試或反應(yīng)協(xié)助診斷的檢查方法。,咬診的內(nèi)容,了解牙齒咬合時有無疼痛，發(fā)現(xiàn)咬合接觸，合干擾及早接觸點在牙齒上的具體部位及范圍。主要用于檢查牙隱裂。,空咬法:咬實物法：咬合紙法或咬蠟片法：,咬診的方法,二、選擇性的檢查方法和診斷方法,（一）牙髓活力溫度測試法（冷熱診）,根據(jù)牙齒對冷或熱刺激的反應(yīng)來檢查牙髓狀態(tài)的方法，是一種牙髓的感覺測驗。,原理：牙髓的興奮性與牙髓組織的生理狀態(tài)有關(guān)。正常牙髓對冷熱刺激有一定的耐受閾。以低于10為冷刺激，高于60的為熱刺激。,測試部位：被測牙的唇（頰）或舌面完好釉面的頸1/3處。,方法： 1、冷測法：使用綜合治療臺上的三 用槍的冷空氣或冷水或使用小冰棒 2、熱測法：加熱的牙膠棒、注射器滴注熱水。,注意事項,作測試前應(yīng)向患者說明檢查目的和可能出現(xiàn)的感覺，并囑患者有感覺時抬手向醫(yī)生示意。先測對照牙（首選對側(cè)正常的同名牙），再測可疑患牙。避免在有病損的部位以及金屬或非金屬修復(fù)體上作溫度測試。用牙膠熱測試，牙面應(yīng)保持濕潤，以防牙膠粘于牙面。用冷、熱水作溫度測時應(yīng)注意隔離未被測試的牙齒。小冰棒，冷水作冷測時，如有多個可疑牙，測試順序為 ？,溫度測試結(jié)果的表示及臨床意義,正 常：被測牙與對照牙反應(yīng)相同。 敏 感：比對照牙反應(yīng)強(qiáng)烈，刺激去除后疼 痛持續(xù)一段時間。 （1）瞬間痛：（2）持續(xù)性痛： 遲 鈍：同樣的冷、熱刺激可引起比對照牙 輕微許多的反應(yīng)。 無反應(yīng) ：被測牙對刺激不產(chǎn)生反應(yīng)。,（二）牙髓電活力測驗法,原理：用不同強(qiáng)度的電流誘發(fā)牙髓的易感 成分發(fā)生反應(yīng)。臨床意義：有助于確定牙髓的活力。,操 作,向患者講明檢查目的，消除不必要的恐懼，以取得患者的合作。囑患者有“麻刺感”時，抬手示意。將被測牙嚴(yán)格隔離唾液，在牙面上放少許導(dǎo)電劑。將已調(diào)好的儀器的工作端放于牙面上，當(dāng)患者有感覺時，將工作端撤離牙面并記錄讀數(shù)。,注意事項,先測對照牙，再測患牙。每牙測2-3次，取平均數(shù)作結(jié)果。注意可能出現(xiàn)假陽性或假陰性的情況，如牙髓壞死液化，大面積銀汞充填體或全冠,1、 引起假陽性反應(yīng)的主要原因,a) 測試時牙齒電極或?qū)w接觸大的金屬修復(fù)體如冠、固定橋或類洞的金屬充填物，以至電流從牙齦到達(dá)牙周；b) 未隔濕或干燥牙齒；c) 牙髓液化壞死.,2、 引起假陰性反應(yīng)的主要原因,a)患者事先用過鎮(zhèn)靜藥、麻藥或飲過酒;b)電極或?qū)w未適當(dāng)?shù)亟佑|釉質(zhì)，或接觸到 復(fù)合樹脂或粘固粉充填物上;c)根管內(nèi)過度鈣化的牙；d)最近受過外傷的牙,禁忌證,裝有心臟起搏器的患者禁作電活力測試。,結(jié) 果,用數(shù)字表示，與對照牙相差一定數(shù)值則有意義（具體差值因廠家、產(chǎn)品不同而已，可參看說明書）。低于對照牙說明敏感，高于對照牙說明遲鈍，若達(dá)最高值仍無反應(yīng)，說明牙髓無活力。,（三）穿刺（puncturing）,通常確診囊腫、膿腫。,（四）選擇性麻醉 （Selective anesthesia）,診斷三叉神經(jīng)痛、急性牙髓炎,（五）制洞試驗、備洞試驗 （test cavity）,原理：刺激造牙本質(zhì)細(xì)胞突起能誘發(fā)疼痛反應(yīng)。意義：判斷牙髓活力最可靠的診斷試驗。方法：在不麻醉的情況下，用小球鉆慢速除去牙本質(zhì)，以確定其下的牙髓是否有活力。本法不宜作為判斷牙髓活力的常規(guī)方法。,（六）透照試驗（transillumination）,1、原理：2、方法：3、檢查內(nèi)容：前牙鄰面齲 牙髓狀態(tài) 牙隱裂,（七）碘酊染色法,用來檢查牙隱裂尋找根管口,（八）X線檢查,根尖片,1、 診斷方面： 齲損情況： 牙體發(fā)育畸形： 牙根的情況： 髓室及根管情況： 根尖及根尖周圍情況,2、 治療方面：治療前：確定治療計劃；治療中：觀察髓室大小，牙根和根管數(shù) 目、大小、形態(tài)彎曲情況及根 管長度的測量等；治療后：判定根管充填結(jié)果及各種療法 的遠(yuǎn)期療效等。,3、X線照片檢查的局限性：常規(guī)的X線照片檢查不能反映根尖周圍骨破壞的多少。根尖病變的早期，骨松質(zhì)有輕度破壞時，X線片上未必能表現(xiàn)出來。實際存在的病變程度要比X線片上顯示的嚴(yán)重。三維物體的二維圖像 投照技術(shù)或膠片處理不當(dāng),全口曲面斷層片,錐形束CT,病歷書寫及牙式,病歷書寫意義： 病歷是診斷和治療過程的記錄，又是科學(xué)研究、分析和發(fā)現(xiàn)疾病規(guī)律的資料，同時也是法律依據(jù)，必須認(rèn)真填寫。,牙位記錄法,常用的牙位記錄法有三種 1Palmer-Zsigmondy記錄法2、國際牙科聯(lián)合會或FDI公式記錄法3、通用編號系統(tǒng),1Palmer-Zsigmondy記錄法 面對病人，用 “ ” 將全口牙齒分為上下左右四區(qū)，,恒牙：常用阿拉伯?dāng)?shù)字代表 上右 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 左 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 下 右上側(cè)切牙 ，左上第一雙尖牙,恒牙：常用阿拉伯?dāng)?shù)字代表 上右 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 左 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 下 6 1,（2）乳牙：用羅馬數(shù)字I到V或英文字母A到E來標(biāo)記: 上 右 左 下或 E D C B A A B C D E E D C B A A B C D E左上乳尖牙 或 C ,右上第一乳磨牙 或 D,2、國際牙科聯(lián)合會或FDI公式記錄法全部恒牙的牙式： （右上）18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28（左上） （右下）48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38（左下）舉例：左上第一恒磨牙為26，右下中切牙為41 左下尖牙為 ？ 右上第二雙尖牙為 ？,33,15,全部乳牙的牙式：（右上）55 54 53 52 51 61 62 63 64 65（左上）（右下）85 84 83 82 81 71 72 73 74 75（左下）左上第一乳磨牙64，右下乳側(cè)切牙82,3、通用編號系統(tǒng) 在美國廣泛使用的一種牙位記錄法。 全部恒牙的牙式如下： （右上） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16（左上） （右下）32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17（左下）6代表 22代表,上頜右側(cè)尖牙,下頜左側(cè)尖牙,全部乳牙的牙式如下：（右上）A B C D E F G H I J(左上)（右下）T S R Q P O N M L K(左下)E代表 K代表,右上乳中切牙,左下第二乳磨牙,病歷書寫,主訴： 輔助檢查：現(xiàn)病史： 確定診斷：既往史： 治療原則：體格檢查： 處置：初步診斷：,1、主訴（chief complaint）： 患者就診的主要原因 主訴主要癥狀發(fā)生部位持續(xù)時間 如：左下后牙疼痛1月，加重3日，求治 右上前牙充填物脫落1周，求治,問診的內(nèi)容,問診的內(nèi)容,2、現(xiàn)病史（present history）：（1）發(fā)病的時間，發(fā)病當(dāng)時的誘因，原因和癥狀。牙髓病和根尖周病的主要癥狀是疼痛。 （2）疾病的發(fā)展，是初發(fā)或再發(fā)。（3）曾作過的檢查和治療，檢查的結(jié)果和治療的效果。,主 訴：左下后牙疼痛1月，加重3日， 求 治現(xiàn)病史：該患于1月前始左下后牙疼痛，冷熱刺激痛，于3日前始疼痛加重，出現(xiàn)自發(fā)痛，夜間痛，放散痛,無治療史。,主 訴：右上前牙充填物脫落1周，求治現(xiàn)病史：該患于2年前于外院充填右上 前牙，于1周前充填物脫落，無 自覺癥狀。,問診的內(nèi)容,3、 既往史（past history）： 要詢問有無藥物過敏史和出血不止史，有無高血壓，心臟病等疾病。,4、體格檢查 記錄與疾病相關(guān)的陽性或陰性檢查結(jié)果。,5、初步診斷： 依據(jù)檢查結(jié)果作出合理判斷。難以確定時，寫初步診斷。,6、輔助檢查： 主要是X線檢查，記錄