森福羅優(yōu)化治療帕金森病2012年3月18日

森福羅優(yōu)化治療帕金森病患者全面獲益,首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 葉靜,森福羅的臨床應(yīng)用適用于單藥和聯(lián)合用藥治療PD適用于早期和中晚期治療改善PD患者的抑郁癥狀有關(guān)森福羅劑量應(yīng)用的臨床試驗(yàn),運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)會(huì)(MDS)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)綜述：PD藥物治療,Fox SH, et al. Mov Disord 2011;26:S2-41.,* 在預(yù)防臨床進(jìn)展方面均無充分證據(jù) 1COMT, 兒茶酚-O-甲基轉(zhuǎn)移酶; 2MAO-B, 單胺氧化酶-BF, 癥狀波動(dòng); D, 運(yùn)動(dòng)障礙; N/A, 不適用,3,運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)會(huì)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)更新: PD非運(yùn)動(dòng)癥狀的治療- 抑郁癥狀,Seppi K, et al. Mov Disord 2011;26:S42-80.,森福羅是唯一被證實(shí)能夠有效治療PD患者抑郁癥狀、而且被認(rèn)為臨床有用的抗PD藥物,英國臨床優(yōu)化研究所（NICE）指南：早期PD治療選擇,并無統(tǒng)一的首選治療；治療選擇基于以下因素臨床和生活方式的特點(diǎn)患者喜好,NICE帕金森病指南 (CG35), 2006,1LoE, 缺少證據(jù),5,美國神經(jīng)病學(xué)會(huì)（AAN）指南: 早期疾病的藥物治療,Suchowersky O, et al. Neurology 2006;66:968-75.,6,診斷,決定開始治療,決定轉(zhuǎn)診給神經(jīng)科醫(yī)生,是,評(píng)估患者特點(diǎn)和殘疾程度,MAOB抑制劑,多巴胺受體激動(dòng)劑,左旋多巴,診斷-治療選擇,Adapted from Schapira AH. Arch Neurol 2007;64(8):1083-8; Schapira & Olanow Ann Neurol 2008;64 Suppl 2:S47-55.,7,帕金森病的治療需要一個(gè)全面和長期的管理,這樣的困惑，你有嗎？,男性，54歲主訴：因“右側(cè)肢體抖動(dòng)、發(fā)僵2年，加重半月”就診?；颊?年前確診為“帕金森病”，給予美多巴 0.125mg ，tid 治療1年。半月前自覺肢體抖動(dòng)較前加重，伴有明顯心情低落，不愿出門與熟人打交道，夜間失眠。診斷：帕金森病伴抑郁，Hoeh &Yahr 分級(jí)II治療：美多巴 0.125mg，Tid森福羅，第一周0.375mg/天，第2周0.75mg/天， 第3周復(fù)診發(fā)現(xiàn)，患者肢體抖動(dòng)減輕，自訴心情好轉(zhuǎn)，夜間睡眠障礙也有所緩解，但是仍不愿出門。,0.75mg/天，癥狀已經(jīng)改善，森福羅還需要繼續(xù)加量嗎？,劑量應(yīng)用的相關(guān)因素,如何確定適合PD患者的劑量？ 森福羅劑量選擇臨床依據(jù),劑量滴定原則，直到滿意療效的最小劑量就可以了年齡：年齡越大，越容易出現(xiàn)合并癥，用藥劑量盡量小早期劑量一般偏小，晚期通常是多種藥物劑量較大病情輕重：病情越嚴(yán)重，劑量相應(yīng)越大預(yù)防運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥，盡可能減少左旋多巴，增加其他藥物劑量非運(yùn)動(dòng)癥狀：如抑郁，加抗抑郁藥或森福羅運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥：劑末現(xiàn)象如開始量小可以增加劑量不良反應(yīng)：有些是與劑量無關(guān)，有些相關(guān)治療意愿，如工作情況、生活質(zhì)量要求個(gè)體反應(yīng)，個(gè)體差異經(jīng)濟(jì)狀況的影響,如何確定適合PD患者的劑量？ 森福羅劑量選擇理論依據(jù),2009年中國帕金森病治療指南,藥物說明書,起始治療從0.125mg開始，每天23次如果患者沒有不良反應(yīng)，或者不良反應(yīng)輕微可以耐受，應(yīng)該增加劑量獲得最大療效,藥物說明書,維持劑量：個(gè)體劑量應(yīng)該在每天0.375mg至4.5mg之間在三項(xiàng)重要研究中，從每日劑量為1.5mg開始可以觀察到藥物療效。在臨床試驗(yàn)中有大約5%的患者每天服用劑量低于1.5mg,森福羅相關(guān)臨床試驗(yàn),18個(gè)中心參與，隨機(jī)、安慰劑、對(duì)照研究PD患者H-Y分級(jí)1-3級(jí)，未用左旋多巴治療滴定期：森福羅劑量從0.375mg/d開始滴定，最大劑量4.5mg/d，7W維持期：6個(gè)月共入組335例，平均年齡62.7歲，平均病程1.8年,K.M. Shannon, et al. Neurology. 1997,49:724-728,森福羅相關(guān)臨床試驗(yàn),森福羅治療早期患者，劑量滴定到1.5mg/天時(shí)，ADL和運(yùn)動(dòng)評(píng)分開始有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,K.M. Shannon, et al. Neurology. 1997,49:724-728,森福羅相關(guān)臨床試驗(yàn),森福羅治療早期患者運(yùn)動(dòng)癥狀顯示:森福羅平均劑量3.8mg/天,K.M. Shannon, et al. Neurology. 1997,49:724-728,UPDRS III,UPDRS II,森福羅聯(lián)合左旋多巴治療PD的臨床研究,森福羅治療晚期患者，劑量滴定到1.5mg或2.25mg/天時(shí)，ADL和運(yùn)動(dòng)評(píng)分開始有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,CALM-PD試驗(yàn)：森福羅平均應(yīng)用劑量為2.781.1mg,研究顯示：森福羅降低運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),Parkinson study group. Archives of Neurology, 2004,61:1044-1053,森福羅改善帕金森病伴發(fā)的抑郁：平均劑量2.180.83mg,森福羅相關(guān)臨床試驗(yàn),Barone P, et al. Lancet Neurology, 2010,中國森福羅的注冊(cè)試驗(yàn)森福羅的平均劑量2.711.14mg，最小日劑量1.0mg, 最大日劑量4.5mg一項(xiàng)隨機(jī)，雙盲，溴隱亭活性對(duì)照，多中心試驗(yàn)208例患者隨機(jī)分為森福羅組（最高4.5mg/d)和溴隱亭組(最高22.5mg/d)， 治療12周,森福羅相關(guān)臨床試驗(yàn),2006，中華神經(jīng)科雜志， 39卷，第9期： 604-608,森福羅1.5mg/天 與0.75mg/天比較的臨床試驗(yàn)2007.05-2008.06門診和入院的78例患者，接受左旋多巴治療，劑量穩(wěn)定至少30天隨機(jī)分為3組： A組：0.75mg/天， B組：1.5mg/天， C組：不添加森福羅加量期為4-6周，共治療12周觀察指標(biāo)：（1）12周后較基線時(shí)UPDRS II, UPDRS III的改變；（2）治療顯效的比率（減分30%)；（3）安全性指標(biāo)：不良反應(yīng)，實(shí)驗(yàn)室檢查（肝、腎、血糖），心電圖,森福羅相關(guān)臨床試驗(yàn),臨床神經(jīng)病學(xué)雜志， 2010， 23卷， 3期：218220,國內(nèi)研究顯示：森福羅1.5mg/天 療效優(yōu)于0.75mg/天，安全性相似,安全性指標(biāo)：3組均無嚴(yán)重 不良事件；B組有2例輕微頭暈、惡心，但是不影響治療；無森福羅相關(guān)的肝損害和功能異常,臨床神經(jīng)病學(xué)雜志， 2010， 23卷， 3期：218220,藥物的不良反應(yīng),森福羅固定劑量的試驗(yàn),納入264例患者,安慰劑組51例,1.5mg組54例,4.5mg組54例,3.0mg組55例,6.0mg組55例,The Parkinson Study Group. JAMA. 1997 Jul 9;278(2):125-30.,一個(gè)隨機(jī)，雙盲、安慰劑平行對(duì)照研究 6周的劑量遞增期，隨后4周維持劑量期，1周時(shí)間停藥。,1.5-4.5mg劑量范圍是安全的，1.5mg、3.0mg、4.5mg劑量組間不良反應(yīng)無顯著性差異,The Parkinson Study Group. JAMA. 1997 Jul 9;278(2):125-30.,森福羅劑量應(yīng)用小結(jié),中國帕金森病治療指南藥物治療應(yīng)達(dá)到滿意的療效，森福羅的一般起效劑量0.5-0.75mg/次，每日三次藥物說明書對(duì)多數(shù)患者而言，1.5mg/天是最佳起效劑量森福羅相關(guān)臨床試驗(yàn)證實(shí)，森福羅的應(yīng)用劑