老年病人的麻醉與術(shù)前準(zhǔn)備

老年病人的麻醉與術(shù)前準(zhǔn)備,何 偉,WHO劃分年齡標(biāo)準(zhǔn),中年 49-59歲,較老年 60-74歲,老年7589歲,長(zhǎng)壽老年 90歲以上,我國(guó)老年人標(biāo)準(zhǔn)60歲,國(guó)際老年人標(biāo)準(zhǔn)65歲,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,主要生理特點(diǎn),老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,臟器退變功能下降,1.腦重量減輕、神經(jīng)原減少15%-50%。感知閾增高： 痛溫、本體、聽(tīng)覺(jué)閾均增高2.神經(jīng)原縮小，密度減少30%3.腦血流下降10-20%，腦灌流減少，腦氧代謝下降4.神經(jīng)遞質(zhì)、受體減少5.精神神經(jīng)系統(tǒng)功能減退,神 經(jīng) 系 統(tǒng),老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,6.自主神經(jīng)興奮性下降7.對(duì)循環(huán)系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能減弱，不易維持血流動(dòng) 力學(xué)穩(wěn)定，體位改變易引起血壓明顯下降8.保護(hù)性喉反射遲鈍9.對(duì)麻醉和手術(shù)應(yīng)激的適應(yīng)能力下降10.對(duì)麻醉藥敏感性升高，用量減少11.老年人硬膜外用藥更易擴(kuò)撒,神 經(jīng) 系 統(tǒng),老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,12.老年人在全麻后完全恢復(fù)需要更長(zhǎng)時(shí)間13.術(shù)后易發(fā)生認(rèn)知功能障礙。有報(bào)道超過(guò)60歲的老年人，在大手術(shù)后13天內(nèi)認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為550%；3個(gè)月內(nèi)為1015% ，可能與藥物、疼痛、潛在的癡呆、貧血和代謝紊亂等因素有關(guān)。個(gè)別為終生性。,神 經(jīng) 系 統(tǒng),老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,1.感知閾增高，麻醉等藥用量減少2.全麻恢復(fù)時(shí)間顯著延長(zhǎng)3.術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率顯著增加,1.冠心病、心肌纖維化、心肌肥厚、 CO、 射血分?jǐn)?shù)均減少，心臟代償功能隨年齡增長(zhǎng)下降2. 左房、肺血管充盈增加，致肺充血3. 心室舒張功能減退4.動(dòng)脈硬化，小血管阻力增加，血壓升高5.靜脈彈性減退，順應(yīng)性下降，容量相對(duì)不足6.動(dòng)脈硬化，尤其主動(dòng)脈弓，壓力感受器調(diào)節(jié)血壓、心率功能減退,心血管和植物神經(jīng)系統(tǒng),老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,7.竇房結(jié)功能減退 由于的竇房結(jié)細(xì)胞的減少， 心率不齊的幾率增加，易發(fā)生心房纖顫8.副交感張力增加，交感興奮時(shí)反應(yīng)能力減低9.對(duì)低血容量、低血壓耐受性差,心血管和植物神經(jīng)系統(tǒng),老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,1.心臟代償功能降低2.易發(fā)生心律失?；蜮?.交感興奮時(shí)反應(yīng)能力減低,1.肋骨、肋軟骨變性，胸廓彈性減少、 呼吸肌減弱、肺泡交換面積減少2.解剖、生理死腔增加，肺彈性組織減少，順應(yīng)性下降3.肺活量（VC）下降，殘余氣量增加4. FEV1下降,呼 吸 系 統(tǒng),老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,5.肺通氣/灌流失調(diào)，肺血流減少， PaO2 下降， 75歲時(shí)下降至735mmHg 6.缺氧性肺血管收縮（HPV）反射增強(qiáng)7.對(duì)高碳酸血癥和低氧血癥的通氣反應(yīng)減弱,呼 吸 系 統(tǒng),老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,1.肺通氣換氣功能均降低2.呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥增多,肝臟,合成蛋白質(zhì)的能力下降 血漿蛋白減少 白蛋白與球蛋白的比值降低 血漿膽堿酯酶活性明顯降低 藥效增強(qiáng)或作用時(shí)間延長(zhǎng),老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,隨年齡增長(zhǎng)，腎單位進(jìn)行性萎縮腎小球?yàn)V過(guò)率和肌酐清除率均下降 腎濃縮功能降低，保留水的能力下降維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡的能力差 易致髙鉀和低鉀經(jīng)腎臟排泄的藥物消除減慢、藥物 作用時(shí)間延長(zhǎng),腎臟,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,老年人身體成分改變,肌肉減少,脂肪增多,體內(nèi)含水量減少,女性改變大于男性,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,易并發(fā)糖尿病及其并發(fā)癥血漿醛固酮濃度降低，易出現(xiàn)高血鉀甲狀腺功能降低，基礎(chǔ)代謝率降低，易致低體溫甲狀旁腺素升高，降鈣素降低，易發(fā)生骨質(zhì)疏松骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)僵直，易致氣管插管和椎管穿刺困難,內(nèi)分泌系統(tǒng),老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,藥理特點(diǎn),藥理特點(diǎn),老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉,脂溶性藥物分布容積大，作用時(shí)間延長(zhǎng)血漿白蛋白減少，血漿內(nèi)游離型藥物濃度增加肝臟酶水平降低，肝血流減少，影響藥物代謝腎臟排泄功能減低，藥物作用時(shí)間延長(zhǎng),藥代學(xué)特點(diǎn),藥效學(xué)特點(diǎn),對(duì)興奮性藥物不敏感對(duì)抑制性藥物敏感對(duì)全麻藥物敏感全麻藥物藥效增強(qiáng),老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,藥 物 青 年 老 年芬太尼 250min 925min阿芬太尼 90min 130min地西泮 24h 72h咪達(dá)唑侖 1.8h 4.3h維庫(kù)溴胺 16min 45min,老年和青年各藥的半衰期 老年人顯著延長(zhǎng),老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,術(shù)前訪(fǎng)視，除結(jié)合ASA分級(jí)外： 1.重視病人的一般情況：衰老程度、精神狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況 2.詢(xún)問(wèn)病史，重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)心、肺代償情況：運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)有 否心慌氣短，生活能否自理等 3.用簡(jiǎn)易方法判斷心肺代償功能，如屏氣試驗(yàn)注：有時(shí)生理年齡較之實(shí)際年齡更為重要,術(shù) 前 訪(fǎng) 視,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,圍術(shù)期心血管的高危因素評(píng)估,高危（心源性死亡5%）1.不穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈綜合征：心肌梗死、不穩(wěn)定型或嚴(yán)重心絞痛2.失代償心衰及嚴(yán)重心律失常：重度房室傳導(dǎo)阻滯及心臟病伴明顯的室性心律失常，室上性心律失常而心室率不能控制,美國(guó)ACC/AHA（2002）圍術(shù)期心血管危險(xiǎn)性評(píng)估,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,中危（心源性死亡 5%）1、輕度心絞痛2、心肌梗死病史或Q波異常3、代償性心衰或有心衰史4、糖尿?。ㄒ葝u素依賴(lài)型）5、腎功能不全,圍術(shù)期心血管的高危因素評(píng)估,美國(guó)ACC/AHA（2002）圍術(shù)期心血管危險(xiǎn)性評(píng)估,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,低危（心源性死亡 65歲病人丙泊酚誘導(dǎo)建議：劑量應(yīng) 1 min,可減少老年人丙泊酚誘導(dǎo)低血壓的發(fā)生率。,注：芬太尼峰作用時(shí)間為6-8 min、咪達(dá)唑侖的峰作用時(shí)間為5 min,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,2. 麻醉維持,麻醉不宜太深，充分鎮(zhèn)痛，避免過(guò)淺術(shù)中知曉循環(huán)和呼吸的管理至關(guān)重要，對(duì)缺氧耐受性極差，應(yīng)避免缺氧和二氧化碳蓄積；對(duì)容量不足或過(guò)度耐受較差，應(yīng)精確補(bǔ)液量，必要時(shí)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，對(duì)容量已補(bǔ)足而循環(huán)仍不穩(wěn)定者，可使用血管活性藥物,老年人HCT 30%-32%，Hb 100g/L，可不輸血 心功能不全應(yīng)盡可能維持Hb正常范圍 老年貧血而心功能不全者，可輸血同時(shí)用利尿劑 老年肌松藥作用時(shí)間明顯延長(zhǎng)，故維持劑量酌減，給藥間隔時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)，提前停用肌松藥,2. 麻醉維持,3. 蘇醒期,發(fā)生呼吸、血流動(dòng)力學(xué)功能紊亂等意外可能性高故老年患者入恢復(fù)室繼續(xù)觀(guān)察一般主張老年患者自然清醒，對(duì)藥物殘余作用可考慮拮抗，,連續(xù)硬膜外阻滯：老年人的硬膜外腔相對(duì)小，故一次給藥量應(yīng)適當(dāng)減少?？煞执?、少量給藥，對(duì)血流動(dòng)力影響小；常用于下腹部和下肢手術(shù)。,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,椎管內(nèi)麻醉 腰麻 適用于老年人會(huì)陰、下肢手術(shù)。尤其低濃度，對(duì)循環(huán)干擾輕微，可用于老年人經(jīng)尿道行前列腺電切除術(shù)、髖、膝關(guān)節(jié)置換和其他下肢手術(shù)。 2.用腰硬針穿刺，在一定程度上克服了穿刺困難 3.對(duì)穿刺困難者，側(cè)入路常能成功,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,局麻和神經(jīng)阻滯 對(duì)全身影響輕微，用藥量大，應(yīng)防止局麻藥中毒 。 老年人部位麻醉（包括N阻滯和椎管內(nèi)麻醉）應(yīng)注意少用或不用麻醉性鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥，嚴(yán)防引起呼吸抑制。,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,BP,HR,RR,SpO2，尿量 麻醉藥濃度監(jiān)測(cè) 麻醉氣體監(jiān)測(cè) 肌松監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓、CVP體溫監(jiān)測(cè),老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,穩(wěn)定循環(huán) 控制高血壓, 防治低血壓, 老年人平均動(dòng)脈 70 mmHg。對(duì)老年危重、大手術(shù)或長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)患者，應(yīng)常規(guī)有創(chuàng)動(dòng)脈測(cè)壓、CVP和體溫監(jiān)測(cè)。,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,對(duì)老年垂危、急癥大手術(shù)應(yīng)常規(guī)泵注血管活性藥穩(wěn)定循環(huán)常規(guī)血管活性藥如多巴胺、硝酸甘油、去氧腎上腺素等備用 多巴胺0.3體重/kg，2-5g/kg/min; 硝酸甘油0.03體重/kg， 0.02g/kg/min 去氧腎上腺素40g/ml,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,為維持冠狀動(dòng)脈的灌注， 在處理收縮壓的同時(shí)，應(yīng)特別注意舒張壓： 1.舒張壓不能收縮壓（基礎(chǔ)值）的2/3， 2.舒張壓應(yīng)脈壓， 3.舒張壓至少60 mmHg,Minimum Diastolic Pressure Pauca Abstract ASA 2003,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,2. 保證有效通氣, 但通氣量不宜過(guò)大。 有研究顯示: 通氣量過(guò)大,氣道壓增高,可導(dǎo)致機(jī)械性肺損傷，炎癥介質(zhì)釋放; 包括: 細(xì)胞因子, 白細(xì)胞, 中性粒細(xì)胞等, 導(dǎo)致肺損傷, 單肺通氣 Vt 以 5-6ml/kg；雙肺通氣 8ml/kg為宜。 Schilling T,et al; Anesth Analg, 2005;101:957-65,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,3.控制晶體液輸入, 防止液體儲(chǔ)留或肺水腫， 大手術(shù)晶體液控制在約1000-1500 ml, 其它用膠體液。4. 保持足夠血容量和紅細(xì)胞壓積, Hct 30% , Hb 100 g/L。5.維持水電解質(zhì)與酸堿平衡，對(duì)老年危重、大手術(shù)或長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)及時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夂碗娊赓|(zhì)。6.注意保溫防止低溫（心律失常、凝血異常、藥物代謝緩慢、蘇醒延遲等）。,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,7.其他： 血管活性藥: 對(duì)危重休克者可用小劑量腎上腺素或去甲腎上腺素 (0.05-0. 5 g/kg/min, ) ,支持心血管功能。 控制心律失常藥 ：如-受體阻滯劑, 美托洛爾、艾司洛 爾、乙胺碘呋酮等。 保護(hù)器官藥物 : G-I-K , 果糖-1,2-磷酸鈉等。 抑制炎癥反應(yīng)藥 : 烏司他丁等。,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,術(shù)后鎮(zhèn)痛,（一）術(shù)后鎮(zhèn)痛方式和藥物選擇1、輕、中等程度疼痛緩解用對(duì)乙酰氨基酚，NSAIDS。注意胃腸道、腎功能和血小板等不良反應(yīng)2、重度疼痛可選用阿片類(lèi)，半衰期短的有嗎啡，不宜將哌替啶作為一線(xiàn)藥。預(yù)防阿片類(lèi)不良反應(yīng)3、阿片制劑給藥方