老年人健康管理服務(wù)規(guī)范解讀改動

,一、服 務(wù) 對 象,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,三、服 務(wù) 流 程,四、服 務(wù) 要 求,五、工 作 指 標(biāo),六、附,件,一、服 務(wù) 對 象,轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民,加強宣傳落實 惠及更多的老年人,老年是人生命過程中的一個階段,1 享有同等權(quán)益,2 存在自身特點,3依然有所貢獻,老年人群健康狀況特點健康狀態(tài)高度不均一,改變老年健康的傳統(tǒng)觀念 挖掘老年健康正性因素,2015年WHO全球老年健康報告,老年健康狀態(tài)不是隨機產(chǎn)生的 很大程度上取決于自然社會環(huán)境與生命全過程中的個人生活方,式,而后者是可以干預(yù)調(diào)整的,老年 疾病,老年 失能 依賴,老年 負擔(dān)增加,健康老齡化,維護和發(fā)展老年健康生活所需要的功能發(fā)揮過程,健康管理是實現(xiàn)健康老齡化的有效途徑,老年健康管理的主要目標(biāo),提高老年人群健康水平 保障生活質(zhì)量,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,每年為老年人提供一次的健康管理服務(wù),包括生活方式和健康狀態(tài)評估 體格體檢,輔助檢查和健康指導(dǎo),健康管理基本過程,健康體檢,（信息采集）,健康狀態(tài) 評估,健康指導(dǎo) 干預(yù),預(yù)防疾病損傷 促進健康,（一）老年健康體檢（數(shù)據(jù)采集）,1.問診生活方式 健康狀態(tài)自評 生活自理能力 慢性疾病常見癥狀既往所患疾病治療及目前用藥和等情況,健康風(fēng)險 功能 心理 疾病既往史狀況信息,2.體格檢查血壓 體重 口腔 視力 聽力 認知 運動功能等進行粗測判,斷,軀體情況信息,3.輔助檢查血常規(guī) 尿常規(guī) 血生化檢測（肝腎功能 血糖血脂）心電圖 B超檢測,器官功能 形態(tài) 健康風(fēng)險信息,程度等級,評估事項、內(nèi)容與評分,可自理,獨立完成,輕度依賴,中度依賴,需要協(xié)助，如切碎、攪拌食物等,3,不能自理,完全需要幫助,5,完全需要幫助,判斷評分,老年人生活自理能力評估表根據(jù)下表中5個方面進行評估將各方面判斷評分匯總填入體檢表,（1）進餐：使用餐具將飯菜送入口、咀嚼、吞咽等活動,評分,0,0,（2）梳洗：梳頭、洗臉、 獨立完成刷牙、剃須洗澡等活動,03分者為可自理；48分者為輕度依賴；918分者為中度依賴；19分者為不能自理。,能獨立地洗頭、 在協(xié)助下和適當(dāng)梳頭、洗臉、 的時間內(nèi)，能完刷牙、剃須等； 成部分梳洗活動洗澡需要協(xié)助,1,3,需要協(xié)助，在適當(dāng)?shù)臅r間內(nèi)完成部分穿衣,3,經(jīng)常失禁，在很多提示和協(xié)助下尚能如廁或使用便具,5,借助較大的外力才能完成站立、行走，不能上下樓梯,5,評分,（3）穿衣：穿衣褲、襪子、鞋子等活動,評分,（4）如廁：小便、大便等活動及自控,0,獨立完成,7,完全需要幫助,5,完全失禁，完全需要幫助,10,臥床不起，活動完全需要幫助,0,0,不需協(xié)助， 偶爾失禁，但 基本上能如廁可自控 或使用便具,0,獨立完成所有活動,1,借助較小的外力或輔助裝置能完成站立、行走、上下樓梯等,1,總評分,評分,（5）活動：站立、室內(nèi)行走、上下樓梯、戶外活動,評分,0,10,健康體檢工作要求,全,準(zhǔn),實,1、全面 健康檔案項目 不遺漏,2、準(zhǔn)確,3、真實,數(shù)據(jù)準(zhǔn)確,數(shù)據(jù)真實,健康管理的基礎(chǔ) 做好服務(wù)的第一步,（二）健康評估工作內(nèi)容,問診可獲得信息,基本健康狀況生活方式慢病常見癥狀既往病史目前用藥生活自理能力,健康自評鍛煉 飲食 吸煙 飲酒24種癥狀+其他6大類疾病+其他近一年主要用藥按評估表打分,評估是健康指導(dǎo)依據(jù),健康評估,體檢信息,體重 血壓 視力 聽力,輔助檢查信息,血常規(guī)尿常規(guī)血生化心電圖,血色素 白血球 血小板蛋白 糖 酮體肝腎功能 糖脂代謝B超,運動,（二）健康評估,（三）健康指導(dǎo)工作內(nèi)容,1、慢病管理病種 高血壓 糖尿病進行管理,2、體檢輔助檢查發(fā)現(xiàn)異常 定期復(fù)查或轉(zhuǎn)院診療,3、健康風(fēng)險 健康生活方式、跌倒傷害 心理指導(dǎo),4、預(yù)約下次管理服務(wù)時間,（三）健康指導(dǎo),健康管理案例一,女,66歲,體重 60kg 身高155cm BMI25.9 kg/m2腰圍 90cm 血壓 150 / 90 mmHg體格檢查 (-)平時無規(guī)律運動習(xí)慣,血糖 5.9 mmole/l膽固醇 6.2 mmole/l甘油三酯 2.1 mmole/l,發(fā)現(xiàn)問題,（2）有無功能障礙 心肺 肝腎 認知 運動 造血 聽視口腔 心理 營養(yǎng) 生活全部自理,（3）有無疾病,既往疾病（-）,未發(fā)現(xiàn),（二）健康評估,生活方式,無規(guī)律鍛煉習(xí)慣,體檢異常發(fā)現(xiàn),超重 中心性肥胖 血壓高,輔助檢查異常發(fā)現(xiàn) 高脂血癥,既往疾病史,生活可自理,（-）,健康指導(dǎo),1、高血壓？ 定期復(fù)查,2、健康風(fēng)險 健康生活方式指導(dǎo),3、預(yù)約下次管理服務(wù)時間,健康管理案例二,男,78歲,體重 60kg 身高175cm BMI19.6 kg/m2腰圍 80cm 血壓 160 / 100 mmHg癥狀 常感頭暈乏力,血紅蛋白 81 g / l,發(fā)現(xiàn)問題,（2）有無功能障礙,心肺肝腎認知運動聽力 口腔白內(nèi)障左眼失明 右眼視力弱生活基本可自理心理健康狀況自評 不好,（3）有無疾病,高血壓,（二）健康評估,生活方式,營養(yǎng)狀態(tài)與心理狀態(tài)不佳,體檢異常發(fā)現(xiàn),視力障礙,血壓高,既往疾病,輔助檢查,高血壓 白內(nèi)障,血紅蛋白低,生活可自理,（三）健康指導(dǎo),本人及家屬,1. 高血壓管理,2、轉(zhuǎn)診治療白內(nèi)障 復(fù)查血常規(guī),3、膳食指導(dǎo) 注重防范跌倒損傷 心理調(diào)適,4、預(yù)約下次管理服務(wù)時間,三、服 務(wù) 流 程,四、服 務(wù) 要 求,1、具備基本設(shè)施與條件,2、加強宣傳落實 惠及轄區(qū)內(nèi)更多老年人,3、及時記錄體格檢查信息,4、積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法進行健康指導(dǎo),五、工 作 指 標(biāo),老年健康管理率 （%）,管理率= 年內(nèi)接受健康管理的人數(shù) / 年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù) x100%,滿足4方面條件者為接受管理者: 1）已經(jīng)在轄區(qū)內(nèi)建立健康檔案 2）接受了體格檢查 3）接受了健康指導(dǎo) 4）體檢表填寫完整,六、附,評估事項、內(nèi)容與評分,（1）進餐：使用餐具將飯菜送入口、咀嚼、吞咽等活動,評分,（2）梳洗：梳頭、洗臉、刷牙、剃須洗澡等活動,可自理,獨立完成,件,程度等級,輕度依賴,中度依賴,不能自理,判斷評 分,老年人生活自理能力評估表,需要協(xié)助，如切碎、 完全需要幫助攪拌食物等,3,在協(xié)助下和適當(dāng)?shù)臅r間內(nèi)，能完成部分梳洗活動,3,需要協(xié)助，在適當(dāng)?shù)臅r間內(nèi)完成部分穿衣,3,經(jīng)常失禁，在很多提示和協(xié)助下尚能如廁或使用便具,5,5,完全需要幫助,0,獨立完成,0,能獨立地洗頭、梳頭、洗臉、刷牙、剃須等；洗澡需要協(xié)助,1,評分,（3）穿衣：穿衣褲、襪子、鞋子等活動,評分,（4）如廁：小便、大便等活動及自控,0,獨立完成,7,完全需要幫助,0,不需協(xié)助，可自控,0,偶爾失禁，但基本上能如廁或使用便具,1,借助較小的外力或輔助裝置能完成站立、行走、上下樓梯等,1,總評分,5,完全失禁，完全需要幫助,評分,0,10,（5）活動：站立、室內(nèi)行走、 獨立完成所上下樓梯、戶外活動有活動,借助較大的外力才臥床不起，活能完成站立、行走， 動完全需要幫不能上下樓梯助,評分,0,5,10,單純體檢,健康管理,降低老年人健康風(fēng)險 維護老年人生活自理能力延緩疾病發(fā)生 發(fā)展 降低失能率 傷殘率 死亡率提高生活質(zhì)量,健康管理,發(fā)現(xiàn)健康風(fēng)險 ,告知警示健康風(fēng)險干預(yù)健康風(fēng)險 ,