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應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防和治療PREVENTION AND TREATMENT OF STRESS ULCER,應(yīng)激性潰瘍的定義,嚴(yán)重應(yīng)激因素引起的 消化道粘膜病變 包括糜爛、潰瘍及合并出血等,應(yīng)激性潰瘍的同義詞,急性胃黏膜病變 （Acute Gastric Mucosal Lesion，AGML）急性糜爛性胃炎急性出血性胃炎急性胃十二指腸潰瘍急性胃黏膜出血急性胃黏膜血管收縮綜合癥上消化道急性應(yīng)激性黏膜病變 （Acute Stress Mucosal Lesion，ASML）,應(yīng)激性潰瘍分型,應(yīng)激性潰瘍 創(chuàng)傷、大手術(shù)、嚴(yán)重感染、休克、肝衰、腎衰、ARDS、多器官功能衰竭、DIC、嚴(yán)重精神刺激、機(jī)械通氣Curling潰瘍 大面積燒傷(35%) 藥物性潰瘍 NSAIDS、類固醇等 Cushing潰瘍 顱腦疾?。和鈧⒊鲅?、梗塞、腫瘤、感染、手術(shù)等,應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病機(jī)制,應(yīng)激因素,胃粘膜損傷因素作用增強(qiáng),胃黏膜防御因素減弱,神經(jīng)內(nèi)分泌,應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病機(jī)制胃粘膜保護(hù)機(jī)制削弱,黏膜下微循環(huán)障：GMBF粘液屏障功能異常黏膜屏障障礙 粘膜上皮更新異常、整復(fù)、愈合異常上皮屏障功能異常 PGE的影響：細(xì)胞保護(hù)/適應(yīng)性細(xì)胞保護(hù) 巰基類物質(zhì)：GSH細(xì)胞的穩(wěn)定性和完整性 胃腸激素：SS、EGF,胃液,胃粘液層,粘液顆粒,被覆上皮細(xì)胞,胃粘液-粘膜屏障,應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生機(jī)制 胃粘膜損傷因素作用增強(qiáng),胃酸分泌增加胃蛋白酶分泌增多膽汁反流增加炎性介質(zhì)的作用: 氧自由基等食管下段括約肌功能障礙,腦手術(shù)患者圍手術(shù)期胃酸的動態(tài)變化(n=10,xs),平均pH pH4時間百分率(%)術(shù)中3.30.4 63.020.1術(shù)前2.10.7* 98.318.4*術(shù)后0.80.2* 99.837.6* *P0.05,*P0.01,和術(shù)后pH比較;P0.05,和術(shù)前pH比較,肝臟與應(yīng)激性潰瘍,肝臟部分切除術(shù)斷流與分流術(shù)肝臟移植肝硬化,應(yīng)激性潰瘍的內(nèi)鏡及病理特點(diǎn),部 位：胃體部最多 形 態(tài)：多為形態(tài)不規(guī)則的多發(fā)表淺潰瘍 邊界清楚,周圍水腫不明顯 潰瘍基底部及邊緣無明顯纖維化,應(yīng)激性潰瘍臨床特點(diǎn),病情愈重、發(fā)病率越高一旦發(fā)病、死亡率很高發(fā)病時間集中在（24H-10天），尤其3-5天內(nèi)主要臨床表現(xiàn)：出血（多為嘔血，間歇性） 出血量與原發(fā)病嚴(yán)重程度無關(guān) 無明顯前驅(qū)癥狀 出血后原發(fā)病會加重 ,少數(shù)并發(fā)穿孔,應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防與治療,一般處理： 積極處理原發(fā)疾病及其并發(fā)癥 胃腸道的監(jiān)護(hù) 早期進(jìn)食藥物： 黏膜保護(hù)劑 抗酸劑抑酸劑 改善微循環(huán)內(nèi)鏡下止血,加強(qiáng)胃腸道監(jiān)護(hù),胃管內(nèi)胃液 pH檢測 胃管內(nèi)胃液、糞便隱血,早期進(jìn)食,成份：牛奶、要素飲食等作用：中和胃酸 改善粘液屏障 促進(jìn)上皮修復(fù),粘膜保護(hù)劑,硫糖鋁（Sucralfate 1 gm Po q 6 h ）前列腺素： 米索前列醇（Misoprostol 200 Po q 6 h ）其它,G,H2,M,PP,H+,K+,丙谷胺,西咪替丁,哌侖西平,不同抑酸制的作用機(jī)理,壁 細(xì) 胞,奧美拉唑,H2-receptor antigonist,西咪替丁（Cimetidine）雷尼替?。≧anitidine）法莫替丁（Famotidine）尼沙替?。∟izatidine）,Proton Pump Inhibitor,OmeperazoleLansoperazolePantoperazoleRebeperazoleNexiumLosec injectionLosec MUPS (multiple unit pellet system),對抗酸劑的要求,pH4pH6無明顯不良反應(yīng),不同胃內(nèi)pH出血發(fā)生率,Martin LF et al. Surgery 1980;88(1):59,抑酸劑使胃內(nèi)pH6在治療上消化道出血時的作用,恢復(fù)血小板聚集功能使凝血反應(yīng)正常進(jìn)行使胃蛋白酶失活鞏固內(nèi)鏡治療的效果,不同pH下血小板的聚集率,在酸性環(huán)境中胃蛋白酶增強(qiáng)血小板解聚,*,胃蛋白酶,對照,將胃內(nèi) pH 僅提高到 4以上仍不夠理想,pH與人胃蛋白酶活性,pH 1 4之間有兩 個最適pH,可溶解纖維蛋白血栓pH 4 時活性明顯降低pH 6以上時活性完全喪失,洛賽克預(yù)防腦血管疾病并發(fā)上消化道出血,作者 疾病 例數(shù) 出血率(%) 治療組 對照組 治療組 對照組肖緒林等 顱腦損傷 303010 86.6蔣 健等 高血壓腦病術(shù)后 19 48* 520張淑君等 腦血管疾病 13386 5.330.2王昌華等 高血壓腦病4226 026.9金夙艷等 腦出血或腦梗塞 5050 230 * 西咪替丁對照組,洛賽克治療上消化道出血有效率,疾病 治療組 對照組* 腦出血 77.7% 40%肺心呼衰70% 28% 注：治療組64例 對照組42例 * 西咪替丁對照組,內(nèi)鏡下止血,噴灑止血藥 去甲腎上腺素 孟式溶液 凝血酶 醫(yī)用黏合劑：a氰基丙烯