如何規(guī)范的書(shū)寫(xiě)病歷

如何規(guī)范的書(shū)寫(xiě)病歷？,病歷及病歷書(shū)寫(xiě)的概念,1、病歷：是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。 2、病歷書(shū)寫(xiě)：是醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。,病歷在臨床工作中的價(jià)值,是疾病變化，臨床診療的檔案資料是醫(yī)、教、研的參考資料是臨床的法律依據(jù)是評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量及學(xué)術(shù)水平的依據(jù)是醫(yī)院醫(yī)療管理的反映,病歷書(shū)寫(xiě)的原則要求,內(nèi)容的真實(shí)性、客觀性書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性(格式.時(shí)間.用筆.用語(yǔ))書(shū)寫(xiě)的全面分析推理的客觀、科學(xué),病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、重點(diǎn)突出、層次分明；表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句簡(jiǎn)練、通順；書(shū)寫(xiě)工整、清楚、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確；書(shū)寫(xiě)不越格線；在書(shū)寫(xiě)過(guò)程中，若出現(xiàn)錯(cuò)字、錯(cuò)句應(yīng)在其上劃雙橫線表示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來(lái)的字跡。 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書(shū)寫(xiě)，需復(fù)寫(xiě)的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書(shū)寫(xiě)。,病歷書(shū)寫(xiě)的原則要求,病歷書(shū)寫(xiě)的原則要求,3、病歷按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員（畢業(yè)后一年）書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名，審查修改應(yīng)保持原記錄清晰可辨，并注明修改時(shí)間。修改病歷應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)完成。修改和簽名一律用紅墨水筆，修改過(guò)多（每頁(yè)5處以上）應(yīng)及時(shí)重抄。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。,病歷書(shū)寫(xiě)的原則要求,4.實(shí)習(xí)醫(yī)師、畢業(yè)后第一年的住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的住院病歷（完整病歷），經(jīng)上級(jí)醫(yī)師補(bǔ)充修改、確認(rèn)并簽字以示負(fù)責(zé)后，可不必再寫(xiě)入院記錄，但上級(jí)醫(yī)師必須認(rèn)真書(shū)寫(xiě)首次病程錄。5.門(mén)診病歷及時(shí)書(shū)寫(xiě)，急診病歷在接診同時(shí)或處置完成后及時(shí)書(shū)寫(xiě)。6.住院病歷、入院記錄，應(yīng)在次日上級(jí)醫(yī)師查房前完成，最遲應(yīng)于病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。危重病人的病歷應(yīng)及時(shí)完成，因搶救患者未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間，詳細(xì)記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過(guò)程及向患者及親屬告知的重要事項(xiàng)等有關(guān)資料。,病歷書(shū)寫(xiě)的原則要求,7.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)一律用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文，但不得用化學(xué)分子式。患者述及的既往所患疾病名稱和手術(shù)名稱應(yīng)加引號(hào)。 8.疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書(shū)寫(xiě)和編碼應(yīng)符合國(guó)際疾病分類（ICD10）的規(guī)范要求。譯名應(yīng)以人民衛(wèi)生出版社出版的英漢醫(yī)學(xué)詞匯為準(zhǔn)；疾病名稱等個(gè)別名詞尚無(wú)適當(dāng)譯名者，可寫(xiě)外文原名。,病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求,9.各項(xiàng)記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫(xiě)。急診、搶救病人必須注明時(shí)、分，采用24小時(shí)制和國(guó)際記錄方式。如：2005年7月20日下午3點(diǎn)8分，可寫(xiě)成2005-07-20,15：08。10、各種表格欄必須按項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)，無(wú)內(nèi)容者劃“/”或“”。每張記錄用紙均須完整填寫(xiě)楣欄（姓名、住院號(hào)、床號(hào)、科別）及頁(yè)碼。11.各項(xiàng)記錄結(jié)束時(shí)必須在右下角簽全名，并做到清楚易認(rèn)。上級(jí)醫(yī)師審核簽名應(yīng)在署名醫(yī)師的左側(cè)，并以斜線相隔。,病歷書(shū)寫(xiě)的原則要求,12.凡藥物過(guò)敏者，應(yīng)在病歷中用紅筆注明過(guò)敏藥物的名稱。13.規(guī)范使用漢字，簡(jiǎn)化字、異體字以新華字典為準(zhǔn)，不得杜撰，消滅錯(cuò)別字。 雙位以上的數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字，一位數(shù)字一律用漢字。14.度量單位必須用法定計(jì)量單位。 15.使用表格式病歷必須基本符合住院病歷格式的內(nèi)容和要求，并經(jīng)市衛(wèi)生行政部門(mén)審批，省衛(wèi)生行政部門(mén)備案。,病歷書(shū)寫(xiě)的原則要求,16.對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。,因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄。患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。 醫(yī)療性美容應(yīng)由患者本人或監(jiān)護(hù)人簽字。,病歷書(shū)寫(xiě)的原則要求,病歷的種類：1、門(mén)診病歷（包括急診病歷）2、住院病歷 完整病歷、入院記錄、病程記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等。因相同疾病住院可寫(xiě)再入院病歷。,病歷的種類,住院病歷 （包括住院病歷及電子病歷）門(mén)診病歷 (加處理意見(jiàn)或措施)入院記錄 (入院記錄是住院病歷的簡(jiǎn)要形式 )病程記錄 是指繼住院病歷后，經(jīng)治醫(yī)生對(duì)病人病情診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。應(yīng)記錄病人的病情變化、重要檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)生查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)生分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由，向病人及家屬告知重要事項(xiàng)等。,病歷的種類申請(qǐng)會(huì)診及會(huì)診記錄 (申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)包括：簡(jiǎn)要病史、體征、重要實(shí)驗(yàn)室和器械檢查資料、擬診疾病、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的。會(huì)診記錄是指病人在住院期間需要其他科室醫(yī)生協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)生和會(huì)診醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的記錄。),病歷的種類手術(shù)相關(guān)記錄 (手術(shù)相關(guān)記錄應(yīng)包括術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄。)術(shù)前小結(jié)應(yīng)包括：簡(jiǎn)要病情資料、術(shù)前診斷、診斷依據(jù)、手術(shù)指征、手術(shù)名稱、手術(shù)方式、擬施行手術(shù)日期、麻醉方式及注意事項(xiàng)。術(shù)前討論記錄：主要針對(duì)病情較重的病人或手術(shù)難度較大的病人進(jìn)行. 手術(shù)記錄一般由手術(shù)者在手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)記錄完成，特殊情況可由第一助手書(shū)寫(xiě)，但術(shù)者應(yīng)簽名。,病歷的種類出院記錄 (為病人出院前完成,應(yīng)重視出院診斷的準(zhǔn)確性)死亡記錄 (應(yīng)立即寫(xiě)出,格式與上相同)再次入院記錄(同入院記錄)轉(zhuǎn)科記錄 (轉(zhuǎn)入（出）記錄是指病人住院期間需轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會(huì)診同意接受后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室經(jīng)治醫(yī)生分別書(shū)寫(xiě)的記錄。),門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容,1. 門(mén)(急)診病歷內(nèi)容包括門(mén)診病歷首頁(yè)(門(mén)診手冊(cè)封面)、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。2. 門(mén)(急)診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。 門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。,門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容,3.門(mén)(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。 初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。 復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。 急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,門(mén)（急）診病歷的書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容,4. 門(mén)(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。5. 搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)留觀期間的觀察記錄。,門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容,2.住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄。住院志的書(shū)寫(xiě)形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者人院后24小時(shí)內(nèi)完成；出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。,完整住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容,完整住院病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫(xiě)，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫(xiě)入院記錄（入院志）。如無(wú)實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)則由住院醫(yī)師填寫(xiě)住院病歷，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。書(shū)寫(xiě)時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫(xiě)。,完整住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容,新入院患者必須填寫(xiě)一份完整住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、籍貫、民族、婚姻、職業(yè)、工作單位、現(xiàn)在住址、入院日期、記錄日期、病史陳述者、可靠程度、主訴、現(xiàn)病史、既往史（包括系統(tǒng)回顧）、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)史、生育史、家族史、體格檢查、輔助檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見(jiàn)等，由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)簽字。,完整住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及具體內(nèi)容,1一般項(xiàng)目： 姓名、性別、年齡、婚姻、民族、職業(yè)、出生地、現(xiàn)住址、工作單位、身份證號(hào)、郵政編碼、電話、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史敘述者（注明可靠程度）。填寫(xiě)要求：年齡要寫(xiě)明“歲”，嬰幼兒應(yīng)寫(xiě)“月”或“天”，不得寫(xiě)“成”、“孩”、“老”等。職業(yè)應(yīng)寫(xiě)明具體工作類別如車工、教師、機(jī)關(guān)干部等，不能籠統(tǒng)地寫(xiě)為工人、干部。地址：農(nóng)村要寫(xiě)到鄉(xiāng)、村，城市要寫(xiě)到街道門(mén)牌號(hào)碼；工廠寫(xiě)到車間、班組，機(jī)關(guān)寫(xiě)明科室。入院時(shí)間、記錄時(shí)間要注明幾時(shí)幾分。病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫(xiě)明代訴人姓名及與患者的關(guān)系等。,完整住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及具體內(nèi)容,2主 訴 主訴是指患者入院就診的主要癥狀或（和）體征及其發(fā)生時(shí)間、性質(zhì)或程度、部位等，根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷。 主訴語(yǔ)言要簡(jiǎn)潔明了，一般以不超過(guò)20字為宜。不以診斷或檢驗(yàn)結(jié)果為主訴內(nèi)容（確無(wú)癥狀者例外）。 主訴有兩項(xiàng)內(nèi)容時(shí)，可按主次或發(fā)生時(shí)間的先后分別列出。,完整住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及具體內(nèi)容,3.現(xiàn)病史記錄的基本要求現(xiàn)病史是病史中的主體部分；圍繞主訴，按癥狀出現(xiàn)的先后，詳細(xì)記錄從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過(guò)和診療情況。其內(nèi)容主要包括：（1）起病時(shí)間、緩急，可能的病因和誘因（必要時(shí)包括起病前的一些情況）。（2）主要癥狀（或體征）出現(xiàn)的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度及其演變過(guò)程。（3）伴隨癥狀的特點(diǎn)及變化，對(duì)具有鑒別診斷意義的重要陽(yáng)性和陰性癥狀（或體征）亦應(yīng)加以說(shuō)明。,（4）對(duì)患有與本病有關(guān)的慢性病者或舊病復(fù)發(fā)者，應(yīng)著重了解其初發(fā)時(shí)的情況和重大變化以及最近復(fù)發(fā)的情況。（5）發(fā)病以來(lái)曾在何處做何種診療（包括診療日期，檢查結(jié)果，用藥名稱及其劑量、用法，手術(shù)方式，療效等）。（6）與本科疾病無(wú)關(guān)的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應(yīng)另段敘述。（7）發(fā)病以來(lái)的一般情況，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、體力和體重的變化等。,完整住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及具體內(nèi)容,現(xiàn)病史記錄的基本要求,范例主訴：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天 ；現(xiàn)病史：患兒（5歲）5天前無(wú)明顯誘因下開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱，（自測(cè)體溫38.5，無(wú)寒戰(zhàn)及抽搐）；咳嗽（陣發(fā)性單聲咳，不伴氣喘就呼吸困難），有痰（白色泡沫痰，無(wú)鐵銹色痰）、鼻塞（流涕），嘔吐胃內(nèi)容物一次（非噴射樣嘔吐），曾多次到我院門(mén)診求治，予服藥及靜滴先鋒VI、魚(yú)腥草治療，癥狀未見(jiàn)改善。于今天再次來(lái)我院門(mén)診求治，為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療，遂由門(mén)診收入院。入院時(shí)患兒精神疲倦，發(fā)熱，咳嗽，有痰，無(wú)氣促，嘔吐胃內(nèi)容物一次，有耳痛，無(wú)耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調(diào)。,現(xiàn)病史記錄的基本要求,患者于五年前因配偶去世，情緒激動(dòng)后出現(xiàn)胸悶不適，伴出冷汗，癥狀持續(xù)約5分鐘，當(dāng)時(shí)無(wú)放射性痛、無(wú)意識(shí)障礙、無(wú)頭暈頭痛、無(wú)惡心嘔吐，癥狀自行緩解，患者未予重視，未及時(shí)就診。平時(shí)偶有胸悶發(fā)作，一般持續(xù)時(shí)間3-5分鐘，均自行緩解，從未隨訪，也不治療。近一年患者出現(xiàn)活動(dòng)后氣急，患者曾于2009-10-19全身體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)：1.EKG：竇性心律，左室肥厚，T波改變；2胸片：兩肺紋理增多，亦未行治療。近一周患者情緒波動(dòng)后胸悶癥狀頻繁發(fā)作，入院前七天活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶，為心前區(qū)悶堵感，伴大汗淋漓，無(wú)放射痛，無(wú)明顯氣促，癥狀持續(xù)約15分鐘，當(dāng)時(shí)來(lái)我院門(mén)診就診，測(cè)血170/100mmHg，查心電圖示：竇性心律，左室肥厚，T波改變?？紤]“高血壓、冠心病”給予燈盞草靜脈點(diǎn)滴及麝香保心丸對(duì)癥治療，癥狀緩解。入院前三天患者上述癥狀再次發(fā)作，伴頭暈，無(wú)黑朦、暈厥，癥狀持續(xù)15分鐘左右，當(dāng)時(shí)赴第一人民醫(yī)院就診，查心電圖結(jié)果同上，心肌酶譜正常，給予“丹參”等治療，患者胸悶癥狀仍時(shí)有發(fā)作，無(wú)明顯氣促，無(wú)發(fā)熱、咳嗽，夜間尚能平臥，尿量無(wú)明顯變化。今來(lái)本院急診復(fù)診，查頭顱CT：基底節(jié)腔梗。急診遂以“腦梗，高血壓病”收入病房?；颊甙l(fā)病以來(lái)神志清楚，精神軟，胃納欠佳，睡眠可，二便正常，無(wú)近期體重下降。,現(xiàn)病史記錄的基本要求,現(xiàn)病史：患者3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)泡沫尿、夜尿增多，一般3-4次，當(dāng)時(shí)無(wú)關(guān)節(jié)疼痛，無(wú)發(fā)熱，無(wú)皮疹，無(wú)口腔潰瘍，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)肉眼血尿，無(wú)眼瞼、雙下肢水腫，于長(zhǎng)海醫(yī)院檢查，查尿蛋白陽(yáng)性，血肌酐大于300umol/L，給予腎衰寧、開(kāi)同等藥物治療。以后復(fù)查腎功能指標(biāo)進(jìn)行性升高，同時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓高，血壓最高時(shí)約為180/100mmHg，服用洛丁新等治療，血壓控制欠佳（140-190/60-100mmHg）。09.7查肌酐600umol/L，于長(zhǎng)海醫(yī)院行“頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管置入術(shù)”，并開(kāi)始維持性血液透析治療。09.11月就近轉(zhuǎn)我院血透室治療，維持每周3次血液透析，每次血透4小時(shí)，每次脫水4KG左右，后尿量逐漸減少（具體不詳），同時(shí)應(yīng)用益比奧糾正貧血。近半年患者飲食、飲水均不控制，透析間歇體重增長(zhǎng)58kg，給予增加透析劑量，但患者依從性仍差，并逐漸出現(xiàn)全身浮腫、雙下肢乏力，時(shí)有站立不穩(wěn)，經(jīng)常跌倒。近1周上述癥狀加重，且伴咳嗽、咳白色粘痰，無(wú)痰血，無(wú)發(fā)熱，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)失語(yǔ)，無(wú)耳鳴，無(wú)二便失禁，無(wú)肢體偏癱，頭暈。為進(jìn)一步診治，門(mén)診擬“慢性腎衰竭”收入病房?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，一般情況差，精神差，食欲尚可，睡眠欠佳，大便秘結(jié)，小便量約150ml/24小時(shí)，否認(rèn)近期體重明顯減輕,完整住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及具體內(nèi)容,4.既往史書(shū)寫(xiě)要求：既往史是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病，按時(shí)間先后記錄。其內(nèi)容主要包括：（1）既往一般健康狀況。（2）有無(wú)患過(guò)傳染病、地方病和其他疾病，發(fā)病日期及診療情況。對(duì)患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，但應(yīng)加引號(hào)；對(duì)診斷不肯定者，簡(jiǎn)述其癥狀。（3）有無(wú)預(yù)防接種、外傷、手術(shù)史，以及藥物、食物和其他接觸物過(guò)敏史等。,完整住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及具體內(nèi)容,5系統(tǒng)回顧接身體的各系統(tǒng)詳細(xì)詢問(wèn)可能發(fā)生的疾病，這是規(guī)范病歷不可缺少的部分，它可以幫助醫(yī)師在短時(shí)間內(nèi)扼要了解病人某個(gè)系統(tǒng)是否發(fā)生過(guò)的疾病與本次主訴之間是否存在著因果關(guān)系。現(xiàn)病史以外的本系統(tǒng)疾病也應(yīng)記錄。 （1）呼吸系統(tǒng)：有無(wú)慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘史等。 （2）循環(huán)系統(tǒng)：有無(wú)心悸、氣促、紫紺、水腫、胸痛、昏厥、高血壓等。 （3）消化系統(tǒng)：有無(wú)食欲改變、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史等。,完整住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及具體內(nèi)容,5.系統(tǒng)回顧 （4）泌尿生殖系統(tǒng)：有無(wú)尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、水腫史等。（5）造血系統(tǒng)：有無(wú)乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點(diǎn)、淤斑、么復(fù)鼻衄、牙齦出血史等。（6）內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：有無(wú)畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、消瘦、口干、多飲、多尿史，有無(wú)性格、體重、毛發(fā)和第二性征改變等。（7）神經(jīng)系統(tǒng)：有無(wú)頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識(shí)障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視力障礙、感覺(jué)異常史等。（8）肌肉骨骼系統(tǒng)：有無(wú)肢體肌肉麻木、疾病、痙攣、萎縮、癱瘓史，有無(wú)關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙、外傷、骨折史等。,完整住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及具體內(nèi)容,6個(gè)人史書(shū)寫(xiě)要求（1）出生、成長(zhǎng)及居留的地點(diǎn)和時(shí)間（尤其應(yīng)注意疫源地和地方病流行區(qū)）受教育程度和業(yè)余愛(ài)好等。（2）起居習(xí)慣、衛(wèi)生習(xí)慣、飲食規(guī)律、煙酒嗜好及其攝入量，有無(wú)其他異嗜物和麻醉毒品攝入史，有無(wú)重大精神創(chuàng)傷史。（3）過(guò)去及目前職業(yè)，勞動(dòng)保護(hù)情況及工作環(huán)境等。重點(diǎn)了解患者有無(wú)經(jīng)常與有毒有害物質(zhì)接觸史，并應(yīng)注明接觸時(shí)間和程度等。（4）有無(wú)冶游史（有不正當(dāng)交往史的意思） ，是否患過(guò)下疳及淋病等。（5）對(duì)兒童患者，除需了解出生前母親懷孕及生產(chǎn)過(guò)程（順產(chǎn)、難產(chǎn)）外，還要了解喂養(yǎng)史、生長(zhǎng)發(fā)育史。,完整住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及具體內(nèi)容,7婚姻、月經(jīng)及生育史（1）結(jié)婚與否、結(jié)婚年齡、配偶健康情況，是否近親結(jié)婚。若配偶死亡，應(yīng)寫(xiě)明死亡原因及時(shí)間。（2）女性患者的月經(jīng)情況如初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡等，記錄格式如下：初潮年齡行經(jīng)期（天）/月經(jīng)周期（天） 末次月經(jīng)時(shí)間（或絕經(jīng)年齡）。經(jīng)量、顏色、有無(wú)痛經(jīng)、白帶情況（多少及性狀）等。（3）已婚女性妊娠胎次、分娩次數(shù)，有無(wú)流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)褥熱史，計(jì)劃生育情況等。男性患者有無(wú)生殖系統(tǒng)疾病。,完整住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及具體內(nèi)容,8家族史（1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有無(wú)與患者同樣的疾病，有無(wú)與遺傳有關(guān)的疾病。死亡者應(yīng)注明死因及時(shí)間。（2）對(duì)家族性遺傳性疾病需問(wèn)明兩系級(jí)親屬的健康和疾病情況。,完整住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及具體內(nèi)容,體格檢查： 體格檢查必須認(rèn)真、仔細(xì)，按部位和系統(tǒng)順序進(jìn)行，既有所側(cè)重，又不遺漏陽(yáng)性體征。對(duì)病人態(tài)度要和藹、嚴(yán)肅，集中思想，手法輕柔，注意病人反應(yīng)，冷天要注意保暖。對(duì)危急病人可先重點(diǎn)檢查，及時(shí)進(jìn)行搶救處理，待病情穩(wěn)定后再做詳細(xì)檢查；不要過(guò)多搬動(dòng)，以免加重病情。其具體內(nèi)容如下：,完整住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及具體內(nèi)容,1生命體征體溫、脈率、呼吸頻率、血壓。2. 一般情況發(fā)育（正常與異常），營(yíng)養(yǎng)（良好、中等、不良），體位（自主、被動(dòng)、強(qiáng)迫或輾轉(zhuǎn)不安），步態(tài)，面容與表情（急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐懼、安靜），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否與醫(yī)師合作。3. 皮膚及粘膜顏色（潮紅、發(fā)紺、蒼白、黃染、色素沉著），溫度，濕度，彈性，有無(wú)水腫、皮疹、淤點(diǎn)淤斑、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、蜘蛛痣、潰瘍及疤痕，毛發(fā)分布情況等；如有，應(yīng)記述部位，范圍（大?。┘靶螒B(tài)等。,完整住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及具體內(nèi)容,4淋巴結(jié)：全身或局部淺表淋巴結(jié)有無(wú)腫大（部位、大小、數(shù)目、壓痛、硬度、移動(dòng)性、瘺管、疤痕等）。5頭部及五官：（1）頭顱：大小、形態(tài)、壓痛、包塊、頭發(fā)（量、色澤、分布、禿發(fā)及斑禿）；嬰兒需記錄前囟門(mén)大小、飽滿或凹陷。（2）眼：視力（眼科檢查）、眉毛（脫落、稀疏）、睫毛（倒睫）、眼瞼（水腫、運(yùn)動(dòng)、下垂）、眼球（凸出、凹陷、運(yùn)動(dòng)、斜視、震顫）、結(jié)膜（充血、出血、蒼白、水腫）、鞏膜（黃染）、角膜（透明、混濁、反射）、瞳孔（大小、形狀、對(duì)稱、對(duì)光及調(diào)節(jié)反應(yīng)）。 （3）耳：聽(tīng)力；畸形、分泌物、乳突壓痛。,完整住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及具體內(nèi)容,叩診心界表示法,鎖骨中線距前正中線 cm,完整住院病歷的書(shū)寫(xiě)要求及具體內(nèi)容,肝臟：大小（右葉以右鎖骨中線從肋緣至肝下緣、左葉以劍突至肝左葉下緣多少厘米表示之），質(zhì)地、表面，邊緣，有無(wú)壓痛和搏動(dòng)。膽囊：大小，形態(tài)，有無(wú)壓痛。脾臟：大小，硬度，表面，邊緣狀態(tài)，有無(wú)壓痛。巨脾以三線法表示。腎臟：大小，形狀，硬度，移動(dòng)度，腎區(qū)及輸尿管壓痛點(diǎn)有無(wú)壓痛，有無(wú)膀胱膨脹。（3）叩診：肝濁音界，有無(wú)肝區(qū)叩擊痛、移動(dòng)性濁音、高度鼓音及腎區(qū)叩擊痛。（4）聽(tīng)診：腸鳴音（正常、增強(qiáng)、減弱或消失），有無(wú)振水音、血管雜音。,完整住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及具體內(nèi)容,10肛門(mén)及直腸：痔、肛裂、脫肛、肛瘺；肛門(mén)指檢時(shí)肛門(mén)括約肌緊張度、狹窄、內(nèi)痔、壓痛；前列腺大小、硬度；特別注意有無(wú)觸及腫塊（大小、位置、硬度、移動(dòng)度等）；指檢退出時(shí)應(yīng)注意指套便染的顏色。11外生殖器：（根據(jù)病情需要做相應(yīng)檢查）（1）男性：陰毛分布，有無(wú)發(fā)育畸形、陰莖疤痕、尿道分泌物，包皮，睪丸，附睪，精索，精索靜脈曲張，鞘膜積液。（2）女性：必要時(shí)請(qǐng)婦科檢查。男醫(yī)師檢查必有女醫(yī)護(hù)人員陪同。,完整住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及具體內(nèi)容,12脊柱及四肢（1）脊柱：有無(wú)畸形 、壓痛、叩擊痛，活動(dòng)度 。（2）四肢：有無(wú)畸形、杵狀指（趾）、靜脈曲張、骨折、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓或肌張力增強(qiáng)，關(guān)節(jié)（紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動(dòng)度受限、強(qiáng)直）。13神經(jīng)系統(tǒng)（1）生理反射：角膜反射、腹壁反射、提睪反射、肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝腱反射、跟腱反射。（2）病理反射：巴彬斯基（Babinski）征等。（3）腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直、布魯辛（Brudzinski）征，克尼格（Kernig）征。（4）必要時(shí)做運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)及神經(jīng)系統(tǒng)其他檢查。,完整住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及具體內(nèi)容,14?？魄闆r：主要陽(yáng)性體征及有鑒別意義的陰性體征；?？萍膊〉奶厥馇闆r如內(nèi)科各?？企w征、兒科各?？企w征、外科?？企w征、眼科、耳鼻喉體征、婦科、產(chǎn)科體征等（參見(jiàn)各專科病歷書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)）。15.實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查記錄與診斷有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)、病理學(xué)檢查陽(yáng)性結(jié)果；如入院前所做的檢查，應(yīng)注明檢查地點(diǎn)及日期。16.病歷摘要將病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查等主要資料摘要綜合，重點(diǎn)突出陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，以提示診斷的根據(jù)。,完整住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及具體內(nèi)容,17.初步診斷：寫(xiě)在病歷最后的右半側(cè)；按疾病的主次列出，與主訴有關(guān)或本次就診的主要疾病排列在前，原則上不能以并發(fā)癥作為主要診斷。診斷除疾病全稱外還應(yīng)盡可能包括病因、疾病解剖部位和功能的診斷，標(biāo)出診斷日期并簽名。18.入院確定診斷：入院診斷由主治醫(yī)師在病人入院后72小時(shí)內(nèi)作出，72小時(shí)未確定診斷則科室應(yīng)通過(guò)疑難病例討論來(lái)明確診斷；應(yīng)標(biāo)出診斷確定日期并簽名、審核者簽名，簽名上方劃一條斜線以便上級(jí)醫(yī)師審閱、修改后簽名。 確定診斷應(yīng)為標(biāo)準(zhǔn)診斷，不宜用癥狀及體征作為診斷，如“輕微癱瘓？”/雙下肢功能障礙）；診斷可以補(bǔ)充診斷或修正診斷，不能在原有診斷上涂改診斷。,問(wèn)診的概念,通過(guò)醫(yī)生與病人或家屬的問(wèn)詢及交談了解病人的病情和疾病診斷,年輕醫(yī)生和初學(xué)者的困惑？,突然覺(jué)得疾病知識(shí)少，感覺(jué)不夠用緊張不自信思維條理性差難以提出恰當(dāng)?shù)膯?wèn)題或無(wú)法回答病人的問(wèn)題，處于兩難的窘態(tài)駕馭不了復(fù)雜的場(chǎng)景,問(wèn)診的重要性,問(wèn)診是醫(yī)生通過(guò)對(duì)病人或相關(guān)人員的系統(tǒng)詢問(wèn)獲取病史資料，經(jīng)過(guò)綜合分析而作出臨床判斷的一種診法。問(wèn)診是病史采集的主要手段和方法之一，是醫(yī)生接觸病人的第一步。 是診斷的重要方法，詢問(wèn)出典型病史即可做出初步診斷。問(wèn)診是每個(gè)醫(yī)生必須掌握的基本功。,問(wèn)診的注意事項(xiàng),要有高度的同情心和責(zé)任感態(tài)度和藹而莊重要體貼和有耐心注意保護(hù)病人的隱私或?yàn)椴∪吮Ｃ軐?duì)病人的某些問(wèn)題要婉轉(zhuǎn)探詢?nèi)缇癫〖靶圆∈氛莆蛰p重緩急，特別危重病人簡(jiǎn)單詢問(wèn)主要癥狀后予以緊急處理和救治其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明或病情介紹科供參考,問(wèn)診的技巧,從輕松禮貌的交談開(kāi)始由主要癥狀和體征展開(kāi)應(yīng)避免暗示及逼問(wèn)應(yīng)避免重復(fù)避免醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)避免核實(shí),問(wèn)診的技巧,(一) 要抓住重點(diǎn)、條理清楚，緊密圍繞病情詢問(wèn)； 問(wèn)診是病史采集的過(guò)程，一般要以主要癥狀為重點(diǎn)，先由 簡(jiǎn)易問(wèn)題詢問(wèn)開(kāi)始，逐步深入、有目的、有順序、有層次的 詢問(wèn)，把主要癥狀問(wèn)深問(wèn)透，然后再針對(duì)與鑒別診斷相關(guān)陰 性癥狀進(jìn)行詢問(wèn)。在采集病史過(guò)程中，病人所談內(nèi)容一定要 緊密圍繞病情，以免離題太遠(yuǎn)影響問(wèn)診效果。(二)問(wèn)診語(yǔ)言要通俗易懂，避免暗示性問(wèn)診和逼問(wèn) 為了病史資料的準(zhǔn)確可靠性，要用通俗易懂的語(yǔ)言詢問(wèn)， 避免用病人不懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)如“鼻衄”和“里急后重”等詢問(wèn)。還要避免采用一種帶傾向性特定答案的問(wèn)診方式 暗示性問(wèn)診。另外在問(wèn)診過(guò)程中，當(dāng)病人同答的問(wèn)題與醫(yī)師的想法有差距時(shí)，更不能進(jìn)行逼問(wèn)，以逼迫病人同意醫(yī)師的想法，這樣勢(shì)必嚴(yán)重影響病史資料的可靠性。(三)注意問(wèn)診時(shí)的態(tài)度 醫(yī)師在問(wèn)診開(kāi)始時(shí)應(yīng)主動(dòng)創(chuàng)造一種體貼人微及寬松和諧的 環(huán)境氛圍，使病人感到醫(yī)師的親切和可信，有信心與醫(yī)師合 作這對(duì)順利完成病史采集是詐常重要的。,問(wèn)診的技巧,例如發(fā)熱病史采集：病因：通常分為感染性和非感染性兩類。1.感染性：病原體包括細(xì)菌、病毒、霉菌、支原體、立克次體、螺旋體和部分寄生蟲(chóng)等感染引起。,問(wèn)診的技巧,2.非感染性： (1）組織壞死、細(xì)胞破壞后無(wú)菌性壞死物質(zhì)吸收引起的發(fā)熱；如大面積燒傷、大手術(shù)組織損傷、內(nèi)出血、巨大血腫、急性溶血及各種惡性腫瘤等。 (2)風(fēng)濕病、結(jié)締組織病等所致的抗原抗體反應(yīng)。 (3)產(chǎn)熱過(guò)多或散熱障礙，如甲狀腺功能亢進(jìn)癥、大量失水。 (4)體溫調(diào)節(jié)中樞功能異常的中樞性發(fā)熱如中暑、腦溢血、腦外傷等。 (5）自主神經(jīng)功能紊亂影響正常體溫調(diào)節(jié)可產(chǎn)生功能性發(fā)熱。 這可見(jiàn)于兩種情況：感染后低熱：急性傳染病或其他細(xì)菌、 病毒感染引起的高熱后，可能會(huì)有持續(xù)數(shù)周的低熱，但需要注 意與體內(nèi)潛在病灶(如結(jié)核)活動(dòng)后新的感染引起的發(fā)熱相區(qū)別；神經(jīng)功能性低熱：由自主神經(jīng)功能紊亂所致，24小時(shí) 內(nèi)體溫波動(dòng)范圍小，體力活動(dòng)后體溫不升高或反而下降，有時(shí) 低熱可于每年夏季出現(xiàn)，秋后自然恢復(fù)，在長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)觀察中 身體狀況并無(wú)變化。但需要注意一定要除外器質(zhì)性低熱。,問(wèn)診的技巧病史采集（發(fā)熱基礎(chǔ)）,1.針對(duì)發(fā)熱本身：(1)詢問(wèn)發(fā)熱起病的時(shí)間及緩急、病程的長(zhǎng)短及起病誘因、 加重或緩解的因素： 如急性起病，發(fā)熱病程少于兩周者為急性發(fā)熱，多由感 染引起。 兩周以上，體溫在38以上發(fā)熱為長(zhǎng)期發(fā)熱；常由感染、 腫瘤和結(jié)締組織病引起，但仍以感染為主； 體溫在38以下的非生理性發(fā)熱持續(xù)1個(gè)月以上者稱慢 性低熱，可能是器質(zhì)性發(fā)熱，也可能是功能性低熱。(2)詢問(wèn)熱度和發(fā)熱的特點(diǎn)即知道熱型（稽留熱、弛張熱、 波狀熱等）對(duì)診斷和鑒別診斷有幫助。,問(wèn)診的技巧病史采集（發(fā)熱基礎(chǔ)）,1.稽留熱：體溫在3940及以上，24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)相差不超過(guò)1。,問(wèn)診的技巧病史采集（發(fā)熱基礎(chǔ)）,2.弛張熱：24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)相差超過(guò)2，但最低點(diǎn)未達(dá)正常水平的體溫曲線類型。,問(wèn)診的技巧病史采集（發(fā)熱基礎(chǔ)）,3.間歇熱：體溫驟然升達(dá)高峰，持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平，無(wú)熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，如此高熱期與無(wú)熱期反復(fù)交替出現(xiàn)，多為瘧疾的熱型。,問(wèn)診的技巧病史采集（發(fā)熱基礎(chǔ)）,4.回歸熱：體溫急升持續(xù)數(shù)日后自行驟降，但數(shù)日后又再出現(xiàn)的體溫曲線類型。,問(wèn)診的技巧病史采集（發(fā)熱基礎(chǔ)）,4.回歸熱：體溫急升持續(xù)數(shù)日后自行驟降，但數(shù)日后又再出現(xiàn)的體溫曲線類型。,問(wèn)診的技巧病史采集（發(fā)熱基礎(chǔ)）,5.波狀熱：體溫逐漸上升達(dá)39或以上，發(fā)熱數(shù)日后逐漸下降，數(shù)日后又再發(fā)熱數(shù)日的熱型。,問(wèn)診的技巧病史采集（發(fā)熱基礎(chǔ)）,6.不規(guī)則熱：指發(fā)熱病人體溫曲線無(wú)一定規(guī)律的熱型。,問(wèn)診的技巧病史采集（發(fā)熱基礎(chǔ)）,典型的熱型圖：,問(wèn)診的技巧病史采集（發(fā)熱基礎(chǔ)）,二 常見(jiàn)伴隨癥狀及臨床意義 1.皮疹：許多發(fā)熱性疾病都伴有皮疹。有粘膜疹如麻疹的口 腔粘膜疹；斑疹、丘疹、斑丘疹、皰疹、蕁麻疹和出血疹。 2.皮下出血點(diǎn)：常見(jiàn)于流行性出血熱、流行性腦脊髓膜炎、 敗血癥等，嚴(yán)重時(shí)形成皮下瘀斑。 3.淋巴結(jié)腫大：多見(jiàn)于淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病、白血病、 恙蟲(chóng)病、鉤端螺旋體病、傳染性單核細(xì)胞增多癥、局部化膿性 感染等。腫大的淋巴結(jié)可發(fā)生質(zhì)地改變、壓痛及粘連等。 4.結(jié)膜充血：可見(jiàn)于急性結(jié)膜炎、鉤端螺旋體病、流行性腦 脊髓膜炎等。 5.肌痛：多見(jiàn)于布魯菌病、皮肌炎、風(fēng)濕熱等，另鉤端螺旋 體病多表現(xiàn)為非腸肌痛。 6.關(guān)節(jié)痛；常見(jiàn)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕 病、布魯菌病等。 7.肝脾腫大：見(jiàn)傳染性單核細(xì)胞增多癥、病毒性肝炎、布魯 菌病、瘧疾、白血病淋巴瘤、黑熱病、急性血吸蟲(chóng)病等。,問(wèn)診的技巧病史采集,2.伴隨癥狀及問(wèn)診(1) 寒戰(zhàn)：先寒戰(zhàn)后發(fā)熱見(jiàn)于肺炎球菌性肺炎、輸血反應(yīng)及輸液反應(yīng)；反復(fù)寒戰(zhàn)見(jiàn)于瘧疾、敗血癥、急性膽囊炎、感染性心內(nèi)膜炎、鉤端螺旋體病和某些惡性淋巴瘤。(2) 出血現(xiàn)象：見(jiàn)于流行性出血熱、某些血液病如急性白血病、惡性組織細(xì)胞病、急性再生障礙性貧血、彌漫性血管內(nèi)凝血、鉤端螺旋體病、炭疽、鼠疫等。(3) 頭痛：見(jiàn)于顱內(nèi)感染、顱內(nèi)出血等。(4) 胸痛：常見(jiàn)于肺炎球菌肺炎、胸膜炎、肺膿腫等。在心包炎、心肌炎、急性心肌梗死時(shí)發(fā)熱伴胸痛。(5) 腹痛：見(jiàn)于急性細(xì)菌性痢疾、急性膽囊炎、急性闌尾炎、急性腎盂腎炎、腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、肝膿腫、急性病毒性肝炎、急性腹膜炎及腹部腫瘤如惡性淋巴瘤、肝癌、結(jié)腸癌等。(6) 肌肉痛：可見(jiàn)于肌炎、皮肌炎、旋毛蟲(chóng)病、軍團(tuán)菌病、鉤端螺旋體病等。,問(wèn)診的技巧病史采集,3. 問(wèn)診：患病以來(lái)的檢查和治療情況，可為診斷提供線索。 相關(guān)既往及其他病史的問(wèn)診，既往有無(wú)糖尿病、結(jié)核病、結(jié)締組織病病史，有無(wú)傳染病接觸史；藥物過(guò)敏史；創(chuàng)傷、手術(shù)、流產(chǎn)史；性病史等；,問(wèn)診的技巧病史采集,例1 簡(jiǎn)要病史：患者女性，25歲，3天來(lái)發(fā)熱伴鼻塞。 本例患者最可能是上呼吸道感染引起發(fā)熱，因此病史采集內(nèi)容如下：(一)現(xiàn)病史：1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)： (1)試表體溫多少度，是否持續(xù)發(fā)熱，有無(wú)寒戰(zhàn)。 (2)鼻塞是交替性、體位性或持續(xù)性。 (3)鼻分泌物情況，包括清涕、膿涕和多少量。 (4)有無(wú)打噴嚏、咳嗽、咽痛。 (5)發(fā)病誘因。 (6)發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便和體重及全身一般情況。2診療經(jīng)過(guò)： (1)是否曾到醫(yī)院就診，做過(guò)哪些檢查。 (2)曾做過(guò)哪些治療，療效如何。(二)相關(guān)病史： 1藥物過(guò)敏史。 2與該病有關(guān)的其他病史：既往耳、鼻、喉科病史。,問(wèn)診的技巧病史采集,【例2】簡(jiǎn)要病史：患者女性，25歲，3天來(lái)高熱伴尿痛。本例患者最可能是急性泌尿系感染引起發(fā)熱，因此病史采集內(nèi)容如下：(一)現(xiàn)病史1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn) (1)試表體溫多少度，是持續(xù)還是間斷發(fā)熱，有無(wú)寒戰(zhàn)。(2)尿痛的性質(zhì)(灼痛、刺痛)及與排尿時(shí)間、有無(wú)尿頻、尿急和排尿困難。(3)尿的顏色，是否血尿或混濁狀膿尿。(4)有無(wú)腰痛。(5)可能的發(fā)病誘因。(6)發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大便和體重、全身一般情況。2診療經(jīng)過(guò)(1)是否曾到醫(yī)院就診，做過(guò)哪些檢查。(2)服用過(guò)何種藥物，效果如何。(二)相關(guān)病史 1藥物過(guò)敏史。2與該病有關(guān)的其他病史：尿路手術(shù)、外傷史、結(jié)核病史、婦科病史、糖尿病或服用免疫抑制劑病史；月經(jīng)和婚育史及不潔性交史。,問(wèn)診的技巧病史采集,【例3】 簡(jiǎn)要病史：患者男性，45歲，1個(gè)月來(lái)發(fā)熱伴兩側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大。本例患者最可能是惡性淋巴瘤引起發(fā)熱，因此病史采集內(nèi)容如下：(一)現(xiàn)病史 1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)(1)發(fā)熱的熱度、熱型，是否伴寒戰(zhàn)。(2)淋巴結(jié)腫大是自己察覺(jué)還是由他人發(fā)現(xiàn)，有無(wú)疼痛，是否進(jìn)行性腫大，其他部位還有無(wú)腫大淋巴結(jié)。(3)有無(wú)局部外傷、感染，有無(wú)咽痛、流涕和咳嗽。(4)有無(wú)盜汗和消瘦。(5)發(fā)病誘因。(6)發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠和大小便情況。 2診療經(jīng)過(guò)(1)是否曾到醫(yī)院就診，做過(guò)哪些檢查。(2)治療情況如何。(二)相關(guān)病史1藥物過(guò)敏史。2與該病有關(guān)的其他病史：結(jié)核病史，腫瘤性疾病史。,問(wèn)診的技巧病史采集,【題例4】 簡(jiǎn)要病史：患者男性，30歲，半個(gè)月來(lái)發(fā)熱伴惡心、納差。本例患者最可能是急性病毒性肝炎引起發(fā)熱，因此病史采集內(nèi)容如下：(一)現(xiàn)病史1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)： (1)試表溫度多少度，是否持續(xù)發(fā)熱，有無(wú)寒戰(zhàn)。 (2)納差情況：是否厭油膩，每日進(jìn)食量。 (3)惡心是否伴嘔吐，是否伴腹部不適或疼痛。 (4)尿色如何，有無(wú)腹瀉或便秘。 (5)發(fā)病誘因。 (6)發(fā)病以來(lái)睡眠和體重變化情況。2診療經(jīng)過(guò) (1)是否曾到醫(yī)院就診，做過(guò)哪些檢查。 (2)治療情況如何。 (二)相關(guān)病史 1藥物過(guò)敏史。 2與該病有關(guān)的其他病史如肝炎、結(jié)核病、腎病史，不潔飲食和肝 炎病人接觸史。,問(wèn)診的技巧病史采集,【題例5】 簡(jiǎn)要病史：患兒男性，3歲，3天來(lái)高熱伴頭痛、嘔吐。最可能是流行性腦脊髓膜炎引起發(fā)熱，因此病史采集內(nèi)容如下： (一)現(xiàn)病史 1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)： (1)試表體溫多少度，是否持續(xù)性發(fā)熱，有無(wú)寒戰(zhàn)。 (2)頭痛的部位、性質(zhì)、程度及發(fā)生的時(shí)間和持續(xù)時(shí)間，是否伴意識(shí)變化。 (3)嘔吐是否為噴射性，嘔吐是偶發(fā)還是頻發(fā)，嘔吐物性質(zhì)及是否伴惡心。 (4)皮膚粘膜有無(wú)出血點(diǎn)和紫癜。 (5)有無(wú)咽痛、咳嗽等上感癥狀。 (6)發(fā)病誘因和季節(jié)。 (7)發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便和體重變化，以了解患兒全身一般情況。 2診療經(jīng)過(guò) (1)是否曾到醫(yī)院就診，做過(guò)哪些檢查。 (2)治療情況如何。 (二)相關(guān)病史 1藥物過(guò)敏史。 2與該病有關(guān)的其他病史：流行病史、結(jié)核病史等。,問(wèn)診的技巧病史采集（頭痛）,【病因】 1顱腦病變 (1)顱內(nèi)感染：如腦膜炎、腦炎、腦膜腦炎和腦膿腫等。 (2)顱內(nèi)血管病變：如腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成、腦栓塞、高血壓腦病、腦血管畸形、動(dòng)脈炎等。 (3)顱內(nèi)占位：如顱內(nèi)原發(fā)腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤、白血病浸潤(rùn)、腦囊蟲(chóng)病或包蟲(chóng)病等。 (4)顱腦外傷：如腦震蕩、腦挫裂傷、硬膜下血腫、顱內(nèi)血腫、腦外傷后遺癥等。 (5)其他：偏頭痛、叢集性頭痛等。 2顱外病變 (1)顱骨疾患：如骨髓炎、多發(fā)性骨髓瘤、顱底凹入癥等。 (2)頸部疾患：如頸椎病、頸肌炎癥等。 (3)眼、耳、鼻、牙齒疾患：如青光眼、屈光不正、中耳炎、鼻竇炎、牙病、顳頜關(guān)節(jié)病等。,問(wèn)診的技巧病史采集（頭痛）,(4)顱神經(jīng)痛：如三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛及枕神經(jīng)痛等。3全身性疾患 (1)感染：如流感、傷寒、斑疹傷寒、流行性出血熱、肺炎等。 (2)心血管疾患：如高血壓病、心力衰竭等。 (3)中毒：如一氧化碳中毒、酗酒、應(yīng)用擴(kuò)血管藥物(硝酸鹽類或亞硝酸鹽類)等。 (4)其他：如尿毒癥、低血糖、貧血、肺性腦病、中暑、高原性頭痛等。4精神疾患如焦慮癥、抑郁癥、神經(jīng)衰弱及睡眠障礙等。,問(wèn)診的技巧病史采集（頭痛）,【病史采集】1針對(duì)頭痛問(wèn)診：起病情況、病程、部位、程度、性質(zhì)和呈間歇性或持續(xù)性，頭痛發(fā)作時(shí)間和持續(xù)時(shí)間，有無(wú)誘因、加重或緩解的因素等感染和顱內(nèi)血管病變引起的頭痛多起病急，而顱內(nèi)占位性病變引起的頭痛起病相對(duì)較緩；偏頭痛為長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作。全身性疾患或顱內(nèi)感染性疾病的頭痛多為全頭痛，而偏頭痛多為一側(cè)。三叉神經(jīng)痛、偏頭痛和腦膜刺激頭痛最為劇烈，而顱內(nèi)占位引起的頭痛多為輕中度。叢集（伴一側(cè)眼眶周圍、反復(fù)密集發(fā)作的偏頭痛樣神經(jīng)痛）多為間歇發(fā)作，疼痛多在晚間發(fā)生，直立時(shí)可緩解，顱內(nèi)占位性病變晨起時(shí)頭痛明顯，咳嗽、打噴嚏、用力時(shí)可使頭痛加劇。,問(wèn)診的技巧病史采集（頭痛）,【病史采集】2伴隨癥狀：伴劇烈嘔吐提示顱內(nèi)壓增高，常見(jiàn)于顱內(nèi)病變；嘔吐后頭痛減輕者見(jiàn)于偏頭痛；頭痛伴發(fā)熱者常見(jiàn)于顱內(nèi)及全身感染性疾病；慢性進(jìn)行性頭痛伴精神癥狀及視力障礙者應(yīng)注意顱內(nèi)腫瘤；頭痛伴眩暈者見(jiàn)于小腦病變或椎基底動(dòng)脈供血不足；頭痛伴精神神經(jīng)紊亂者常見(jiàn)于神經(jīng)功能性頭痛。3診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)曾做過(guò)哪些檢查和治療，如頭顱CT和腦血管造影等可證實(shí)或排除顱內(nèi)占位和顱內(nèi)血管病變，這些均有利于頭痛的鑒別診斷。4既往史、個(gè)人史和家族史：是否反復(fù)發(fā)作頭痛史；頭顱外傷史、高血壓病史；頸椎病史；眼、耳、鼻、牙齒疾患及其他慢性病史；個(gè)人的職業(yè)特點(diǎn)，有無(wú)特殊嗜好，如飲酒、飲濃咖啡等，是否有應(yīng)用擴(kuò)血管藥物的病史，有無(wú)精神病和偏頭痛家族史。,問(wèn)診的技巧病史采集（頭痛）,【題例1】 簡(jiǎn)要病史：患兒男性，5歲，4天來(lái)頭痛、嘔吐伴高熱。本患兒最可能是流行性腦脊髓膜炎引起頭痛，因此病史采集內(nèi)容如下：(一)現(xiàn)病史 1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)：(1)頭痛的部位、程度、性質(zhì)及發(fā)生時(shí)問(wèn)和持續(xù)時(shí)間，是否伴意識(shí)障礙。(2)嘔吐是否伴惡心，是否呈噴射性，嘔吐是偶發(fā)還是頻發(fā)，嘔吐物如何。(3)發(fā)熱試表多少度，是否持續(xù)性發(fā)熱，有無(wú)寒戰(zhàn)。(4)皮膚粘膜有無(wú)出血點(diǎn)和紫癜。(5)發(fā)病季節(jié)和可能誘因。(6)有無(wú)咽痛、咳嗽等上感癥狀。(7)發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及患兒全身一般情況。2診療經(jīng)過(guò)(1)是否曾到醫(yī)院就診，做過(guò)哪些檢查。(2)治療情況如何。(二)相關(guān)病史1藥物過(guò)敏史。2與該病有關(guān)的其他病史：流行病史、結(jié)核病史等。,問(wèn)診的技巧病史采集（頭痛）,簡(jiǎn)要病史：患者男性，40歲，20天來(lái)頭痛伴膿性鼻涕。 本例患者最可能是急性鼻竇炎引起頭痛，因此病史采集內(nèi)容如下： (一)現(xiàn)病史 1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn) (1)頭痛的部位、性質(zhì)和程度，頭痛發(fā)生的時(shí)間和持續(xù)時(shí)間，頭痛發(fā)生的可能誘因。 (2)膿性鼻涕的量和顏色，有無(wú)異常氣味，是否伴鼻塞和鼻出血等。 (3)有無(wú)發(fā)熱、牙痛、眼痛和視力改變及耳痛等，以利于鑒別診斷。 (4)發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便和體重變化，以了解患者全身一般情況。 2診療經(jīng)過(guò) (1)是否曾到醫(yī)院就診，做過(guò)哪些檢查。 (2)曾做過(guò)哪些治療，上頜竇穿刺引流膿液后頭痛是否減輕。 (二)相關(guān)病史 1藥物過(guò)敏史。 2與該病有關(guān)的其他病史：既往有無(wú)慢性鼻炎和鼻竇炎及反復(fù)上呼吸道感染史，有無(wú)糖尿病、自身免疫病和免疫缺陷病史等。胸痛,問(wèn)診的技巧病史采集（胸痛）,【病因】1胸壁疾病如皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、非化膿性肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎、肋骨骨折、多發(fā)性骨髓瘤、強(qiáng)直性脊柱炎、頸椎病等。2心血管疾病如心絞痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主動(dòng)脈瓣病變、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈竇瘤破裂、主動(dòng)脈夾層、肺梗塞、肺動(dòng)脈高壓、梗阻性肥厚型心肌病和心血管神經(jīng)癥等。3呼吸系統(tǒng)疾病如胸膜炎、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸和血胸或血?dú)庑?、肺炎、急性氣管一支氣管炎、肺癌等?4縱隔疾病如縱隔炎、縱隔氣腫、縱隔腫瘤、反流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。5其他膈下膿腫、肝膿腫、肝癌、脾梗塞等。,問(wèn)診的技巧病史采集（胸痛）,【病史采集】1問(wèn)診：胸痛患者的發(fā)病年齡、起病緩急，胸痛的部位、性質(zhì)，與咳嗽和呼吸的關(guān)系，胸痛的可能誘因，加重或緩解的因素，呈持續(xù)性還是問(wèn)歇性等。 2伴隨癥狀：伴發(fā)熱主要見(jiàn)于肺臟和胸膜炎癥，也可見(jiàn)于肺栓塞和急性心肌梗死；伴呼吸困難見(jiàn)于重癥肺炎、胸膜炎、氣胸、肺栓塞、心肌梗死；伴吞咽困難見(jiàn)于食管疾病。3診療經(jīng)過(guò)：是否拍胸片、心電圖等檢查；疑診心絞痛時(shí)應(yīng)詢問(wèn)舌下含硝酸甘油對(duì)疼痛的緩解效果。是否進(jìn)行過(guò)其他的檢查和治療，效果如何。4相關(guān)病史：有無(wú)冠心病、高血壓病和肺結(jié)核病史，有無(wú)外傷史。,問(wèn)診的技巧病史采集（胸痛）,【題例1】簡(jiǎn)要病史：患者女性，65歲，5小時(shí)來(lái)左胸前區(qū)痛伴呼吸困難。本例患者最可能是急性心肌梗死引起左胸前區(qū)痛，因此病史采集內(nèi)容如下：(一)現(xiàn)病史1根據(jù)主訴和相關(guān)鑒別詢問(wèn)(1)左胸前區(qū)疼痛范圍、放射部位，疼痛性質(zhì)，疼痛是否呈持續(xù)性，中間曾否緩解(或不能緩解)。(2)胸痛與呼吸、咳嗽、體位的關(guān)系，有無(wú)發(fā)熱、咳嗽和休克表現(xiàn)。(3)呼吸困難呈端坐呼吸、呼吸急促咳粉紅色泡沫樣痰伴紫紺。 (4)發(fā)病誘因。(5)發(fā)病以來(lái)飲食和大小便情況。2診療經(jīng)過(guò)(1)是否曾在急救站就診，做過(guò)哪些檢查，特別是心電圖檢查。(2)治療情況如何。(二)相關(guān)病史1藥物過(guò)敏史。2與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病、結(jié)核病史，個(gè)人史中的吸煙和飲酒嗜好。,問(wèn)診的技巧病史采集（胸痛）,【題例2】簡(jiǎn)要病史：患者男性，30歲，5天來(lái)右側(cè)胸痛伴低熱、咳嗽。本例患者可能是右側(cè)胸膜炎，因此病史采集內(nèi)容如下：(一)現(xiàn)病史1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)(1)右側(cè)胸痛性質(zhì)，與呼吸、咳嗽、體位、吞咽、體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)等的關(guān)系，胸痛的緩解因素。(2)體溫多少度，發(fā)熱是上午還是下午，是否伴乏力和盜汗。(3)咳嗽的性質(zhì)，有無(wú)咳痰。(4)發(fā)病誘因。(5)發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及患者一般情況。2診療經(jīng)過(guò)(1)是否曾到醫(yī)院就診，是否做過(guò)胸片檢查。(2)治療情況如何。(二)相關(guān)病史1藥物過(guò)敏史。2與該病相關(guān)的其他病史結(jié)核病、肝病和心臟病及接觸史。,問(wèn)診的技巧病史采集（腹痛）,【病因】1腹腔臟器的炎癥、腫瘤、血管栓塞；胃腸道潰瘍、穿孔、扭轉(zhuǎn)、梗阻等。2其他部位病變 如胸部疾病(肺炎、胸膜炎、心臟病變)所致?tīng)可嫱椿蚍派渫础?全身性疾病包括中毒和代謝障礙等，如糖尿病、酸中毒和過(guò)敏性紫癜等。,問(wèn)診的技巧病史采集（腹痛）,【病史采集】1腹痛特征(1)病程：急性或慢性；驟發(fā)或逐漸發(fā)生；持續(xù)或間歇。(2)疼痛性質(zhì)：劇痛或隱痛；絞痛、鈍痛還是燒灼樣痛；與體位的關(guān)系；有無(wú)放射痛及放射部位(肩、腰、背，左或右)。(3)部位：在腹部哪個(gè)區(qū)域、表淺或深在；腹痛部位有無(wú)化(轉(zhuǎn)移)。(4)發(fā)生時(shí)間和誘因：早晨、夜問(wèn)、餐前或進(jìn)食后；受涼、進(jìn)油膩是否誘發(fā)；本次發(fā)作前有無(wú)不潔飲食或暴飲暴食史。,問(wèn)診的技巧病史采集（腹痛）,【病史采集】1腹痛特征(1)病程：急性或慢性；驟發(fā)或逐漸發(fā)生；持續(xù)或間歇。(2)疼痛性質(zhì)：劇痛或隱痛；絞痛、鈍痛還是燒灼樣痛；與體位的關(guān)系；有無(wú)放射痛及放射部位(肩、腰、背，左或右)。(3)部位：在腹部哪個(gè)區(qū)域、表淺或深在；腹痛部位有無(wú)化(轉(zhuǎn)移)。(4)發(fā)生時(shí)間和誘因：早晨、夜問(wèn)、餐前或進(jìn)食后；受涼、進(jìn)油膩是否誘發(fā)；本次發(fā)作前有無(wú)不潔飲食或暴飲暴食史。,問(wèn)診的技巧病史采集（腹痛）,2伴隨癥狀(1)有無(wú)惡心、嘔吐、反酸、灼心。(2)有無(wú)腹瀉、膿血便、腹脹，停止排便排氣。(3)有無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱或皮膚、鞏膜黃染。(4)排尿情況，有無(wú)尿痛或血尿。3診療經(jīng)過(guò)(1)是否到醫(yī)院就診、檢查及診斷隋況。(2)治療和用藥情況和效果。4相關(guān)疾病史(1)腹部疾?。喊儾?、腫瘤、炎癥和各種急腹癥病史。(2)腹部手術(shù)與外傷史。(3)婦產(chǎn)科病史。(4)其他相關(guān)疾?。喊ǚ窝住⑿啬ぱ椎刃厍患膊。恍募」Ｋ?、心包炎等心血管疾病；糖尿病、尿毒癥等代謝疾患；以及尿路結(jié)石、脊柱疾病等。,問(wèn)診的技巧病史采集（腹痛）,【題例1】簡(jiǎn)要病史：女性，30歲，右下腹局限痛伴惡心1天。本例病人患急腹癥，可能是急性闌尾炎，應(yīng)據(jù)此采集病史：(一)現(xiàn)病史 1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn) (1)腹痛性質(zhì)：隱痛、劇痛、陣發(fā)性或持續(xù)性，是否放射、有無(wú)轉(zhuǎn)移性疼痛。 (2)是否伴有發(fā)熱，如有則進(jìn)一步詢問(wèn)發(fā)熱規(guī)律和體溫。 (3)發(fā)病以來(lái)大便及月經(jīng)情況，有無(wú)腹瀉或月經(jīng)異常。 (4)有無(wú)類似病史以了解是否慢性病變急性發(fā)作。 2診療經(jīng)過(guò)(1)其他科室診療情況，如內(nèi)科和婦產(chǎn)科。(2)血、尿、便常規(guī)檢查結(jié)果，以協(xié)助診斷與鑒別。(二)相關(guān)病史 1胃腸道病史。 2尿道結(jié)石史。 3婦科病史。詢問(wèn)此三項(xiàng)均為了與相應(yīng)疾病鑒別。,問(wèn)診的技巧病史采集（腹痛）,【題例2】簡(jiǎn)要病史：男性，34歲，突發(fā)上腹劇烈疼痛8小時(shí)。本例病人患急腹癥初步印象是急性彌漫性腹膜炎、消化性潰瘍穿孔，據(jù)此采集病史：(一)現(xiàn)病史1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)(1)發(fā)病誘因：