病毒性肝炎的診療和護(hù)理

病毒性肝炎的診療和護(hù)理,消 化 內(nèi) 科 程 麗,學(xué)習(xí)目標(biāo),1.定義及分類2.臨床特點(diǎn)3.診斷4.臨床處理和治療5.病毒性肝炎的護(hù)理,定義及分類,定義：病毒性肝炎是指由肝炎病毒引起的肝臟炎癥。目前病原已明確的為甲型肝炎，乙型肝炎，丙型肝炎，丁型肝炎和戊型肝炎五種。,臨床特點(diǎn),如懷疑病毒性肝炎，應(yīng)注意了解如下病史：1.是否有不潔飲食或進(jìn)食未煮熟海產(chǎn)品史；2.近期有肝炎高流行區(qū)出入史3.與肝炎或黃疸患者的密切接觸史，如共用牙刷等4.拔牙、紋身、皮膚穿孔、針刺史，包括共用注射用具5.不潔性交史6.從事感染肝炎的高危職業(yè)，例如醫(yī)療和救援人員，福利院，殘障機(jī)構(gòu)的工作人員家族史：慢性肝病，肝癌的家族史。,五種病毒性肝炎的比較,病毒性肝炎的診斷要點(diǎn),1.甲肝病毒（HAV）感染：急性期血清-HAV IgM 陽性；急性期和恢復(fù)期血清抗HAV IgG有4倍以上的升高；血清和糞便中檢出HAV RAN；急性早期的糞便免疫電鏡查到HAV顆?；驒z測(cè)到HAV抗原。2.乙肝病毒（HBV）感染：a.急性乙肝：血清HBsAg、抗-HBc IgM陽性；HBeAg和HBV DNA陽性。b.慢性乙肝：有乙肝或HBsAg和/或HBV DNA仍陽性。,病毒性肝炎的診斷要點(diǎn),3.丙肝病毒（HCV）感染：a.急性丙肝：血清或肝內(nèi)HCV RNA陽性（表示有病毒復(fù)制、定量測(cè)定對(duì)評(píng)估療效更有價(jià)值）：或血清抗*HCV陽性（表示曾有或現(xiàn)有感染）；b.慢性丙肝：抗-HCV和HCV RNA同時(shí)陽性。HCV感染超過六個(gè)月，或發(fā)病日期不明，無肝炎病史，但肝活檢結(jié)果符合慢性肝炎，或根據(jù)臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果綜合分析后，亦可診斷。臨床很少見急性丙肝，大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)丙肝病毒感染時(shí)，已經(jīng)是慢性肝炎。,病毒性肝炎的診斷要點(diǎn),4.丁肝病毒（HDV）感染：HDV和HBV同時(shí)感染；HDV和HBV重疊感染。5.戊肝病毒（HEV）感染：急性戊肝：一般情況下，下列指標(biāo)中任一陽性都可作為急性感染的臨床診斷依據(jù)，如同時(shí)符合2項(xiàng)則可確診：抗-HEV IgM陽性;抗-HEV IgG陽轉(zhuǎn)或升高4倍；血清和或糞便HEV RNA陽性。,臨床處理和治療,一.急性甲型和戊型肝炎：甲型肝炎和戊型肝炎的臨床過程通常為急性，甲型肝炎不會(huì)出現(xiàn)慢性感染或長(zhǎng)期攜帶病毒，戊型肝炎一般比甲型肝炎的病程長(zhǎng)，病情重。常規(guī)處理：通知高危接觸者，自發(fā)病日算起隔離3周，對(duì)患者進(jìn)行健康教育。治療原則：一般對(duì)癥支持治療和保肝藥物，休息和飲食調(diào)整，監(jiān)測(cè)病情變化，每5-7天復(fù)查肝功能，密切觀察老年，妊娠，手術(shù)后或免疫功能低下患者的病情變化。,臨床處理和治療,二.乙型肝炎：常規(guī)處理：通知高危接觸者有皮膚黏膜破損及性接觸者，對(duì)患者進(jìn)行健康教育。治療原則：一般對(duì)癥支持治療和保肝藥物，定期隨訪，監(jiān)測(cè)是否出現(xiàn)暴發(fā)性肝功能衰竭，每1-4周測(cè)定肝功能，直到正常。,乙型肝炎抗病毒治療的適應(yīng)癥,（1）HBV-DNA105 拷貝/ml (HBeAg陰性者為104 拷貝/ml)；（2）ALT 2ULN（若用干擾素，ALT應(yīng)10ULN， 總膽紅素應(yīng) 2ULN)（3）如ALT 2 ULN，但肝組織學(xué)顯示Knodell HAI 4， 或炎癥壞死G2/纖維化 S2。 對(duì)具有(1)同時(shí)伴有(2) 或 (3) 的患者應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。,三.丙型肝炎,1.常規(guī)處理：通知高危接觸者有皮膚黏膜破損及性接觸者，對(duì)患者進(jìn)行健康教育。2.意外暴露者的緊急處理：暴露的粘膜，用大量的水沖洗，包括眼結(jié)膜。刺傷的傷口，立即在傷口旁邊從近心端往遠(yuǎn)心端進(jìn)行擠壓，再用流動(dòng)水沖洗暴露的傷口或非完整的皮膚（不能用力擦洗）；最后用碘伏或酒精消毒傷口。,乙肝和丙肝的抗病毒治療,替比夫定,抗病毒,乙肝,丙肝,核苷類似物,干擾素,利巴韋林,賀普丁,賀維力,博路定,派羅欣,佩樂能,干擾素治療的禁忌證,干擾素的不良反應(yīng)及處理,1.流感樣癥候群2.一過性外周血細(xì)胞減少3.精神異常4.滋生免疫性疾病5.其他少見不良發(fā)應(yīng),肝炎防治的一般知識(shí),1.對(duì)于HBsAg陽性的孕婦，應(yīng)避免羊膜腔穿刺并縮短分娩時(shí)間，保證胎盤的完整性，盡量減少新生兒暴露與母血的機(jī)會(huì)。2. 對(duì)HBsAg陽性母親的新生兒，應(yīng)在出生后24小時(shí)內(nèi)盡早（最好在出生后12h）注射乙型肝炎免疫球蛋白，計(jì)量應(yīng)100iu，同時(shí)在不同部位接種10ug重組酵母，或20ug中國(guó)倉鼠卵母細(xì)胞乙型肝炎疫苗，在1和6個(gè)月分別接種第2針和第3針乙肝疫苗，顯著提高阻斷母嬰傳播的效果。,肝炎防治的一般知識(shí),3.注意個(gè)人衛(wèi)生，不和任何人公用剃須刀、牙具理發(fā)、刮臉、修腳、紋身等均可感染乙肝病毒。4.意外暴露后HBV預(yù)防：在意外接觸HBV感染的血液和體液后，可按照以下方法處理：血清學(xué)檢測(cè)：立即檢測(cè)HBV-DNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBc/ALT和AST，并在3和6個(gè)月復(fù)查。主動(dòng)免疫和被動(dòng)免疫,傳播途徑,1.甲型肝炎和戊型肝炎：主要有糞-口途徑傳播，水的傳播，食物的傳播，日常生活接觸傳播，媒介傳播。2.乙、丁型肝炎：（1）.血液、體液傳播是主要的傳播方式，生活密切接觸傳播是次要的傳播方式（2）.母嬰傳播：母親在分娩、哺乳、經(jīng)胎盤等方式傳給嬰兒（3）.其他傳播途徑：消化道、呼吸道、昆蟲等方式,傳播途徑,3.丙型肝炎的傳播途徑：輸血及血制品傳播；注射、針刺、器官移植、血液透析傳播；生活密切接觸傳播；性接觸傳播，母嬰傳播,病毒性肝炎的護(hù)理,1.活動(dòng)無耐力 低于機(jī)體需要量，與厭食、嘔吐、腹脹有關(guān)。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 與能量障礙、進(jìn)食減少有關(guān)。3.藥物治療 依從性差，與肝炎疾病知識(shí)缺乏有關(guān)4.發(fā)熱 與應(yīng)用抗病毒藥物（干擾素）有關(guān)5.緊張和焦慮 與疾病本身有關(guān),病毒性肝炎的護(hù)理,潛在并發(fā)癥 腹水 與門靜脈高壓、低蛋白血癥有關(guān) 肝性腦病 與血氨、假性神經(jīng)遞質(zhì)增多等有關(guān)出血 與凝血因子合成障礙、內(nèi)毒素、DIC等有關(guān),病毒性肝炎的護(hù)理,1適當(dāng)運(yùn)動(dòng)：休息原則是：動(dòng)靜結(jié)合，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。如進(jìn)行戶外散步、日光浴、太極拳等。運(yùn)動(dòng)量應(yīng)逐漸增加，以不疲勞為度。患者應(yīng)每天保持10小時(shí)以上的休息，餐后原則上應(yīng)臥床休息半小時(shí)至1小時(shí)。,病毒性肝炎的護(hù)理,2飲食護(hù)理：飲食宜多樣化。 肝炎患者不必強(qiáng)調(diào)忌口，飲食原則是清淡、易消化、富有營(yíng)養(yǎng)。適當(dāng)吃一些禽蛋、牛奶、豆?jié){、瘦肉、魚湯，同時(shí)要多吃蔬菜，特別是綠葉蔬菜，注意保持體重，防止因過胖而并發(fā)脂肪肝。肝炎患者還要特別注意不要吃糖過多，平時(shí)應(yīng)該禁酒，也不要喝含酒精的飲料，忌服損害肝臟的藥物。,病毒性肝炎的護(hù)理,3.心理護(hù)理（1）發(fā)熱時(shí)體溫低于38度、給予物理降溫、多引溫開水、臥床休息、注意保持室內(nèi)空氣流通。（2）體溫大于38度時(shí)、可遵醫(yī)囑應(yīng)用安痛定、退熱貼、退熱栓以及口服退熱藥。（3）患者退熱期間每2-4小時(shí)測(cè)試體溫一次、保持皮膚衣物的清潔、注意保暖及水分的補(bǔ)充、避免虛脫和著涼。,病毒性肝炎的護(hù)理,4.心理護(hù)理： （1）向患者說明情緒變化對(duì)疾病發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的影響、指導(dǎo)患者多聽歡快音樂、多看輕喜劇片、適當(dāng)參加戶外運(yùn)動(dòng)、分散注意力。 （2）醫(yī)護(hù)人員合理運(yùn)用溝通技巧、鼓勵(lì)患者充分表達(dá)自己觀點(diǎn)、通過觀點(diǎn)所反映出的問題采用熱情鼓勵(lì)性語言加以解決、全面減輕疾病對(duì)患者所產(chǎn)生的思想壓力和負(fù)擔(dān)。,病毒性肝炎的護(hù)理,（3）在精神上對(duì)患者安慰、積極解除患者因病情重和預(yù)后差以及經(jīng)濟(jì)問題和社會(huì)角色平衡失調(diào)而產(chǎn)生的各種心理壓力、使患者時(shí)刻體會(huì)到家庭的溫暖和社會(huì)的支持。（4）采用啟發(fā)誘導(dǎo)、暗示、督促等方法、指導(dǎo)患者如何培養(yǎng)良 好個(gè)性、如何控制情緒、掌握正確發(fā)泄憤怒的方法、鼓勵(lì)患者用語言表達(dá)內(nèi)心感受、學(xué)習(xí)如何表達(dá)自己需要、挫折、氣憤、提高對(duì)自己行為負(fù)責(zé)的能力、用正確的方式、方法來宣泄自己的情緒。,病毒性肝炎的護(hù)理,5.皮膚的護(hù)理（1）治療過程中33%患者出現(xiàn)脫發(fā)及注射部位皮疹、瘙癢、指導(dǎo)患者不要染發(fā)、燙發(fā)、每2-3天清洗頭發(fā)1次、必要時(shí)可剪短發(fā)。（2）注射局部不適可涂抹外用藥、避免用力抓、用清水擦洗、保持局部皮膚清潔、穿棉質(zhì)衣褲、勤換洗、防止皮膚破潰而發(fā)生感染。（3）對(duì)于光敏反應(yīng)、指導(dǎo)患者避免暴露注射部位、外出時(shí)注意防曬、減少在強(qiáng)光下停留時(shí)間。,病毒性肝炎的護(hù)理,6.其他不良反應(yīng)的觀察及處理（1）定期復(fù)查肝功、血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、甲功等化驗(yàn)項(xiàng)目、指導(dǎo)患者識(shí)別指標(biāo)異常時(shí)的臨床表現(xiàn)、并及時(shí)與醫(yī)生溝通。 （2）對(duì)于治療過程中出現(xiàn)的眼部不適、可指導(dǎo)患者間斷使用滴眼液、避免強(qiáng)光入眼、外出時(shí)佩戴眼鏡。 （3）注意保持口腔衛(wèi)生、三