抗抑郁劑的副作用

抗抑郁藥物副作用,2017/11/3,目錄,抗抑郁劑藥物副作用發(fā)生情況藥物副作用處理原則和方法不同患病人群選用合適抗抑郁藥減少副作用,2017/11/3,主要抗抑郁藥物對比,2017/11/3,受體藥理學(xué)決定了藥物,2017/11/3,2017/11/3,抗抑郁藥物副作用,2017/11/3,臨床常用抗抑郁藥物副作用-SSRI,抗膽堿副作用包括：口干，視物模糊，心動過速，便秘，尿儲留等,2017/11/3,臨床常用抗抑郁藥物副作用列表,2017/11/3,臨床常用抗抑郁藥物副作用列表(續(xù)）,2017/11/3,臨床常用抗抑郁藥物副作用列表(續(xù)）,2017/11/3,5 羥色胺再攝取抑制劑副作用比較,盡管都是SSRI ，但不同SSRI副作用的發(fā)生還是有區(qū)別的,2017/11/3,消化道胃腸道副作用早期出現(xiàn)，發(fā)生率高,惡心：是胃腸道副作用中發(fā)生率最高，5個藥物中氟伏沙明發(fā)生惡心的的比例最高，西酞普蘭最小便秘：發(fā)生率：氟伏沙明發(fā)生便秘的比例最高，西酞普蘭最小口干：無差異腹瀉：大到小依次為舍曲林、氟西汀、帕羅西汀、西酞普蘭、氟伏沙明,2017/11/3,神經(jīng)精神系統(tǒng)副作用早期出現(xiàn)，發(fā)生率高,2017/11/3,SSRIs的心血管副作用,包括適度的心動過緩,輕度的體位性低血壓, 幾乎不影響心電圖PR間期、QRS間期、QTc間期, SSRIs治療的患者中有QTc間期延長、一度房室傳導(dǎo)阻滯和體位性低血壓, SSRIs可刺激血管收縮導(dǎo)致冠心病患者及無冠心病患者出現(xiàn)心肌缺血與血栓性靜脈炎,2017/11/3,SNRI的心血管副作用,文拉法辛：心律失常、度房室傳導(dǎo)阻滯、束支阻滯罕見發(fā)生, 特別當(dāng)給予300mg/日6周以后的高劑量時,文拉法新傾向于臥位舒張期血壓, 平均增加血壓7mmHg。與安慰劑相比, 文拉法新平均增加基礎(chǔ)心率4/分。與心血管效應(yīng)相關(guān)的包括低血壓、外周血管疾病和血栓靜脈炎罕有發(fā)生, 直接的心臟效應(yīng), 諸如冠心病, 據(jù)報道1%的患者發(fā)生度洛西汀：突然停用將發(fā)生心率輕度增加, 一過性睡眠障礙, 沒有發(fā)現(xiàn)重要的臨床心電圖改變。,2017/11/3,度洛西汀對抑郁癥患者心血管的影響,Hudson JI, et al. Hum Psychopharmacol Clin Exp. 2005; 20:327341.,平均改變,臥位收縮壓(mmHg),臥位舒張壓(mmHg),-1.5,-1.0,-0.5,0,0.5,1.0,1.5,度洛西汀,安慰劑,p0.001,p=0.099,平均改變,-1.5,-1.0,-0.5,0,0.5,1.0,1.5,心率,p0.001,平均改變,-1.5,-1.0,-0.5,0,0.5,1.0,1.5,校正后的QT 間期,p=0.153,在持續(xù)性高血壓方面，度洛西汀治療的患者與安慰劑組相比沒有顯著差異 度洛西汀 (n=1,139), 14 (1.3%)安慰劑 (n=777), 6 (0.8%),n=1,116,n=757,n=1,116,n=757,n=1,116,n=757,n=320,n=167,8 項研究的匯總數(shù)據(jù),3項研究,8 項研究,2017/11/3,度洛西汀引起的持續(xù)高血壓比文拉法辛少,(2.4),6,收縮壓或舒張壓,(0.9),3,舒張壓,(2.4),4,收縮壓,Study Period II & III,Study Period II & III,(1.2),4,(0.3),1,收縮壓或舒張壓,(0.3),1,(0.3),1,舒張壓,(1.2),4,(0),0,收縮壓,Study Period II,Study Period II,p value,(%),n,(%),n,(n=329),(n=319),文拉法新,度洛西汀,0.610,(2.4),8,(1.9),6,0.982,(0.9),3,(0.9),3,0.253,(2.4),8,(1.3),4,研究期 II + III,0.184,(1.2),4,(0.3),1,0.990,(0.3),1,(0.3),1,0.047,(1.2),4,(0),0,研究期 II,持續(xù)高血壓,在研究第II階段和第II+III階段，治療組在研究終點時的心率、收縮壓、舒張壓改變與基線沒有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異,2項研究的匯總分析(蛋白結(jié)合率不同）,比較度洛西?。?0-120mg/d）與文拉法辛（75-150mg/d）的頭對頭比較。在75-150mg文拉法辛治療的患者中，出現(xiàn)持續(xù)性高血壓的比例明顯高于度洛西汀。,Perahia DG et al. J Psychiatr Res.2008 Jan;42(1):22-34. Epub 2007 Apr 18.,2017/11/3,抗抑郁藥物治療引起的性功能障礙發(fā)生率,CANMAT 抑郁指南,2017/11/3,抗抑郁劑導(dǎo)致性功能障礙很普遍,Higgins A, et al. Drug Healthc Patient Saf. 2010;2:141-50,2017/11/3,5-HT綜合征通常出現(xiàn)于MAOI與其他抗抑郁劑聯(lián)合應(yīng)用時：該綜合征較為罕見，但可危及生命。主要癥狀：包括腹痛、腹瀉、出汗、發(fā)熱、心動過速、血壓升高、意識改變（譫妄）、肌陣攣、動作增多、激惹、敵對和情緒改變。嚴(yán)重者可導(dǎo)致高熱、休克，甚至死亡。原因：SSRIs抑制5-HT再攝取，而MAOIs抑制5-HT降解，兩者對5-HT系統(tǒng)均具有激動作用，進(jìn)而引發(fā)癥狀。注意：SRI與SNRI嚴(yán)禁與MAOI聯(lián)合使用；若確需使用，須停藥超過5個半衰期方可換藥。,2017/11/3,中樞5-HT綜合征（CCS）,2017/11/3,停藥引起的不良反應(yīng),任何抗抑郁藥突然中斷都可能出現(xiàn)停藥反應(yīng), 包括頭暈、惡心、多汗、激越、睡眠障礙等, 多發(fā)生于突然停藥后2 天 (93%的患者在1 周內(nèi)),2017/11/3,抗抑郁藥過量安全性 -2015 年英國精神藥理學(xué)會（ BAP ）循證指南,2017/11/3,小 結(jié),SSRIs 的耐受性總體優(yōu)于TCAs，安全性較好，抗膽堿能效應(yīng)及心血管毒性較輕，治療中止率較低。SSRIs 的常見副作用包括胃腸道反應(yīng)、激活/不安、性功能障礙及神經(jīng)系統(tǒng)副作用。SSRIs 可影響血小板功能，尤其是在與其他具有此效應(yīng)的藥物聯(lián)用時，因此建議監(jiān)測出血的臨床征象及相關(guān)指標(biāo)。SSRIs 同時存在抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）的風(fēng)險，而高劑量的此類藥物與QT 間期延長相關(guān)（如西酞普蘭）。抗抑郁 藥物聯(lián)合使用需警惕5-HT 綜合征風(fēng)險。,2017/11/3,小 結(jié),米氮平體重增加和鎮(zhèn)靜較為顯著，但惡心及性功能障礙的發(fā)生頻率較SSRIs 低。阿戈美拉汀的肝功能損害風(fēng)險須加以警惕，轉(zhuǎn)氨酶可能上升10 倍，某些病例可能出現(xiàn)肝衰竭、肝炎、黃疸，故而在治療起始及加量過程中須規(guī)律監(jiān)測肝功能。性功能障礙方面，與度洛西汀和瑞波西汀相比，TCAs、SSRIs 及文拉法辛出現(xiàn)這一副作用的風(fēng)險更高；米氮平的風(fēng)險低于SSRIs，而安非他酮則低于氟西汀、帕羅西汀、舍曲林及艾司西酞普蘭。阿戈美拉汀的性功能副作用與安慰劑相仿,2017/11/3,目錄,抗抑郁劑藥物副作用發(fā)生情況藥物副作用處理原則和方法不同患病人群選用合適抗抑郁藥減少副作用,2017/11/3,抗抑郁藥物副作用的處理,2017/11/3,抗抑郁藥物副作用具體處理方法,2017/11/3,抗抑郁藥物副作用處理（續(xù)）,2017/11/3,丁螺環(huán)酮減輕抗抑郁劑導(dǎo)致的性功能障礙,2017/11/3,抗抑郁藥物非成癮藥物，但是減藥過快可能會出現(xiàn)停藥反應(yīng)?？挂钟羲幤鹦л^為緩慢，其機(jī)制可能在于受體敏感性或活性的變化。與之類似，當(dāng)患者病情穩(wěn)定后，神經(jīng)傳導(dǎo)已恢復(fù)正常，藥物減量也宜緩；突然停藥相當(dāng)于人力所施加的破壞性因素，不排除導(dǎo)致癥狀反跳的可能。,2017/11/3,抗抑郁藥需要緩慢停藥,2017/11/3,停藥反應(yīng)常發(fā)生于長期治療基礎(chǔ)上突然停藥甚至藥物減量后1-2周內(nèi)，持續(xù)時間較短，可能在1天-3周內(nèi)消失，最長4周內(nèi)即可消失。但此類癥狀常會引起患者的擔(dān)心，因此需要處理。若確定是停藥反應(yīng)，可盡快恢復(fù)原來的劑量，并建議減慢減藥速度或逐漸停藥，甚至需要2-3個月的停藥過程。,2017/11/3,停藥問題處理,2017/11/3,目錄,抗抑郁劑藥物副作用發(fā)生情況藥物副作用處理原則和方法不同患病人群選用合適抗抑郁藥減少副作用,2017/11/3,大約有1/31/2的卒中患者在卒中后數(shù)周到數(shù)月里會發(fā)生抑郁（即卒中后抑郁） 及時給予抗抑郁治療可降低卒中后抑郁的發(fā)生和卒中死亡率 建議使用 選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs，如氟西汀、舍曲林和西酞普蘭）和去甲替林等 注意藥物相互作用 尤其是與抗凝藥或抗血小板藥的合用，因為有增加出血的風(fēng)險 建議慎用 5-羥色胺與去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs，如文拉法辛）的應(yīng)用報道較少,2017/11/3,卒中,2017/11/3,約40%50%的帕金森病患者會出現(xiàn)抑郁障礙（近年來有學(xué)者提出，抑郁本身就是帕金森的臨床癥狀之一） 帕金森病變會波及到5-羥色胺和去甲腎上腺系統(tǒng) 建議使用 文拉法辛等具有去甲腎上腺能作用的抗抑郁藥， 建議慎用 SSRIs，因為可能會加重帕金森病癥狀（增加“關(guān)”的時間、加重震顫）,2017/11/3,帕金森病,2017/11/3,癲癇患者中發(fā)生抑郁障礙的比例較高，且共病抑郁亦會增加癲癇發(fā)作的風(fēng)險 建議使用: 不增加發(fā)生抽搐風(fēng)險的抗抑郁藥（如文拉法辛和SSRIs） 可以合用或加量抗癲癇藥（如卡馬西平、丙戊酸鹽、拉莫三嗪），因為這些抗癲癇藥具有心境穩(wěn)定作用 建議慎用： TCAs和安非他酮，會降低抽搐發(fā)作的閾值,2017/11/3,癲癇,2017/11/3,抑郁會增加心血管病的發(fā)生風(fēng)險，且心肌梗死后抑郁會增加死亡率 對于有心臟病史的抑郁患者需定期檢查心電圖、測量血壓與心率、詢問相關(guān)心血管癥狀，以及必要的心內(nèi)科會診 建議使用: 比較安全的藥物（如SSRIs和安非他酮），尤其是舍曲林已在大樣本的臨床研究中證實是安全的 避免使用: TCAs和SNRIs等對心血管疾病有影響的抗抑郁藥,2017/11/3,心臟病,2017/11/3,對于有高血壓或抗血壓治療的抑郁患者需注意選用對血壓影響少或無的抗抑郁藥（如SSRIs） 有些抗抑郁藥（如SNRIs）會有輕度增高血壓的風(fēng)險（與劑量相關(guān)） 如果出現(xiàn)血壓增高，可以酌情減量或換用其他抗抑郁藥 對于抑郁癥狀控制好的患者，建議先加用抗高血壓藥，以免減量抗抑郁藥而致抑郁復(fù)燃或復(fù)發(fā),2017/11/3,高血壓,2017/11/3,許多抑郁障礙患者存在體重過重或肥胖，其發(fā)生率顯著高于普通人群 不典型抑郁的臨床特征就是過多進(jìn)食和體重增加 許多抗抑郁藥長期治療也會導(dǎo)致體重增加 建議使用: SSRIs、SNRIs（如文拉法辛），以及安非他酮 近期有證據(jù)顯示，安非他酮對于肥胖的抑郁障礙患者有輕度的降體重療效 避免使用: 米氮平和TCAs,2017/11/3,肥胖,2017/11/3,糖尿病在普通人群中是常見病，尤其在體重過重或肥胖人群中的患病率更高，但與抑郁障礙的共病關(guān)系目前意見不完全統(tǒng)一 建議使用: 對血糖控制影響小的抗抑郁藥（如SSRIs） 避免使用： TCAs, SNRIs（有研究顯示會影響血糖控制）,2017/11/3,糖尿病,2017/11/3,疼痛癥狀常常與抑郁障礙共病，即約1/22/3的抑郁患者存在不同程度的疼痛 在基層全科門診中，有慢性疼痛癥狀（尤其是多部位）的患者存在抑郁的比例更高 建議使用： 文拉法辛、度洛西汀、帕羅西汀和TCAs,2017/11/3,慢性疼痛-1,2017/11/3,周圍神經(jīng)病理性疼痛（如糖尿病周圍神經(jīng)病變） 建議使用：TCAs或SNRIs 偏頭痛和緊張性頭痛 建議使用：TCAs或SNRIs 纖維性肌痛 建議使用：TCAs,2017/11/3,慢性疼痛-2,2017/11/3,避免使用： 有抗膽堿能作用的抗抑郁藥（如TCAs），因為有潛在增加閉角型青光眼的風(fēng)險 建議使用： 無抗膽堿能作用的抗抑郁藥，如文拉法辛和SSRIs,2017/11/3,青光眼,2017/11/3,避免使用： TCAs等有抗膽堿能作用的抗抑郁藥、苯二氮卓類、曲唑酮和單氨氧化酶抑制劑（MAOIs） 因為會延緩膀胱排空 建議使用： 對膀胱排空影響小的抗抑郁藥，如文拉法辛、SSRIs和安非他酮,2017/11/3,尿滁留,2017/11/3,單一藥物 SSRIs類藥物：一線用藥，如舍曲林、西酞普蘭、艾司西酞普蘭等。除了抗抑郁療效肯定，不良反應(yīng)少，其最大的優(yōu)點在于其抗膽堿能及心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)輕微，老年患者易耐受，可長期維持治療 SNRIs類藥物：亦可用于老年抑郁障礙治療。其代表藥物為度洛西汀、文拉法辛。其不足之處在于高劑量時可引起血壓升高，在使用時需逐漸增加劑量，并注意監(jiān)測血壓的改變 NaSSA類藥物米氮平能顯著改善睡眠質(zhì)量，適用于伴失眠、焦慮癥狀的老年抑郁障礙患者 阿戈美拉丁通過調(diào)節(jié)生物節(jié)律也可改善老年患者的抑郁情緒 三環(huán)類抗抑郁劑：應(yīng)慎用,2017/11/3,老年人用藥-1,2017/11/3,聯(lián)合用藥 相關(guān)證據(jù)尚不充分，可結(jié)合個體情況慎重選用 鋰鹽：聯(lián)合鋰鹽對難治性老年抑郁有效。但需注意的問題是，鋰鹽的治療劑量接近中毒劑