急性心力衰竭診斷和治療指南ESC 2016年版

急性心力衰竭診斷和治療指南（ESC 2016年版）,內(nèi)二科 何 可,2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目,編號(hào)：2017-01-000493,目 錄,一、背景二、急性心力衰竭的定義三、急性心力衰竭的流行病學(xué)四、病理生理機(jī)制五、急性心衰的診斷與分類(lèi)六、治療目標(biāo)七、治療流程及藥物推薦八、急性心衰的處理九、總結(jié),2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目,編號(hào)：2017-01-000493,一、背 景 在過(guò)去30年中，心力衰竭的治療發(fā)生了翻天覆地的變化，顯著降低了射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者住院率并提高了生存率，盡管預(yù)后仍不盡人意，但近，年的臨床研究已證實(shí)心力衰竭是可預(yù)防和可治療的疾病。結(jié)合近年來(lái)臨床研究進(jìn)展，2016年歐洲心力衰竭指南較2012年版增加了不少新內(nèi)容，提出了新理念。 新指南對(duì)心力衰竭的定義、分類(lèi)、診斷、預(yù)防、治療和管理等內(nèi)容均作了全面清晰的闡述，旨在幫助醫(yī)務(wù)人員把最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)應(yīng)用到心力衰竭診治決策中。,2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目,編號(hào)：2017-01-000493,二、急性心力衰竭定義：心衰的癥狀及體征急劇發(fā)生變化的一種臨 床綜合征。 2012AHA 2016中國(guó),代償期慢性心衰突然惡化,急性左心衰,新發(fā)的急性心衰,急性右心衰,晚期心衰伴心功能進(jìn)行性惡化,慢性心衰急性失代償（左-右-全）,原來(lái)無(wú)心衰患者急性突發(fā)的心衰（多為左心衰）,2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目,編號(hào)：2017-01-000493,三、急性心衰的流行病學(xué),我國(guó)對(duì)42家醫(yī)院回顧性分析 心衰住院約占住院心血管病患者的16.3%17.9%， 平均年齡為6367歲，60歲以上者超過(guò)60%；心衰病種主要為冠心病、風(fēng)濕性心瓣膜病和高血壓病。 冠心病、高血壓 ；風(fēng)心病入院時(shí)的心功能都以級(jí)居多（42.5%43.7%）。此種住院 患者基本為慢性心衰的急性加重。,2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目,編號(hào)：2017-01-000493,四、病理生理機(jī)制,（一）急性左心衰竭 1.急性心肌損傷和壞死 2.血流動(dòng)力學(xué)障礙 3.神經(jīng)內(nèi)分泌激活 4.心腎綜合征（5型） 1型的特征是迅速惡化的心功能導(dǎo)致急性腎功能損傷； 2型的特征為慢性心衰引起進(jìn)展性慢性腎??； 3型是原發(fā)、急速的腎功能惡化導(dǎo)致急性心功能不全； 4型系由慢性腎病導(dǎo)致心功能下降和或心血管不良事件危險(xiǎn)增加； 5型特征是由于急性或慢性全身性疾病導(dǎo)致心腎功能同時(shí)出現(xiàn)衰竭。 5.慢性心衰的急性失代償,2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目,編號(hào)：2017-01-000493,（二）急性右心衰竭,1.急性右心衰竭多見(jiàn)于右心室梗死、急性大塊肺栓塞和右側(cè)心瓣膜病。2.右室梗死很少單獨(dú)出現(xiàn)，常合并于左心室下壁梗死?；颊咄胁煌潭鹊挠倚氖夜δ苷系K，其中約10%15%可出現(xiàn)明顯的血流動(dòng)力學(xué)障礙。3.急性大塊肺栓塞使肺血流受阻，出現(xiàn)持續(xù)性嚴(yán)重使右室后負(fù)荷增加和擴(kuò)張導(dǎo)致右心衰。4.右側(cè)心瓣膜病所致急性右心衰竭不常見(jiàn)，且多為慢性右心衰竭，只有急性加重時(shí)才表現(xiàn)為急性右心衰竭。,2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目,編號(hào)：2017-01-000493,五、急性心衰的診斷及分類(lèi) 1.對(duì)于急性心衰患者，應(yīng)積極查找誘因。2.所有急性呼吸困難和疑診急性心衰患者均推薦檢測(cè)血漿利鈉肽水平（BNP、NT-proBNP或MR-proANP），以幫助鑒別急性心衰和非心源性急性呼吸困難（I，A），其界值為：BNP100pg/mL，NT-proBNP300 pg/mL，MR-proANP120 pg/mL。3.中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014則建議根據(jù)年齡、體重和腎功能對(duì)急性和慢性心衰的BNP和NT-proBNP臨界值進(jìn)行調(diào)整，且中國(guó)指南也推薦反映心肌損傷的肌鈣蛋白（I類(lèi)，A級(jí)）和反映心肌纖維化的ST2 (a類(lèi)，B級(jí)) 對(duì)急性心衰患者作進(jìn)一步的危險(xiǎn)分層。,2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目,編號(hào)：2017-01-000493,指南重申了血流動(dòng)力學(xué)的重要地位，根據(jù)患者臨床狀況，即是否存在充血（干、濕）和低灌注（冷、暖），將急性心衰患者分為四類(lèi)（見(jiàn)下圖），這一分類(lèi)對(duì)臨床治療存在指導(dǎo)作用：,2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目,編號(hào)：2017-01-000493,六、急性心衰的治療目標(biāo) 治療初期應(yīng)改善癥狀、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀況，長(zhǎng)期目標(biāo)為提高患者生活質(zhì)量及生存率。新指南分三個(gè)階段，各有不同的治療目的： 急診室階段：穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，保證器官灌注，緩解癥狀，減少進(jìn)一步的心腎損傷； 監(jiān)護(hù)室階段：針對(duì)病因及合并癥給予規(guī)范的藥物治療，縮短住院治療時(shí)間； 出院前后階段：出院前盡早加用指南推薦的改善預(yù)后的藥物，強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期隨訪管理，提高生活質(zhì)量，改善生存。,2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目,編號(hào)：2017-01-000493,七、急性心衰的治療流程和藥物推薦 （一）治療流程 根據(jù)臨床狀況分類(lèi)，指南提供了兩個(gè)流程： 1.急性心臟衰竭患者的初始管理 2.急性心衰患者早期階段根據(jù)臨床情況處理流程,2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目,編號(hào)：2017-01-000493,（二）藥物治療推薦 1.與2012ESC心衰指南不同的是，新指南推薦對(duì)于收縮壓90mmHg（并且無(wú)癥狀性低血壓）的急性心衰患者可考慮靜脈使用血管擴(kuò)張劑以改善癥狀，且在用藥期間應(yīng)頻繁監(jiān)測(cè)癥狀和血壓（IIa，B）；對(duì)于高血壓性急性心衰，靜脈使用血管擴(kuò)張劑應(yīng)作為初始治療，以改善癥狀、緩解充血（IIa，B）。 2.2014年中國(guó)心力衰竭治療指南中也建議收縮壓90mmHg（并且無(wú)禁忌證）的急性心衰患者可考慮靜脈使用血管擴(kuò)張劑以改善癥狀（具體參見(jiàn)圖4）。而2012ESC心衰指南推薦收縮壓110 mmHg時(shí)可使用血管擴(kuò)張劑。 3.此外，新指南還對(duì)利尿劑、正性肌力藥物、升壓藥、抗凝治療、其他藥物、腎臟替代治療、急性心衰合并心源性休克的處理以及機(jī)械循環(huán)支持等做出了相應(yīng)的推薦。,2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目,編號(hào)：2017-01-000493,（三）急性心衰的處理流程圖,2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目,編號(hào)：2017-01-000493,八、急性心衰的處理（一）處理要點(diǎn)（1）,確診后即應(yīng)采用規(guī)范的處理流程。先進(jìn)行初始治療，繼以進(jìn)一步治療。初始治療包括經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，靜脈給予嗎啡、襻利尿劑（如呋塞米）、毛花甙C、氨茶堿（或二羥丙茶堿）等。初始治療仍不能緩解病情的嚴(yán)重患者應(yīng)做進(jìn)一步治療，可根據(jù)收縮壓和肺淤血狀況選擇應(yīng)用血管活性藥物包括正性肌力藥、血管擴(kuò)張藥和縮血管藥。,2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目,編號(hào)：2017-01-000493,（二）急性心衰處理要點(diǎn)（2）,病情嚴(yán)重或有血壓持續(xù)降低（90 mmHg）甚至心原性休克者，應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行治療，并酌情采用各種非藥物治療方法包括IABP、機(jī)械通氣支持、血液凈化、心室機(jī)械輔助裝置以及外科手術(shù)。BNP/NT-proBNP的動(dòng)態(tài)測(cè)定有助于指導(dǎo)急性心衰的治療，其水平在治療后仍高居不下者，提示預(yù)后差，需進(jìn)一步加強(qiáng)治療；治療后其水平降低且降幅30%，提示治療有效，預(yù)后較好。要及時(shí)矯正基礎(chǔ)心血管疾病，控制和消除各種誘因。,2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目,編號(hào)：2017-01-000493,（三）急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理,1.缺血性心臟病所致的急性心衰 病因治療：(1)抗血小板治療(2)抗凝治療(3)改善心肌供血和減少心肌耗氧的治療(4)他汀類(lèi)藥物治療。(5)對(duì)于因心肌缺血發(fā)作而誘發(fā)和加重的急性心衰，如果患者血壓偏高、心率增快，可在積極控制心衰的基礎(chǔ)治療上慎重應(yīng)用口服甚至靜脈注射受體阻滯劑。(6)對(duì)于ST段抬高急性心肌梗死，在評(píng)價(jià)病情和治療風(fēng)險(xiǎn)后，可予急診介入治療或靜脈溶栓治療。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)急性肺水腫和明確的或型呼吸衰竭者則首先糾正肺水腫和呼吸衰竭。(7)合并低血壓和休克者，如有條件可積極給予IABP或ECMO等機(jī)械輔助支持治療，有助于提高搶救成功率。(8)除急診介入治療外，冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建治療應(yīng)在急性心衰得到有效緩解后進(jìn)行。,2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目,編號(hào)：2017-01-000493,2.高血壓所致的急性心衰 臨床特點(diǎn): 血壓高（180/120 mmHg），心衰發(fā)展迅速，CI通常正常，PCWP18 mmHg，X線胸片正?；虺书g質(zhì)性肺水腫。 急性心衰病情較輕，可在2448h內(nèi)逐漸降壓；病情重、伴肺水腫患者應(yīng)在1h內(nèi)將平均動(dòng)脈壓較治療前降低25%，26h降至160/100110mmHg，2448h內(nèi)使血壓逐漸降至正常。優(yōu)先考慮靜脈給予硝酸甘油，亦可應(yīng)用硝普鈉。呋塞米等襻利尿劑靜脈給予能起輔助降壓之效。烏拉地爾適用于基礎(chǔ)心率很快、應(yīng)用硝酸甘油或硝普鈉后心率迅速增加而不能耐受的患者。,2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目,編號(hào)：2017-01-000493,3.心瓣膜病所致的急性心衰 1.對(duì)于此類(lèi)患者早期采用介入或外科手術(shù)矯治是預(yù)防心衰的惟一途徑，部分無(wú)癥狀的心瓣膜病患者亦應(yīng)積極考慮采用，以從根本上改善其預(yù)后。 2.伴發(fā)急性心衰的患者，原則上應(yīng)積極采取本指南所列的各種治療舉措，力求穩(wěn)定病情，緩解癥狀，以便盡快進(jìn)行心瓣膜的矯治術(shù)。 3.風(fēng)濕性二尖瓣狹窄所致的急性肺水腫有效地控制房顫的心室率對(duì)成功治療急性心衰極其重要?？蓱?yīng)用毛花甙。效果不理想者，可加用靜脈受體阻滯劑，宜從小劑量開(kāi)始（普通劑量之半），酌情增加劑量，直至心室率得到有效控制。此外，還可靜脈使用胺碘酮。藥物無(wú)效者可考慮電復(fù)律。一旦急性心衰得到控制，病情緩解，應(yīng)盡早考慮作介入術(shù)或外科手術(shù)，以解除瓣膜狹窄。,2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目,編號(hào)：2017-01-000493,4.非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰 1.評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)，作出危險(xiǎn)分層。高危者應(yīng)推遲或取消手術(shù)。中、低危者術(shù)前應(yīng)做充分的預(yù)防治療。多個(gè)低危因素并存，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。 2.評(píng)估手術(shù)類(lèi)型的風(fēng)險(xiǎn)。 3.積極的預(yù)防方法：（1）控制基礎(chǔ)疾??；（2）藥物應(yīng)用；（3）ACEI、ARB、他汀類(lèi)和阿司匹林也有報(bào)告可減少圍手術(shù)期的心肌缺血、心肌梗死和心衰的發(fā)生率,但ACEI有誘發(fā)低血壓傾向，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)和糾正。 4.圍手術(shù)期的治療：急性心衰的處理與前述相同。有報(bào)告左西孟旦可成功用于此類(lèi)心衰，包括圍生期心肌病、術(shù)中和術(shù)后的急性心衰與心原性休克。rhBNP也有應(yīng)用的報(bào)告，其療效與硝酸甘油相仿。 5.特殊裝置的應(yīng)用：有發(fā)生心原性休克和低血壓傾向的心衰患者，術(shù)前可安置IABP或雙腔起搏器；術(shù)中發(fā)生的急性心衰如IABP不能奏效，需要安裝人工心臟泵，但這些裝置的益處尚未在臨床試驗(yàn)中得到充分證實(shí)。,2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目,編號(hào)：2017-01-000493,5.急性重癥心肌炎所致的急性心衰 1.積極治療急性心衰：血氧飽和度過(guò)低患者予以氧氣療法和人工輔助呼吸。伴嚴(yán)重肺水腫和心原性休克者應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下應(yīng)用血管活性藥物。 2.藥物應(yīng)用： （1）糖皮質(zhì)激素適用于有嚴(yán)重心律失常(主要為高度或三度AVB)、心原性休克、心臟擴(kuò)大伴心衰的患者，可短期應(yīng)用。干擾素和黃芪注射液用作抗病毒治療。 （2）維生素C 靜脈滴注以保護(hù)心肌免受自由基和脂質(zhì)過(guò)氧化損傷。 （3）由于細(xì)菌感染是病毒性心肌炎的條件因子，治療初期可使用青霉素靜脈滴注。但藥物治療的療效因缺少臨床證據(jù)而難以評(píng)估。 3.非藥物治療：心臟起搏器；心室輔助裝置；血液凈化療法。,2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目,編號(hào)：2017-01-000493,（四）急性心衰合并癥的處理,1.腎功能衰竭 （1）早期識(shí)別急性心衰患者合并的腎衰可檢測(cè)腎功能損傷標(biāo)志物 （2）及時(shí)處理相關(guān)的其他疾病，如低鉀或高鉀血癥、低鎂或高鎂血癥、低鈉血癥以及代謝性酸中毒，均可能誘發(fā)心律失常，應(yīng)盡快糾正。 （3）中至重度腎衰對(duì)利尿劑反應(yīng)降低，可出現(xiàn)難治性水腫，在應(yīng)用多種及大劑量利尿劑并加多巴胺以增加腎血流仍無(wú)效時(shí)，宜作血液濾過(guò)。 （4）嚴(yán)重的腎衰應(yīng)作血液透析，尤其對(duì)伴低鈉血癥、酸中毒和難治性水腫者。 （5）注意藥物的不良反應(yīng)：常用的抗心衰藥物此時(shí)易出現(xiàn)副作用。,2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目,編號(hào)：2017-01-000493,2.肺部疾病 合并存在的各種肺部疾病均可加重急性心衰或使之難治，可根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選擇有效抗生素。如為COPD伴呼吸功能不全，在急性加重期首選無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，安全有效；用于急性心原性肺水腫也很有效。,2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目,編號(hào)：2017-01-000493,3.心律失常 心衰中新發(fā)房顫，心室率多加快，加重血流動(dòng)力學(xué)障礙，出現(xiàn)低血壓、肺水腫、心肌缺血，應(yīng)立即電復(fù)律； (推薦強(qiáng)度類(lèi)、證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)) 病情尚可或無(wú)電復(fù)律條件或電復(fù)律后房顫復(fù)發(fā)，選用胺碘酮靜脈復(fù)律或維持竇性心律; (推薦強(qiáng)度a類(lèi)、證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)) 此時(shí)應(yīng)用依布利特復(fù)律不可取，普羅帕酮也不能用于心衰伴房顫的復(fù)律。 (推薦強(qiáng)度類(lèi)、證據(jù)強(qiáng)度A級(jí)) 急性心衰中慢性房顫治療以控制室率為主，首選地高辛或毛花甙C靜注; (推薦強(qiáng)度類(lèi)、證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)),2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目,編號(hào)：2017-01-000493,如洋地黃控制心率不滿意，也可靜脈緩慢注射（1020 min）胺碘酮150300mg，目的是減慢心率。 (推薦強(qiáng)度類(lèi)、證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)) 急性心衰并發(fā)持續(xù)性室速，無(wú)論單形性或多形性，血流動(dòng)力學(xué)大多不穩(wěn)定，并易惡化成室顫，因此首選電復(fù)律糾正，但電復(fù)律后室速易復(fù)發(fā)，可加用胺碘酮靜脈注射負(fù)荷量150mg（10 min）后靜脈滴注1mg/min6h，繼以0.5mg/min18h。 (推薦強(qiáng)度類(lèi)、證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)) 利多卡因在心衰中可以應(yīng)用，但靜脈劑量不宜過(guò)大。 (推薦強(qiáng)度b類(lèi)、證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)) 心衰中的室速不能應(yīng)用普羅帕酮。 (推薦強(qiáng)度類(lèi)、證據(jù)強(qiáng)度A級(jí)),2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目,編號(hào)：2017-01-000493,（五）急性心衰穩(wěn)定后的后續(xù)處理,1.根據(jù)預(yù)后評(píng)估的處理 晚近的臨床研究分析提示，根據(jù)BNP/NT-proBNP水平的變化較按臨床癥狀評(píng)估來(lái)指導(dǎo)治療更有價(jià)值。與基線相比，治療后BNP/ NT-proBNP下降達(dá)到或超過(guò)30%，表明治療奏效； 如未下降或下降未達(dá)標(biāo)甚至繼續(xù)走高，則表明治療效果不佳，應(yīng)繼續(xù)增強(qiáng)治療的力度，方能改善患者的預(yù)后。 所有的急性心衰患者應(yīng)動(dòng)態(tài)測(cè)定這一指標(biāo)。病情已經(jīng)穩(wěn)定的患者，如BNP/NT-proBNP仍然明顯增高，應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)治療，包括糾正誘發(fā)因素、矯治基本病因和積極應(yīng)用抗心衰藥物等，并要繼續(xù)隨訪和密切關(guān)注病情走向。,2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目,編號(hào)：2017-01-000493,2.根據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病的處理（1）無(wú)基礎(chǔ)疾病的急性心衰 此類(lèi)患者在消除誘因后，并不需要繼續(xù)心衰的相關(guān)治療，今后應(yīng)避免誘發(fā)急性心衰，如出現(xiàn)各種誘因要積極控制。（2）伴基礎(chǔ)疾病的急性心衰 應(yīng)針對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行積極有效的治療、康復(fù)和預(yù)防。可根據(jù)本指南“急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理”和“急性心衰合并癥的處理”中的要求積極矯治基礎(chǔ)心血管疾病。（3）原有慢性心衰類(lèi)型 收縮性心衰：處理方案與慢性心衰相同，可根據(jù)我國(guó)的心衰指南選擇適當(dāng)?shù)乃幬?，原則上應(yīng)積極采用可改善預(yù)后的四類(lèi)藥物（ACEI或ARB、受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑）。 舒張性心衰：目前尚無(wú)臨床證據(jù)表明，常用的各種抗心衰藥物能夠改善此類(lèi)患者的預(yù)后。,2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目,編號(hào)：2017-01-000493,3.對(duì)患者的隨訪和教育 （1） 一般性隨訪：每12個(gè)月一次，內(nèi)容包括： 了解患者的基本狀況； 藥物應(yīng)用的情況（順從性和不良反應(yīng)）