疼痛護(hù)理新進(jìn)展2017

癌癥疼痛護(hù)理,朱金星 江蘇省人民醫(yī)院呼吸科,疼痛？,疼痛是一種不愉快的感覺(jué)和情緒上的感受，伴有實(shí)質(zhì)或潛在的組織損傷。,第五大生命體征,體溫脈搏 呼吸血壓*2002年第十屆世界疼痛大會(huì),疼痛,二、癌痛特點(diǎn)和類型,特點(diǎn)：,類型:軀體痛（somat pain）內(nèi)臟痛（visceral pain）神經(jīng)痛（ neuropathicpain）,三、疼痛原因,四、內(nèi)容,,癌癥患者常見(jiàn)并發(fā)癥,癌癥疼痛的發(fā)病率,癌痛的危害,中華腫瘤雜志，2000 ，22 （5），432-434,癌癥的死亡率,WHO:2005年全球760萬(wàn)患者死于癌癥 發(fā)展中國(guó)家占總死亡人數(shù)的70%2015年將達(dá)900萬(wàn)2030年將達(dá)1140萬(wàn),,疼痛評(píng)估一般情況心理社會(huì)評(píng)估體格檢查,問(wèn)題,護(hù)理策略給藥護(hù)理非藥物療法舒適護(hù)理,評(píng)價(jià)止痛效果疼痛緩解情況,目標(biāo),睡眠 疼痛的標(biāo)志,無(wú),輕,可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠基本不受干擾,中,持續(xù)的疼痛，睡眠受干擾，要求使用鎮(zhèn)痛藥,重,持續(xù)的劇烈疼痛，睡眠嚴(yán)重受到干擾，必須使用鎮(zhèn)痛藥,評(píng)估方法,110數(shù)字量表法,面部表情疼痛分級(jí)量表法 0 2 4 6 8 10“這些表情反映的是疼痛程度，最左邊的表示無(wú)痛，從左邊向右表示疼痛越來(lái)越重，而最右邊的臉表示非常痛”無(wú)語(yǔ)言交流能力患者的疼痛評(píng)估,無(wú)痛 有點(diǎn)痛 輕微疼痛 疼痛明顯 疼痛嚴(yán)重 劇烈痛,評(píng)估原則,相信患者的主訴詢集全面、詳細(xì)的疼痛病史注意患者精神狀態(tài)及分析有關(guān)心理社會(huì)因素體格檢查評(píng)估疼痛程度,評(píng)估內(nèi)容,一般情況：部位、強(qiáng)度、性質(zhì)、頻率、加重和緩解的因 素、相關(guān)治療心理-社會(huì)： 焦慮、淡漠、抑郁、無(wú)助感、自殺傾向、失控感 病人對(duì)疼痛治療的態(tài)度 社會(huì)、家庭支持系統(tǒng)在疼痛治療中的作用體格檢查,給藥護(hù)理指導(dǎo)患者正確服藥 掌握正確的給藥途徑 ，首選口服 了解各階梯的代表藥物及主要副作用,護(hù)理對(duì)策,注意具體細(xì)節(jié)關(guān)注危險(xiǎn)因素,劑量個(gè)體化,按階梯給藥,按時(shí)給藥：慢性疼痛應(yīng)選擇控緩釋制劑,口服首選,五原則：,口服給藥 特點(diǎn)：首選的給藥途徑簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度更易于控制和更有自主性相對(duì)于其它給藥途徑不易成癮及產(chǎn)生耐藥護(hù)理要點(diǎn)：正確評(píng)價(jià)癌痛程度 盡可能口服給藥提供情感支持,按時(shí)給藥（緩控釋制劑）即釋給藥增加劑量鎮(zhèn)靜程度24小時(shí)評(píng)估隨時(shí)評(píng)價(jià)輔助藥物的使用,按時(shí)給藥目的：提供平穩(wěn)的鎮(zhèn)痛藥物濃度避免鎮(zhèn)痛不足或過(guò)量，避免病人對(duì)藥物迅速耐受方法：按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔12小時(shí)一次 不能等到疼痛出現(xiàn)后再使用下一劑量下一劑量應(yīng)在前一劑量藥效完全消失前給予,按階梯給藥,個(gè)體化給藥、注意具體細(xì)節(jié),非藥物療法創(chuàng)傷性療法：放療、麻醉技術(shù)、神 經(jīng)外科技術(shù)、 外科手術(shù)等物理療法：冷、熱、干、濕療法、 經(jīng)皮電刺激心理社會(huì)干預(yù)：松弛、節(jié)律呼吸、分散注意力、指導(dǎo)意向、催眠療法信息交流、病人教育、集體咨詢等,舒適護(hù)理睡眠環(huán)境居室環(huán)境家屬陪伴,,阿片藥物常見(jiàn)副反應(yīng),便秘惡心嘔吐尿潴留呼吸抑制,便秘 發(fā)生率： 90%-100% 預(yù)防措施: 預(yù)防性用藥 增加液體攝入 增加膳食纖維 適當(dāng)參加鍛煉,惡心、嘔吐 發(fā)生率：30% 時(shí)間: 用藥早期 4-7天緩解 預(yù)防措施: 調(diào)整飲食 止吐藥,尿潴留 發(fā)生率：低于5% 預(yù)防措施: 避免同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑 避免膀胱過(guò)度充盈 給病人良好的排尿時(shí)間和空間,呼吸抑制口服制劑：發(fā)生率極低必要時(shí)：洗胃解救劑：納絡(luò)酮0.4mgNS10ml IV慢 (呼吸次數(shù)：8次/分),誤區(qū)一：止痛治療只要能使疼痛部分緩解即可,緩解疼痛是提高晚期癌痛患者生命質(zhì)量的關(guān)鍵 止痛治療的最低要求是達(dá)到無(wú)痛睡眠 真正意義上提高癌痛病人生活質(zhì)量的要求 應(yīng)包括:無(wú)痛睡眠、無(wú)痛休息、無(wú)痛活動(dòng),誤區(qū)二：長(zhǎng)期服用麻醉性止痛藥會(huì)“成癮”,“成癮性”的特征: 持續(xù)地、不擇手段地渴求使用阿片類藥物，目的不是為了鎮(zhèn)痛，而是為了達(dá)到“欣快感”，這種對(duì)藥物的渴求行為導(dǎo)致藥物的濫用 大量國(guó)內(nèi)外臨床研究表明: 癌痛治療工作的開(kāi)展使阿片類止痛藥用量出現(xiàn)明顯增加的趨勢(shì)，然而阿片類的濫用人數(shù)卻呈現(xiàn)下降的趨勢(shì)，阿片類止痛藥物醫(yī)療用藥并未增加阿片類藥物濫用的危險(xiǎn),誤區(qū)三： 增加用藥劑量意味著成癮,服用阿片類藥物一段時(shí)間后，患者可能需要增加藥物的劑量，這是由于疼痛強(qiáng)度增加了，或是產(chǎn)生了藥物耐受對(duì)劑量需求的增加并不是嗎啡“成癮”的信號(hào)。隨著疾病的緩解，疼痛減輕，嗎啡藥物劑量是可以逐步減少的。,誤區(qū)四：注射藥物（如哌替啶）比口服藥物效果更好,阿片類藥物口服途徑比注射途徑給藥更少產(chǎn)生依賴性使用哌替啶（度冷?。┐嬖谝韵聠?wèn)題哌替啶的止痛作用強(qiáng)度僅為嗎啡的1/10代謝產(chǎn)物去甲哌替啶的清除半衰期長(zhǎng)，而且具有潛在神經(jīng)毒性及腎毒性作用哌替啶口服吸收利用率差，多采用肌肉注射給藥。肌肉注射給藥本身會(huì)產(chǎn)生疼痛，不宜用于癌痛等慢性疼痛治療WHO已將哌替啶列為癌癥疼痛治療不推薦的藥物,誤區(qū)五： 服用大劑量的阿片類藥物會(huì)中毒,WHO“三階梯止痛”的基本原則強(qiáng)調(diào)個(gè)體化用藥，阿片類藥物應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體需要給予正確劑量的用藥，否則會(huì)導(dǎo)致用藥劑量的不足阿片類藥物沒(méi)有封頂劑量，恰當(dāng)?shù)闹雇磩┝渴侵冈谧饔脮r(shí)間內(nèi)既能充分鎮(zhèn)痛又無(wú)不可耐受副作用的劑量。,誤區(qū)六：不到萬(wàn)不得以的時(shí)候不能使用阿片類止痛藥,疼痛長(zhǎng)期得不到有效緩解，會(huì)影響病人的睡眠、食欲，減低病人的抵抗力，從而使腫瘤有進(jìn)一步發(fā)展的機(jī)會(huì)疼痛大都可通過(guò)口服藥物得到很好的控制,誤區(qū)七：?jiǎn)岱葎┝吭酱?，說(shuō)明病情越重,疼痛是一種“主觀”感受，具有顯著的差異性相同的疼痛強(qiáng)度所需要的止痛藥劑量也同樣不一定相同有些患者需要高劑量的嗎啡才能達(dá)到控制疼痛的目的因此，嗎啡的劑量大小，不能反映病情的嚴(yán)重程度，更不能由此估算生存期的長(zhǎng)短,誤區(qū)八：一旦使用阿片類藥物，就可能終身需要用藥,癌癥疼痛病因控制及疼痛消失后，可以逐步減少阿片類藥物的用量嗎啡日用藥劑量在3060mg時(shí)，突然停藥不會(huì)發(fā)生意外長(zhǎng)期大劑量用藥者，突然停藥可能出現(xiàn)戒斷綜合癥，應(yīng)逐漸減量停藥，最初兩天減量2550%，繼后每2天減量25%，直至日用量減至3060mg時(shí)停藥，同時(shí)觀察病人的疼痛情況,問(wèn)題,50%護(hù)士正確掌握了疼痛評(píng)估原則研究表明疼痛評(píng)估不足是實(shí)施疼痛管理的最大障礙對(duì)WHO三階梯原則存在錯(cuò)誤理解56.2%護(hù)士了解阿片類藥物常見(jiàn)不良反應(yīng)是便秘，58.9%護(hù)士知道在服用阿片類藥物時(shí)應(yīng)服用緩瀉劑護(hù)士對(duì)疼痛治療的顧慮排在首位的也是擔(dān)心長(zhǎng)期使用阿片類藥物會(huì)“成癮”,健康宣教,對(duì)象：病人、家屬三階梯癌痛藥物治療的知識(shí)癌痛的正確評(píng)估正確用藥藥物的副作用宣教消除顧慮,護(hù)士的地位與作用,評(píng)估者記錄者落實(shí)者協(xié)作者教育者指