高血壓藥物治療

高血壓藥物治療,興化市中醫(yī)院潘永軍,中國高血壓治療現狀,中國的高血壓三率,知曉率 治療率 控制率 _ %_%_%_ 1991年 26.3 12.1 2.8 2002年 30.2 24.7 6.1 _,我國高血壓控制率依然很低,百分比,血壓水平的定義和分類,類別 收縮壓（mmHg) 舒張壓（mmHg) 正常血壓 120 140 90 1級高血壓（輕） 140-159 90-99 2級高血壓（中） 160-179 100-109 3級高血壓（重） 180 110 單純收縮期高血壓 140 90,高血壓的治療目標,1、一般高血壓人群: 血壓 140/90 mmHg 2、 老年高血壓患者:血壓 150/90 mmHg3、糖尿病及腎病患者:血壓 55歲 女性65歲吸煙血脂異常：TC 5.7mmol/L (220mg/dl)或 LDL-C3.3mmol/L (130mg/dl)或 HDL-C1.0mmol/L (40mg/dl) 早發(fā)心血管病家族史（一級親屬，發(fā)病年齡50%可逆轉心血管重構：左室肥厚、中層 / 管腔 比可改善腎功能可提高生活質量可與其他抗高血壓藥方便聯(lián)合應用降低心血管并發(fā)癥和死亡率價格便宜,關于T / P比值,T / P比值（降壓作用谷/峰比值），是指降壓藥物在一天內最小作用及最大作用的比值高T/P比值的意義是：真正每日一次用藥，更加嚴格的穩(wěn)定控制血壓?；謴透哐獕夯颊叩难獕簳円构?jié)律。避免血壓波動，進一步減少對靶器官的損害。明顯減少副作用，顯著改善病人耐受性。,2004年高血壓治療指南,高血壓治療藥物,常用的分六大類利尿劑-受體阻滯劑CCB（鈣拮抗劑）ACEI（血管緊張素轉換酶抑制劑）ARB（血管緊張素受體拮抗劑）-受體阻滯劑,利尿劑,品種噻嗪類：氫氯噻嗪、氯噻酮袢利尿劑：速尿 布美他尼抗醛固酮藥：螺內酯吲達帕胺,利尿劑,臨床應用指征噻嗪類利尿劑價格便宜、療效肯定，是很有價值的降壓藥物。特別適用于輕中度高血壓、老年單純性收縮期高血壓、肥胖及高血壓合并心力衰竭的患者。在聯(lián)合用藥中，其它降壓藥單藥治療無效時，加用利尿劑，療效顯著。與利尿劑聯(lián)用有效的藥物有:受體阻滯劑、ACEI、ARB、鈣拮抗劑。,利尿劑,副作用: 小劑量使用通常安全有效，長期大劑量使用可能產生：低鉀血癥胰島素抵抗脂質代謝紊亂。吲達帕胺沒有糖代謝和脂質代謝紊亂的不良反應,利尿劑,注意事項伴有高尿酸血癥、痛風、腎功能不全、血肌酐3mg/dL者慎用。劑量宜小，不宜大，常與其他藥物聯(lián)合應用。定期檢測血鉀，鼓勵多吃富含鉀的食物及水果，如芹菜、香蕉、桔汁等。孕婦禁用,-受體阻滯劑,品種 -受體阻滯劑： 美托洛爾 倍他洛爾 比索洛爾 阿替洛爾-受體阻滯劑 拉貝洛爾 阿羅洛爾 卡維地洛,-受體阻滯劑,臨床應用指征主要用于輕、中度高血壓，尤其在靜息心率較快(80次/分)的中青年患者中或合并心絞痛時。高血壓合并心絞痛心肌梗死后、快速心律失常、充血性心力衰竭，妊娠與利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用，可以增加降壓效果及減少副作用。,-受體阻滯劑,副作用疲勞、肢體寒冷，常見于非選擇性受體阻滯劑。糖代謝、脂質代謝紊亂。少見的副作用:對哮喘患者可能誘發(fā)支氣管痙攣，也可有胃腸不適、眼睛閃爍及視覺盲點等。相對罕見的副反應包括心力衰竭加重、肌肉痙攣及血漿肌酸激酶水平增高、皮疹、陽萎及性功能減退等。,-受體阻滯劑,注意事項:用藥前心率低于55次/分、度以上房室傳導阻滯時，不用受體阻滯劑。停用受體阻滯劑可發(fā)生停藥的反跳現象，故在缺血性心臟病及高血壓治療中應逐漸停用。應用受體阻滯劑后心率下降為藥物的治療作用，但若心率低于50次/分，應減量或停藥。哮喘、慢性阻塞性肺病和周圍血管疾病的患者禁用心功能不全、糖尿病、嚴重的血脂紊亂患者慎用。,CCB（鈣拮抗劑）,二氫吡啶類：硝苯地平尼群地平氨氯地平尼卡地平拉西地平非洛地平非二氫吡啶類：地爾硫卓維拉帕米,CCB（鈣拮抗劑）,臨床應用指征適用于各種類型的高血壓患者尤其適用于老年高血壓、高血壓合并周圍血管疾病、妊娠、單純收縮期高血壓、冠心病心絞痛、肺心病、糖耐量異常、腎臟損害的患者。對糖代謝和脂質代謝無不良影響。,CCB（鈣拮抗劑）,副作用二氫吡啶類鈣拮抗劑副作用主要有反射性心動過速，頭痛、面紅、外踝水腫、便秘等，但長效及控釋制劑的副作用輕微。非二氫吡啶類鈣拮抗劑副作用主要有降低心率、抑制心肌收縮力等。,CCB（鈣拮抗劑）,注意事項不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死和心功能不全時不用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑。非二氫吡啶類鈣拮抗劑不宜與受體阻滯劑合用。,ACEI（血管緊張素轉換酶抑制劑）,常用品種：卡托普利依那普利西拉普利賴諾普利苯那普利福辛普利,ACEI（血管緊張素轉換酶抑制劑）,血管緊張素原,ANg,ANg,AT受體,AT受體,結構重塑,器官損傷,ACE,腎素,高血壓,ACEI,ANg 血管緊張素,ACE 血管緊張素轉換酶,AT 血管緊張素受體,循環(huán),組織,ARB,ACEI（血管緊張素轉換酶抑制劑）,臨床應用的指征:ACEI是安全和有效的降壓藥物，可用于治療各級高血壓，尤其適用于:1)高血壓伴有左心室肥厚；2)左心室功能不全或心力衰竭:3)心肌梗死后心室重構；4)糖尿病伴微量蛋白尿；ACEI應用的臨床優(yōu)點:1)有效改善心力衰竭患者的預后；2)延緩糖尿病(尤其伴有蛋白尿)腎病、高血壓腎病的進展；3)逆轉左心室肥厚；4)降低血壓的同時不影響心率、糖代謝和脂代謝。,ACEI（血管緊張素轉換酶抑制劑）,副作用最常見干咳。其它副作用包括首劑低血壓反應、高鉀血癥，嚴重而罕見的副作用為血管神經性水腫。,ACEI（血管緊張素轉換酶抑制劑）,注意事項妊娠高血壓者禁用，因可致胎兒畸形。腎血管性高血壓尤其是雙側腎血管病變或孤立腎伴腎動脈狹窄者禁用。重度血容量減少；重度主動脈瓣、二尖瓣狹窄；縮窄性心包炎；重度充血性心衰；腎功不全(肌酐3 mg/dL)時慎用或禁用。一般不與保鉀利尿藥合用以免發(fā)生高鉀血癥，與噻嗪類利尿劑合用無需常規(guī)補鉀。,ARB(血管緊張素受體拮抗劑),ARB是最新使用的一類降壓藥物，其適應證與禁忌證同ACEI。用于對ACEI不能耐受的患者。注意事項見ACEI。,ARB(血管緊張素受體拮抗劑),常用品種：纈沙坦氯沙坦厄貝沙坦坎地沙坦替米沙坦,-受體阻滯劑,常用品種 哌唑嗪 特拉唑嗪,-受體阻滯劑,臨床應用指征： 主要用于輕、中度高血壓。 有改善脂質代謝異常和糖耐量異常的 作用 可減輕前列腺增生患者的尿路梗阻癥狀。,-受體阻滯劑,副作用 主要的副反應為體位性低血壓，尤多見于老年單純性收縮期高血壓、腦血管病患者，故應用過程中應監(jiān)測立位血壓。,-受體阻滯劑,注意事項為防止體位性低血壓，首劑應減半，并在入睡前服用。隨療程延長易產生耐藥性，應根據血壓變化調整劑量。,高血壓治療中的聯(lián)合用藥問題,單種抗高血壓藥往往不能滿足多種降壓機制而增加單藥劑量，雖可稍稍增加控制率，但往往使副作用大幅度升高因此提出：小劑量聯(lián)合治療原則,不同抗高血壓藥物的正性聯(lián)合,:表達最合理的聯(lián)合,實線表示肯定合理的聯(lián)合,抗高血壓藥物聯(lián)合治療的途徑,處方臨時聯(lián)合固定劑量聯(lián)合,處方臨時聯(lián)合的優(yōu)劣勢,優(yōu)勢： 因人而異（病情、經濟）；易于調整，有利于個體化給藥 劣勢： 不合理臨床聯(lián)合應用、不能達到協(xié)同降壓，反增加副作用 治療方案較復雜，病人服用不方便，降低依從性 費用較高（如：鈣離子拮抗劑+ACEI）,優(yōu)勢 配方合理時：降壓療效增加，更易達到靶目標值 簡化治療 價格低廉劣勢 處方固定，不易調整,處方固定聯(lián)合的優(yōu)劣勢,國內已有的固定