MIST研究及相關(guān)文獻(xiàn)解讀

,兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn) -哮喘是反復(fù)喘息的主要原因,中華兒科雜志，2008;46(10): 745,兒童哮喘控制水平分級(jí),中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組. 中華兒科雜志,2008;46(10):745-753.,4,5歲兒童哮喘的長期治療方案,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸學(xué)組，中華兒科雜志編輯委員會(huì). 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南. 中華兒科雜志，2008，46：745-753.,哮喘長期管理治療方案的調(diào)整原則,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組. 中華兒科雜志,2008;46(10):745-753.,在過去12個(gè)月內(nèi)1640例(66.0)的患兒有過哮喘發(fā)作667例(26.8)的患兒有過因哮喘發(fā)作的急診治療405例(16.2)的患兒有過因哮喘發(fā)作導(dǎo)致的住院治療,中國哮喘兒童家長知信行調(diào)查項(xiàng)目組. 中國大陸29個(gè)城市哮喘患兒病情控制狀況及影響因素. 中華兒科雜志, 2013, 51(2): 90-95.,中國兒童哮喘控制現(xiàn)狀不佳,家長哮喘相關(guān)知識(shí)不良環(huán)境的接觸用藥依從性及哮喘控制后定期復(fù)診等因素認(rèn)識(shí)并改善影響因素有利于控制哮喘的發(fā)作及減輕發(fā)作程度,影響哮喘控制和發(fā)作嚴(yán)重程度的主要因素,中國哮喘兒童家長知信行調(diào)查項(xiàng)目組. 中國大陸29個(gè)城市哮喘患兒病情控制狀況及影響因素. 中華兒科雜志, 2013, 51(2): 90-95.,哮喘患者治療不依從率30-70%在發(fā)展中國家的治療依從率僅低至28%,兒童哮喘治療依從性現(xiàn)存諸多方面問題,Charu Grover, Carol Armour, Peter Van Asperen,et al.Medication use in children with asthma:not a child size problem. J Asthma, 2011,48:1085-1103.,2005-201027939篇文獻(xiàn)篩選49篇列入綜述,Background,每日使用ICS,兒童 5 歲以下 前一年4次喘息發(fā)作 mAPI 陽性,?,替代方案,1. National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report 3: guidelines for the diagnosis and management of asthma: full report 2007 (http:/ /guidelines/asthma/asthgdln.pdf).,存在,喘息反復(fù)發(fā)作的學(xué)齡前兒童每日或間歇使用布地奈德的臨床研究,Zeiger RS, et alThe New England Journal of Medicine, 2011, 365(21):1990-2001.,Background,輕度兒童潛在哮喘高風(fēng)險(xiǎn),每日低劑量ICS,高劑量間歇使用ICS,Objectives目的,試驗(yàn)患者,納入標(biāo)準(zhǔn): 年齡在12個(gè)月到53個(gè)月大的兒童; mAPI指標(biāo)陽性;前一年: 至少4次喘息發(fā)作（或3次發(fā)作的喘息且吸入器使用3 個(gè)月); 至少一次急性發(fā)作需要口服糖皮質(zhì)激素，緊急或急診治療，或住院治療。 2周導(dǎo)入期內(nèi): 每周少于3天沙丁胺醇使用； 每周少于2天夜間憋醒。排除標(biāo)準(zhǔn): 接受超過6個(gè)療程口服激素治療。 前一年大于2次因喘息導(dǎo)致的住院治療。,Methods方法,7 中心, 隨機(jī), 雙盲, 平行對(duì)照研究,Methods方法,試驗(yàn)設(shè)計(jì),每晚使用安慰劑，沙丁胺醇按需使用,隨機(jī),每周少于3天沙丁胺醇使用； 每周少于2天夜間憋醒。,Methods方法,結(jié)果分析,主要指標(biāo): 急性發(fā)作頻率 需口服激素治療的療程數(shù),次要指標(biāo):,Results,*: 結(jié)果已因年齡，臨床中心，性別，種族和特應(yīng)性調(diào)整. RR: 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)率.,急性發(fā)作頻次,Results,至急性發(fā)作的時(shí)間,Results,RTI治療頻率: P=0.30 到第一次RTI治療的時(shí)間: P=0.16RTI治療過程中發(fā)生的病情加重 間歇性使用ICS 91.3% vs 每日持續(xù)使用 ICS 91.9%,*:結(jié)果已因年齡，臨床中心，性別，種族和特應(yīng)性調(diào)整. RR: 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)率. RP ：相對(duì)比例; RTI: 呼吸道疾病,治療失敗的頻率(P = 0.12),鼻病毒類型分布,Clinic visits,喘息相關(guān)的醫(yī)療服務(wù),*:結(jié)果已由年齡、臨床中心、性別、種族及特應(yīng)性而調(diào)整。 RR: 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)率.,Results結(jié)果,生長影響,Growth was measured in 113 children in the intermittent-regimen group and 110 in the daily-regimen group. *: Adjusted for age and clinical center. MD: mean difference.,Results,Methods,結(jié)果分析,主要指標(biāo): 急性發(fā)作頻率 口服潑尼松龍治療療程數(shù),次要指標(biāo):,Results,*:結(jié)果已由年齡、臨床中心、性別、種族及特應(yīng)性而調(diào)整. RR: 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)率; MD: 平均差; RTI: 呼吸道疾病,嬰幼兒生活質(zhì)量體育能力增長和發(fā)展身體的疼痛和不適氣質(zhì)和情緒一般的整體行為行為：相處一般健康狀況父母的影響情緒父母的影響時(shí)間家庭凝聚力,Results,生存質(zhì)量,間斷性治療 vs 每日治療,Results,Symptom Severity during RTI,RTI的嚴(yán)重程度被計(jì)算為曲線下的面積調(diào)整為基線癥狀的水平從-7至-13。分?jǐn)?shù)范圍從0到5，數(shù)值越高，表示癥狀越嚴(yán)重。,BUD藥物暴露量,MD: 平均差.,Results結(jié)果, : 患者在意向性研究過程中因哮喘治療失敗而產(chǎn)生兩次住院。 : 有兩次發(fā)作 : 至少有5% 的不良事件,布地奈德每日小劑量方案在減少哮喘發(fā)作并不優(yōu)于間歇大劑量方案 為期1年每日布地奈德管理帶來更大的藥物暴露量,Conclusions結(jié)論,Authors Response,Baraldi E, et al. N Engl J Med. 2012, 366(6):570-1.,Authors Response,Baraldi E, et al. N Engl J Med. 2012, 366(6):570-1.,導(dǎo)致啟動(dòng)呼吸道病治療的首要癥狀分布(P=0.6),Authors Response,Baraldi E, et al. N Engl J Med. 2012, 366(6):570-1.,增加或穩(wěn)定劑量吸入性糖皮質(zhì)激素在成人或兒童慢性哮喘急性發(fā)作中的對(duì)照研究,2010,39,Author | 00 Month Year,40,Set area descriptor | Sub level 1,主要結(jié)果5個(gè) RCTs (4平行組和1個(gè)交叉組)1250例 輕-重度哮喘患者(28 兒童及 1222 成人)ICS 劑量 (在CFC丙酸倍氯米松當(dāng)量)平均日基準(zhǔn)ICS的劑量：555微克（范圍為200微克至795微克） 增加ICS劑 量： 1520微克（下限1000微克至2075微克）患者被隨機(jī)分配到增加ICS劑量組與比較穩(wěn)定的維持劑量組搶救需要口服糖皮質(zhì)激素時(shí)，沒有顯著減少（OR0.85，95CI為0.581.26）。與增加ICS劑量戰(zhàn)略相關(guān)的非嚴(yán)重不良事件的整體風(fēng)險(xiǎn)無顯著差異。未報(bào)告嚴(yán)重不良事件。,連續(xù)與間斷吸入糖皮質(zhì)激素（布地奈德）用于兒童輕度持續(xù)性哮喘 不可以太多，也不能太少M(fèi)arkku Turpeinen, et al.,在兒童中，ICS早期干預(yù)并沒有改變疾病的自然史（兒童哮喘管理計(jì)劃研究組，2000）。間歇性的ICS治療對(duì)輕度持續(xù)性哮喘兒童是有吸引力的選擇。間歇性ICS治療成功的前提是患者和家長了解并參與指導(dǎo)下的自我管理方案。頻繁發(fā)作的兒童應(yīng)定期做維持治療。每日ICS在這些患者中的益處大于任何潛在的不利影響，包括哮喘控制不佳的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。,Markku Turpeinen, et al. Thorax, 2012, 67(2): 100-102,連續(xù)與間斷吸入糖皮質(zhì)激素對(duì)兒童輕度持續(xù)性哮喘：不可以太多，也不能太少Francine M Ducharme,間歇性療法對(duì)患者具有吸引力： 1）怕ICS副作用 2）錯(cuò)誤觀念：沒有癥狀=無疾病 3）便于遵守 間歇性療法對(duì)醫(yī)生具有吸引力： 1）對(duì)每日持續(xù)使用ICS的獲益不確定：診斷不明確時(shí)（病毒喘息、哮喘？），表型不確定（暫時(shí)、持續(xù)喘息），缺乏治療的證據(jù)（學(xué)齡前）2）每日持續(xù)使用ICS治療益處的矛盾結(jié)論，長期用藥副作用的擔(dān)憂 3）間歇療法療效及副作用缺乏令人信服的證據(jù),持續(xù)與間斷吸入糖皮質(zhì)激素對(duì)兒童輕度持續(xù)性哮喘：不可以太多，也不能太少,沒有組間差異： 真正的等價(jià)或缺乏證實(shí)力度？更大的樣本量，匯總分析，長時(shí)間觀察，肺功能及氣道重塑評(píng)估。 安全性： 劑量依賴性的：最小的有效劑量（沒有試驗(yàn)完成） 藥物依賴：1）倍氯米松400g/day1.51cm/year 2）布地奈德每天200g1.0cm/year（CAMP組，2000） 3）氟替卡松每天200g0.43cm/year（Sharek PJ，2000） 4）環(huán)索奈德 無 （馮伯格A，2007年Skoner DP，2008）驗(yàn)證標(biāo)準(zhǔn)從持續(xù)性哮喘兒童中區(qū)分出間歇性治療：增加肺功能的客觀度量？炎癥標(biāo)志物？我們不應(yīng)放棄教育我們的病人每日低劑量ICS的良好風(fēng)險(xiǎn)收益平衡,Ducharme FM. Thorax, 2012, 67(2): 102-104,49,兒童早期反復(fù)喘息的病毒病原,RV 鼻病毒RSV 呼吸道合胞病毒PIV 副流感病毒Flu 流感病毒CV 冠狀病毒MPV 偏肺病毒AdV 腺病毒EnV 腸道病毒,Jackson DJ et al. AJRCCM, 178:667, 2008,50,3歲以內(nèi)鼻病毒相關(guān)性喘息顯著增加6歲時(shí)哮喘發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),Jackson DJ et al. AJRCCM, 178:667, 2008,51,RV病毒感染相關(guān)的兒童早期反復(fù)喘息影響后期肺功能,Guilbert T et al. JACI 128:532, 2011,52,3歲以內(nèi)