重癥感染患者抗生素選擇

重癥感染患者抗生素選擇,陳淑華,主要內(nèi)容,何為重癥感染流行病介紹重癥感染治療原則抗菌藥物治療方案制定其它,何為重癥感染,Chest.1992 Jun;101(6):1644-55.,Sepsis 1.0,SEPSIS1.0,何為重癥感染,2001 Sepsis 2.0= Sepsis 1.0+21條,Crit Care Med. 2003 Apr;31(4):1250-6,確診或疑診的感染合并下列情況： 一般指標(biāo) 發(fā)熱( 38.3C)低體溫（核心溫度90/min-1或多于兩個標(biāo)準(zhǔn)差以上的正常年齡值呼吸急促神志改變顯著的水腫或液體正平衡（ 20 mL/kg超過24h）無糖尿病的高血糖（血糖140 mg / dL或7.7 mmol/L） 炎癥指標(biāo) 白細(xì)胞增多（白細(xì)胞計數(shù) 12,000L-1）白細(xì)胞減少癥（WBC計數(shù)4000L-1）白細(xì)胞計數(shù)大于10幼稚細(xì)胞血漿C-反應(yīng)蛋白超過高于正常的值兩個標(biāo)準(zhǔn)差血漿降鈣素原高于正常值兩個以上的標(biāo)準(zhǔn)差 血流動力學(xué)指標(biāo) 低血壓（成人收縮壓90 mm Hg，MAP 40 mm Hg或低于同齡正常水平兩個標(biāo)準(zhǔn)差 臟器功能衰竭指標(biāo) 動脈低氧血癥（Pao2/Fio2 300）急性少尿（盡管有足夠的液體復(fù)蘇，尿量 0.5 mg / dL或44.2mol/ L凝血功能異常（INR 1.5或APTT60S）腸梗阻（腸鳴音缺乏）血小板減少（血小板計數(shù) 4mg/dL或70mol/ L） 組織灌注指標(biāo)高乳酸血癥（ 3 mmol / L）毛細(xì)血管再充盈量減少或花斑紋,SIRS-Negative Sepsis/All Septic shock Patients: 13278/109663= 12.1%, 在重癥感染患者中有12.1的患者并無SIRS的表現(xiàn)。以SIRS為基礎(chǔ)的嚴(yán)重感染的概念與診斷標(biāo)準(zhǔn)亟需改變。,N Engl J Med 2015;372:1629-38.,何為重癥感染,Sepsis 3.0 Sepsis 3.0=感染+SOFA2 Septic Shock為Sepsis亞型，就是在Sepsis的基礎(chǔ)上出現(xiàn)補液無法糾正的低血壓以及血乳酸水平2 mmol/L qSOFA RR GCS SBP,JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10.,.,Sepsis3.0 之10個疑問,問題1：Sepsis3.0仍然是主觀的問題2：qSOFA & SOFA是預(yù)測死亡率的，并非為膿毒癥所設(shè)問題3：Sepsis3.0對感染敏感性低于Sepsis2.0問題4：qSOFA 在病死率的預(yù)測上與SIRS相似問題5：qSOFA 對疾病直接相關(guān)的低血壓、呼吸急促、或譫妄缺乏特異性問題6：qSOFA與預(yù)后模型（curb65）不一致問題7：qSOFA+SOFA聯(lián)合評分缺乏非ICU患者循證數(shù)據(jù)問題8：尚無qSOFA+SOFA聯(lián)合預(yù)測死亡率的報道。問題9：Sepsis3.0對膿毒癥整體靈敏度可能在ICU外 50%問題10：Sepsis3.0在美國未得到指南共識,何為重癥感染,威脅生命的感染為重癥感染，由致病生物在機體內(nèi)生長繁殖，引起某一臟器或全身感染且因感染而致該臟器或全身多臟器功能不全或衰竭的感染為重癥感染。重癥感染是以全身性感染導(dǎo)致器官功能損害為特征的復(fù)雜臨床綜合征。,中華急診醫(yī)學(xué)雜志 ，2004，Vo1.13，No.2,中華內(nèi)科雜志，2015，vol.54，No.8,重癥感染流行病介紹,重癥感染發(fā)病趨勢,Journal of Critical Care 31 (2016) 5862,國內(nèi)近年重癥感染病死率變遷,Int J Infect Dis. 2015 Feb;31:9-14.,國內(nèi)ICU重癥感染流行病介紹,PLoS One. 2014 Sep 16;9(9):e107181.,重癥感染流行病介紹,PLoS One. 2014 Sep 16;9(9):e107181,感染常見病源耐藥情況,重癥感染治療原則,早期診斷 基礎(chǔ)或原發(fā)病的表現(xiàn)往往與感染難以鑒別 原發(fā)病或基礎(chǔ)病常可導(dǎo)致器官功能障礙感染灶處理早期有效的經(jīng)驗性抗感染治療 感染的嚴(yán)重程度、感染部位、既往抗菌藥物暴露史、 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或ICU的病原體譜及耐藥情況等 重癥感染的微生物譜日益擴(kuò)大 目標(biāo)性抗感染治療 快速檢測手段的普及如，實時PCR、質(zhì)譜技術(shù) 降階梯策略的臨床可行性備受質(zhì)疑其它 持續(xù)性炎癥一免疫抑制一分解代謝,重癥感染抗菌藥物治療策略,重錘猛擊及降階梯？,盡早給予抗菌藥物,Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 6,重癥患者不恰當(dāng)?shù)目咕幬镏委熓亲≡核劳雎实南嚓P(guān)因素,Chest.1999 Feb;115(2):462-74.,不恰當(dāng)?shù)某醮慰咕幬锱c病死率增加相關(guān),Chest.2000 Jul;118(1):146-55.,2001歐洲臨床微生物和感染會議“塔納戈納策略”,首次提出重癥感染“重錘猛擊”（hitting hard） 及降階梯（de-escalation）治療策略,Clin Microbiol Infect，20017(1)：32，33,奧塞米韋、特治星、左氧氟沙星、穩(wěn)可信、克林霉素、甲潑尼龍、酮咯酸。,去甲腎上腺素、多巴酚丁胺、加壓素、碳酸氫鈉、芬太尼、咪達(dá)唑侖、異丙酚、維庫溴銨、萬古霉素、頭孢吡肟、甲氧芐啶磺胺甲基異惡唑、左氧氟沙星、血小板。,沙丁胺醇、異丙托銨、潑尼松,N Engl J Med. 2015 Dec 17;373(25):2456-66,降階梯治療,降階梯治療顯著降低二重感染發(fā)生率(19比5，P=001),CritCare.2010;14(6):R225.,降階梯的困惑,Intensive Care Med，2014，40(10)：13991408,你降階梯了嗎？,重癥監(jiān)護(hù)病房抗菌藥物降階梯治療策略實施情況調(diào)查.中華臨床感染病雜志.2015，Vol.8,No.1,固定療程的抗菌藥物治療（約4 d）與長療程抗菌藥物治療（約8 d，直至生理異常緩解）的預(yù)后相似,N Engl J Med. 2015 May 21;372(21):1996-2005,推薦在重癥感染初始治療有效者實施流線型治療、早期停藥和短程治療，即3S(streamline therapy，stop use，short course)廣義降階梯治療。,降階梯治療不適用于中性粒細(xì)胞減少重癥感染患者！降階梯策略應(yīng)用指征必須嚴(yán)格限定在免疫健全宿主重癥細(xì)菌性感染,Intensive Care Med，2014，40(1)：41-49,常見重癥感染抗菌藥物經(jīng)驗性使用選擇,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,一、診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物三、抗菌藥物的經(jīng)驗治療四、按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點選擇用藥五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2015年版,慢性阻塞性肺疾病急性加重,具備呼吸困難加重、痰量增多和膿性痰3 項癥狀，或2 項癥狀而其中1 項為膿性痰為抗菌治療的指征。具備下列2 條或2 條以上標(biāo)準(zhǔn)，需考慮銅綠假單胞菌感染可能：最近住院史；經(jīng)常（每年4次）或最近3 個月使用抗菌藥物；病情嚴(yán)重（FEV130%預(yù)計值）；既往急性加重時曾分離出銅綠假單胞菌；有結(jié)構(gòu)性肺?。ㄈ缰夤軘U(kuò)張）；使用糖皮質(zhì)激素者。,支氣管擴(kuò)張合并感染,社區(qū)獲得性肺炎,醫(yī)院獲得性肺炎,細(xì)菌性腦膜炎及腦膿腫,血流感染,主要病源菌及伴隨情況,血流感染抗菌藥物選擇,重癥患者優(yōu)化抗生素治療藥代/藥效學(xué)的思考,Curr Opin Crit Car