胸腔積液的診斷和鑒別診斷科室講座

1胸腔積液的診斷和鑒別診斷l(xiāng) 福建省石獅市醫(yī)院 感染性疾病科2診斷步驟病史 + 體征胸部 X-線、 B超胸腔積液胸腔穿刺術(shù)漏出液 心、肝、腎滲出液I感染、 II惡性腫瘤 風(fēng)濕病 其他胸膜活檢胸腔鏡1確定有無2確定性質(zhì)3確定病因4治療3胸水的檢測l一般性狀檢查l 顏色l 透明度l 比重l 凝固性4胸腔積液生化一粘蛋白定性試驗（ Rivalta試驗）：漏出液多為陰性；滲出液多為陽性。二蛋白定量試驗：-含量： 漏出液 30g/L。胸液 /血清比值 漏出液 0.55三葡萄糖：漏出液中葡萄糖含量與血糖相似。滲出液中葡萄糖常因細(xì)菌或細(xì)胞酶的分解而減少?；撔孕兀ǜ梗┠ぱ?、化膿性心包炎，積液中葡萄糖含量明顯減少，甚至無糖。 30-50%的結(jié)核性滲出液， 10-50%的癌性積液中葡萄糖可減少。類風(fēng)濕性漿膜腔積液葡萄糖含量10mmol/L以上時，高度提示為細(xì)菌感染，尤其在應(yīng)用抗生素治療后的胸水，一般細(xì)菌檢查又為陰性時更有價值。五、 LDH六、 ADA （ adenosinedeaminase，腺苷酸脫氨酶） ：主要見于結(jié)核、惡性淋巴瘤和類風(fēng)濕和膿胸- ADA不高對于 結(jié)核具有很高的陰性預(yù)測價值7顯微鏡檢測8有核細(xì)胞 （華僑醫(yī)院胸腔積液檢查常規(guī)）l 滲出液：白細(xì)胞計數(shù) 50010 6/L 1.淋巴細(xì)胞為主：多見于 慢性炎癥如結(jié)核性、腫瘤性、梅毒性以及結(jié)締組織病2.中性粒細(xì)胞為主：見于 急性細(xì)菌性胸膜炎 、急性肺栓塞、急性胰腺炎 、 結(jié) 核性早期3.嗜酸粒細(xì)胞 ：寄生蟲、過敏性疾病、氣胸、血胸4.其他， 漿細(xì)胞：多發(fā)性骨髓瘤；狼瘡細(xì)胞見于狼瘡性漿膜炎；含鐵血黃素細(xì)胞見于陳舊性出血的積液。l 漏出液 ：l 白細(xì)胞計數(shù) 1.018 30g/L 0.5 12g/L白細(xì)胞計數(shù) 0.5 10 9/L 200U/L 0.6 3.34mmol/L胸腔積液葡萄糖 1/血清葡萄糖溶菌酶 200g/L 65g/ml1LIM45u/L1ADA20g/L胸腔積液 CEA/血清 胸腔積液 CEA/血清 CEA1CEA45U/ml胸水沉渣找抗酸桿菌陽性率約 20胸膜活檢陽性率 60 -80PPD強(qiáng)陽性22結(jié)核性膿胸l 實用內(nèi)科學(xué) P1871 ：由于靠近胸膜的干酪樣結(jié)核病灶、縱隔支氣管淋巴結(jié)核、椎旁膿腫破潰進(jìn)入胸腔，造成大量的結(jié)核桿菌在胸腔內(nèi)繁殖生長，產(chǎn)生稠厚的膿性積液，稱為結(jié)核性膿胸。l 內(nèi)科疾病鑒別診斷學(xué) P161 ：結(jié)核性膿胸主要由于肺內(nèi)結(jié)核病灶向胸腔穿潰，或未及時治療的結(jié)核性漿液性胸膜炎轉(zhuǎn)變所致。l 患者有下列條件之一項，可確診為結(jié)核性膿胸： 膿液中結(jié)核分枝桿菌檢查（涂片、培養(yǎng)或 PCR）陽性； 胸膜活檢證明有結(jié)核性病變。23肺炎旁胸腔積液 （ 類肺炎性胸腔積液 ） 及膿胸 l 臨床表現(xiàn)為先有肺炎、肺膿腫等原發(fā)病的表現(xiàn)，然后出現(xiàn)胸腔積液，積液量一般不多，患者有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀，血白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞增高伴核左移。若肺部感染未能控制，致病菌直接侵襲 、穿破入胸腔則造成胸腔積膿。l 膿胸的致病菌大多數(shù)為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌。且多合并厭氧菌感染24l 繼發(fā)于肺炎的肺炎鏈球菌性膿胸，其膿液多為黃色或黃綠色而粘稠。l 化膿性鏈球菌膿胸，其膿液較稀薄而呈淡黃色。l 金黃色葡萄球菌性膿胸，其膿液稠厚而帶黃色，并有膿塊形成形成。l 銅綠假單胞菌性膿胸，其膿液呈淡綠色。l 大腸桿菌、糞產(chǎn)堿桿菌性膿胸，其膿液常帶有糞臭味。l 厭氧菌性鏈球菌、梭狀桿菌、螺旋體性腐敗性膿胸，膿液常具有強(qiáng)烈的腐敗惡臭味。l 如為產(chǎn)氣性細(xì)菌性膿胸，則形成膿氣胸。肺炎旁胸腔積液 （類肺炎性胸腔積液 ） 及膿胸 25肺炎旁胸腔積液 （ 類肺炎性胸腔積液 ） 及膿胸l 急性膿胸常表現(xiàn)為高熱、畏寒、寒戰(zhàn)、劇烈胸痛、氣促、咳嗽等；慢性膿胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵狀指（趾）等。l 內(nèi)科疾病鑒別診斷學(xué) P161 ：符合下列任何一項者可診斷為膿胸：l 膿液呈膿性、粘稠； 涂片革蘭染色找到細(xì)菌； 膿液細(xì)菌培養(yǎng)陽性。26肺炎旁胸腔積液及膿胸 l 類肺炎性胸膜炎l 肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張引起的胸腔積液，細(xì)菌、病毒、支原體、真菌 l 原發(fā)病臨床特點(diǎn)l 胸痛l 積液量少滲出液，中性粒細(xì)胞明顯升高，葡萄糖和PH下降膿胸（empyema),WBC10000x106/L，葡萄糖 20g/L,LDH500U/L脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽性率？35結(jié)締組織病與變態(tài)反應(yīng)疾病l 一、風(fēng)濕性胸膜炎l 風(fēng)濕性胸膜炎為急性風(fēng)濕熱表現(xiàn)之一，常見癥狀為發(fā)熱、咳嗽、胸痛和呼吸困難。l 急性期胸水為滲出液，細(xì)胞一以中性粒細(xì)胞為主，病混有紅細(xì)胞，后期淋巴細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞增多，個別可為血性積液。36結(jié)締組織病與變態(tài)反應(yīng)疾病l 一、風(fēng)濕性胸膜炎l 診斷依據(jù)：l 1.患者有風(fēng)濕熱的臨床表現(xiàn)l 2.胸膜炎的體征和 x線征l 3.抗風(fēng)濕藥物治療有良好效果l 4.除外其他原因的胸膜炎37結(jié)締組織病與變態(tài)反應(yīng)疾病l 二 .結(jié)締組織病并發(fā)胸膜炎l 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（ RA）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（ SLE）較多見。l 混合性結(jié)締組織?。?MCTD）、Wegener肉芽腫、皮肌炎、白塞氏病、結(jié)節(jié)性多動脈炎等l 三 .嗜酸性細(xì)胞增多性胸膜炎見于 寄生蟲、過敏性疾病、氣胸、血胸38其他原因的胸腔積液1.膽固醇性胸膜炎：診斷依據(jù)為胸水中檢出大量膽固醇結(jié)晶，胸水膽固醇含量150mg/100ml可診斷該病。2.乳糜性胸腔積液：甘油三酯 1.11g/L為乳糜胸 （參考 2010年英國胸科學(xué)會成人單側(cè)胸腔積液診斷指南解讀 ）3.血胸或血?dú)庑兀?92010年英國胸科學(xué)會成人單側(cè)胸腔積液診斷指南 404142l 許多藥物均可以引起胸腔積液，已知可引起胸腔積液的常用藥有甲氨蝶呤、苯妥英、呋喃妥英和 受體阻滯劑 43l 胸腔積液在仰臥位胸片上僅僅表現(xiàn)為單側(cè)胸部陰影密度的增加，仰臥位胸片上胸腔積液量通常會被低估，因此仰臥位胸片 “正常 ”表現(xiàn)也不能完全除外胸腔積液。 l 在診斷和定量胸腔積液以及判斷胸腔積液和胸膜增厚等方面，超聲檢查優(yōu)于常規(guī) X線胸片，尤其彩色多普勒超聲更有其優(yōu)越性。 l 超聲檢查有助于發(fā)現(xiàn)滲出性胸腔積液，并可協(xié)助鑒別惡性胸腔積液和良性胸腔積液。此外，探查胸腔積液的分隔方面，超聲檢查較 CT更為敏感。44l 當(dāng)胸腔積液紅細(xì)胞壓積 50%周圍血液紅細(xì)胞壓積時可診斷血胸。l l 表 1漏出性胸腔積液的病因l 液體懷疑疾病腐爛氣味厭氧菌性膿胸食物顆粒食管破裂膽汁色膽汁胸牛奶樣乳糜胸 /假性乳糜胸 “魚醬油 ”樣液體阿米巴膿腫破裂45l Light標(biāo)準(zhǔn)： 胸腔積液蛋白與血清總蛋白比值 0.5； 胸腔積液 LDH與血清 LDH比值0.6； 胸腔積液 LDH 2/3血清 LDH實驗室正常值上限。胸腔積液如滿足以上 1條或 1條以上即可診斷為滲出液。其準(zhǔn)確度可達(dá) 93% 96%。因為臨床診斷本身也存在錯誤率，所以Light標(biāo)準(zhǔn)不太可能被其他標(biāo)準(zhǔn)所超越。但要注意，充血性心衰患者使用利尿劑后胸腔積液濃縮將導(dǎo)致總蛋白、 LDH和脂肪含量升高，此時 Light標(biāo)準(zhǔn)將錯誤地將很大一部分漏出液劃歸為滲出液。46表 2漏出性胸腔積液的病因很常見的原因左心室衰竭 肝硬化較不常見的原因 低白蛋白血癥 腹膜透析 甲狀腺功能低減 腎病綜合征 二尖瓣狹窄罕見原因 縮窄性心包炎 尿胸 Meigs綜合征47表 3滲出性胸腔積液的病因很常見的原因 l 惡性腫瘤 肺炎旁胸腔積液 結(jié)核較不常見的原因 肺栓塞 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和其他自身免疫性胸膜炎 良性石棉性積液 胰腺炎 心肌梗死后 冠狀動脈旁路移植術(shù)后罕見原因 黃甲綜合征（以及其他淋巴異常性疾病，如淋巴管平滑肌瘤?。?藥物 真菌感染48l Light標(biāo)準(zhǔn)有時會將充血性心衰引起的胸腔積液誤判為滲出液，此時 NT-proBNP尤其有意義，閾值一般為 600 4000pg/ml（最常用 1500pg/ml）。由于血液與胸腔積液測定值相當(dāng)，因此只測定血液 NT-proBNP濃度就已足夠。 49l 胸腔積液細(xì)胞比值將有助于縮小鑒別診斷的范圍，但均不特異。任何長期存在的胸腔積液均傾向于演變?yōu)橐粤馨图?xì)胞為主。 50l 胸腔積液 pH值 :胸腔積液 pH值最重要的應(yīng)用在于幫助確定感染性胸腔積液是否需要置管引流，對于肺炎旁胸腔積液，pH 7.2意味著需要置管徹底引流。51胸腔積液葡萄糖l 胸腔積液葡萄糖水平降低（ 3.4mm