大腦半球大面積梗死監(jiān)護與治療中國專家共識

大腦半球大面積梗死監(jiān)護與治療中國專家共識,神經重癥協(xié)作組,1,定義,大腦半球大面積腦梗死（LHI） 大腦中動脈供血區(qū)域=2/3的梗死，伴或不伴有大腦 前動脈/大腦后動脈供血區(qū)域梗死。 LHI年發(fā)病率為（10-20）/10萬人。惡性大腦中動脈梗死（MMI） 如果LHI患者發(fā)病早期神經功能缺失和意識障礙進行性加重，并迅速出現腦疝。 MMI病死率高達60.9%-78%,2,主要內容,1、LHI判斷與MMI預判2、基礎生命支持與監(jiān)護3、部分顱骨切除減壓治療4、低溫治療5、系統(tǒng)并發(fā)癥防治,3,一、LHI判斷與MMI預判,1、臨床表現為偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、凝視障礙、頭眼分離和失語（優(yōu)勢半球）的缺血性卒中，應高度懷疑LHI；發(fā)病早期神經功能缺失伴意思障礙進行性加重，并迅速出現腦疝時，可判斷為MMI（專家共識，A級推薦）。2、發(fā)病早期NIHSS評分15分（非優(yōu)勢半球）或20分（優(yōu)勢半球），并伴有意識障礙，可作為MMI臨床預判指標（2級證據，B級推薦）。,4,一、LHI判斷與MMI預判,3、發(fā)病6h內神經影像學檢查顯示梗死體積大于大腦中動脈區(qū)域2/3、早期占位效應、同側大腦前動脈和（或）大腦后動脈供血區(qū)域受累，可作為MMI影像預判指標（1級證據，B級推薦）。4、發(fā)病6h內DWI82cm3（2級證據，B級推薦）或14h內DWI145cm3（4級證據，C級推薦），可作為MMI影像預判指標。,5,二、基礎生命支持與監(jiān)護,體溫發(fā)病24h內體溫升高的發(fā)生率為4.2%-24.9%，并與30d病死率相關。1、雖然針對LHI患者發(fā)熱的研究缺如，但可參考缺血性卒中相關文獻證據加強體溫管控，管控目標為核心體溫低于37.5（專家共識，A級推薦）。2、管控方法包括藥物降溫（如對乙酰氨基酚）和（或）物理降溫（冰毯、冰袋、血管內溫度控制等）（專家共識，A級推薦）。,6,二、基礎生命支持與監(jiān)護,血壓1、對LHI患者需行血壓管控，管控目標應顧忌顱腦外科手術，部分顱骨切除減壓術前，管控目標=94%,PO2=75mmHg，PCO236-44mmHg。當顱內壓增高時，可將管控目標調整至PO2100mmHg,PCO235-40mmHg（專家共識，A級推薦）。2、GCS評分=8分、PO248mmHg，或氣道功能不全可作為LHI患者氣管插管和（或）機械通氣指征（專家共識，A級推薦）。,9,二、基礎生命支持與監(jiān)護,血氧3、血氧監(jiān)測方法包括無創(chuàng)持續(xù)脈搏血氧飽和度和呼氣末二氧化碳監(jiān)測，或間斷動脈血氣分析監(jiān)測（專家共識，A級推薦）。,10,二、基礎生命支持與監(jiān)護,血鈉1、對LHI患者需要血鈉管控，管控目標為135-145mmol/L，當顱內壓增高時，可將管控目標調整至145-155mmol/L（專家共識，A級推薦）。2、糾正低鈉血癥方法包括限制管飼或靜脈水的攝入和促進水排出（針對稀釋性低鈉血癥），增加管飼鈉攝入量或靜脈泵注高濃度氯化鈉溶液（針對中、重度低鈉血癥患者），并根據血鈉濃度調整泵入速度（專家共識，A級推薦）。,11,二、基礎生命支持與監(jiān)護,血鈉3、糾正高鈉血癥的方法包括限制管飼或靜脈鈉的攝入，增加管飼水泵注或靜脈等滲溶液泵注（針對中、重度高鈉血癥患者）（專家共識，A級推薦）。4、在糾正異常血鈉過程中，避免血鈉波動過大（每日15分、梗死范圍=大腦中動脈供血區(qū)2/3，伴或不伴有同側大腦前動脈/大腦后動脈受累。 手術排除指標包括：病前mRs2分、雙側大腦半球/幕下梗死、出血轉化或占位效應、瞳孔散大固定、凝血功能異常或者患有凝血疾?。▽＜夜沧R，A級推薦）。2、即便采取手術治療，也有可能遺留嚴重殘疾，或者或家屬須知情同意（專家共識，A級推薦）。,16,四、低溫治療,推薦意見：1、發(fā)病48h內低溫治療可能改善LHI患者神經功能預后，但還需多中心、大樣本臨床研究證實（專家共識，A級推薦）。2、低溫治療的誘導低溫階段最好在數小時內，低溫目標 33-34，維持目標溫度的最大溫度偏差48 h，INR1.5或PPT2倍對照，1年內胃腸道潰瘍或出血等)時，可選擇質子泵抑制劑或H2受體拮抗劑(1級證據，A級推薦)。4.治療SRMD伴胃腸出血可選擇質子泵抑制劑(1級證據，A級推薦)；出血量大于血容量20%、血色素90 g/L，紅細胞比容25%時，應予成分輸血；必要時配合內窺鏡檢查和治療(專家共識，A級推薦)。,24,五、系統(tǒng)并發(fā)癥防治,應激相關性粘膜病變（SRMD）伴胃腸道出血推薦意見：5.防治SRMD伴胃腸出血的抑酸治療可能增加上消化道細菌定植風險和肺炎風險，故需縮短抑酸療程(35 d)，合理掌握抑酸藥物劑量(專家共識，A級推薦)。,25,六、預后評估,大多數重癥卒中臨床研究的預后評估項目分為：主要終點指標：即病