胸痹心痛中醫(yī)源流

,遼寧中醫(yī)藥大學(xué)鞠寶兆,胸痹心痛的中醫(yī)源流,心血管疾病癥狀,胸悶、心慌、氣短,飽 餐 后,情緒變化,脈跳快慢不均,夢中驚醒、心跳,胸痛、心跳,高 血 脂,勞累后,寒 冷,高 血 壓,(一) 秦漢時期1. 足臂十一脈灸經(jīng)：“臂太陰脈，其病心痛，心煩而噫。”2. 黃帝內(nèi)經(jīng)明確提出“胸痛” “心痛” “心痹”之名,并詳細(xì)論述癥狀與鑒別,奠定了辨證論治的理論基礎(chǔ).3. 金匱要略設(shè)“胸痹心痛短氣病脈證治”專篇,確立了臨床治療基本法則.,一. 源流輯要,手少陰心經(jīng),起于心中，出屬心系，下膈，絡(luò)小腸； 其支者，從心系，上挾咽，系目系； 其直者，復(fù)從心系卻上肺，下出腋下，下循臑內(nèi)后廉，行太陰，心主之后，下肘內(nèi)，循臂內(nèi)后廉，抵掌后銳骨之端，入掌內(nèi)后廉，循小指之內(nèi)，出其端。,1聯(lián)絡(luò)臟腑：心、小腸、肺；2聯(lián)絡(luò)器官：咽、目系、膈；3交接經(jīng)脈：脾經(jīng)（心中）， 小腸經(jīng)（小指）,1. 胸痛“心病者，胸中痛，脅支滿.”（藏氣法時論）“所謂胸痛少氣者，水氣在臟腑也。水者，陰氣也，陰氣在中，故胸痛少氣也?！保}解）“歲金太過，燥氣流行，體重?zé)?，心痛引背。”“歲火不行，寒乃大行，民病胸中痛，脅支滿?！?（氣交變大論）,2. 心 痛心 痹,“邪在心，則病心痛，喜悲時眩仆，視有余不足而調(diào)之其輸也?！保ㄎ逍埃靶拿}微急為心痛引背，食不下?！?“脈澀則心痛.” （邪氣臟腑病形）“心痹者,脈不通,煩則心下鼓, 嗌干善噫,暴上氣而喘,厥氣上則恐.” (痹論),3. 真心痛,真心痛，手足凊至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。心痛不可刺者，中有盛聚，不可取于腧。 （厥病） 手心主少陰厥逆，心痛引喉，身熱，死不可治。 （厥論）,4. 厥心痛五臟心痛,(1) 肝心痛: 厥心痛，色蒼蒼如死狀，終日不得太息，肝心痛也，取之行間、太衝。(2) 腎心痛:厥心痛，與背相控，善瘛，如從后觸其心，傴僂者，腎心痛也，取京骨、昆侖。(3)肺心痛:厥心痛，臥若徒居心痛間；動作痛益甚，色不變，肺心痛也，取之魚際、太淵。(4)脾心痛:厥心痛，痛如以錐鍼刺其心，心痛甚者，脾心痛也，取之然谷、太谿。,內(nèi)經(jīng)-胸痹心痛,病因方面，內(nèi)經(jīng)認(rèn)為風(fēng)寒濕燥熱諸淫所勝，皆能病心痛，并提出本病與寒邪、熱邪內(nèi)犯心脈有很大關(guān)系。 病機方面，內(nèi)經(jīng)認(rèn)為經(jīng)脈閉阻，血行不暢，寒凝、氣滯、血瘀、痰飲阻痹胸中，是胸痹病機之關(guān)鍵。 發(fā)生發(fā)展過程與五臟密切相關(guān)。,1. 病機-陽微陰弦 “陽微”是關(guān)前之陽脈微，“陰弦”是關(guān)后之陰脈弦。“陽微陰弦”是以脈理論病機。 指出了上焦陽虛，寒邪痰飲等陰邪上乘，致胸陽閉塞，不通則痛的實質(zhì)，同時也指出了本病本虛標(biāo)實的病性特點.,2. 癥狀特點,胸背痛、心痛徹背、背痛徹心、喘息咳唾、氣短不足以息、胸滿、氣塞、不得臥、脅下逆搶心等表現(xiàn)，并指出其具有心痛時緩時劇的發(fā)病特點。,2. 治法方藥-通陽,(1)宣痹通陽法:代表方為栝蔞薤白白酒湯、栝蔞薤白半夏湯和枳實薤白桂枝湯。 (2)通陽化飲法:代表方為茯苓杏仁甘草湯、橘枳姜湯和桂枝生姜枳實湯。(3)溫陽散寒法: 代表方為薏苡附子散和烏頭赤石脂丸。(4)益氣溫陽法: 代表方為人參湯。,(二) 晉隋唐時期,1. 病因病機 諸病源候論明確提出了胸痹是邪盛正虛之證，并認(rèn)為邪氣客于五臟六腑，皆可上沖胸部而發(fā)病，不限于邪氣直犯心肺。在胸痹的病機轉(zhuǎn)歸方面，提出“因邪迫于陽氣，不得宣暢壅瘀生熱”。 王燾認(rèn)為痰濁熱毒閉塞心脈是胸痹發(fā)病的主要病機。,2. 防治方藥肘后備急方中“治卒患胸痛方”用雄黃、巴豆。千金要方中的細(xì)辛散、蜀椒散、前胡湯、下氣湯，亦是在前人所用方藥的基礎(chǔ)上，增用辛香通散藥物如細(xì)辛、花椒、吳茱萸、檳榔、木香、草豆蔻等而成。 外臺秘要中載“深師療胸痹麝香散方”，用藥始用清心化痰散結(jié)之品。(犀角、牛黃),(三) 宋金元時期,1. 病因病機 首先，進一步明確了本病本虛標(biāo)實的病機特點?！芭K腑虛弱，陰陽不和，風(fēng)邪冷氣，攻注胸中”。 其次，認(rèn)為精神因素也是胸痹發(fā)病的重要原因。 再者，部分醫(yī)家認(rèn)為氣血痰水生變?yōu)榛迹嗍菍?dǎo)致胸痹發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。,2.治法方藥,首先，辛香通散、化濁開竅法得到廣泛運用。太平圣惠方所載之木香散、草豆蔻散、吳茱萸散、青橘皮丸及圣濟總錄所載之枳實湯、四溫散等。 其次，活血法在胸痹治療中的運用亦日漸廣泛。許多可用治胸痹的方藥中，均加入了五靈脂、蒲黃、當(dāng)歸等具有活血功效的藥物。 金元醫(yī)家，亦采取汗、散、利、溫等多種方法論治胸痹。,(四) 明清時期,1. 病因病機 首先，完善了胸痹屬虛證的病機理論。玉機微義：“然亦有病久氣血虛損及素作勞贏弱之人患心痛者，皆虛痛也?！本霸廊珪骸叭槐匾苑e勞積損及憂思不遂者，乃有此病?！?其次，認(rèn)為痰飲、瘀血、火邪攻沖犯心，是胸痹發(fā)病的主要原因。 正氣不足，胸陽虛損，臟腑虛弱，風(fēng)寒侵襲，痰飲內(nèi)停，情志失調(diào)，終至氣血瘀滯、胸陽痹阻而導(dǎo)致本病發(fā)生，是明清醫(yī)家對胸痹病因病機認(rèn)識的主要脈絡(luò)。,2.治法方藥,首先，此期內(nèi)活血化瘀療法得到了廣泛的應(yīng)用。奇效良方中的勝金散; 醫(yī)宗金鑒中的顛倒木金散; 時方歌括中的丹參飲; 醫(yī)林改錯中的血府逐瘀湯等，都是采取活血化瘀法治療胸痹的代表方。 其次，寒涼藥物也得到了廣泛應(yīng)用。癥因脈治明言“若熱因諸胸痹，則梔連二陳湯、小陷胸湯、川連枳橘湯、加味二陳湯可以選用也”. 認(rèn)識到胸痹亦有痰熱蘊結(jié)，阻遏胸陽而致者，治療應(yīng)當(dāng)用清化痰熱、行氣散結(jié)之品。,二 臨床啟示,通過研究歷代胸痹文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，胸痹發(fā)病多由外感風(fēng)寒暑火，內(nèi)傷情志、飲食、勞逸等因素，形成寒凝、氣滯、痰飲或瘀血，導(dǎo)致氣滯血瘀，痰濁閉阻，陰寒內(nèi)結(jié)，痰瘀互結(jié)，終致胸陽失運、心脈痹阻而發(fā)生。總以氣虛血瘀、本虛標(biāo)實為臨床重要特征。 同時,痰濁熱毒閉塞心脈五臟逆亂攻沖心胸亦不失為發(fā)病的重要機理.,1. 益氣活血,化瘀通絡(luò)2. 活血化瘀,理氣止痛3. 益氣祛瘀,化痰通絡(luò)4. 益氣養(yǎng)陰,活血通絡(luò) 以上為治療重點法則.,啟示之一:辨證論治規(guī)律,氣血痰瘀,中藥藥性選擇,1、 四 氣 :當(dāng)以溫?zé)釣橹?，溫?zé)峥梢詼仃?、散寒，改變氣血凝澀，消除血脈拘急的狀態(tài)，從而緩解疼痛。2、 五 味 :當(dāng)以苦、辛、甘為主。辛能散，甘能補，辛溫相合不但能祛寒而且有發(fā)散作用;甘溫相配，既能補益又能溫陽;苦作為引經(jīng)入臟之藥.,藥 物功效的選擇,心痹心痛(冠心病心絞痛)的治療用藥不離溫經(jīng)散寒藥、補陽藥、益氣藥、活血藥、行氣藥。 既要把握藥物的四氣五味、傳統(tǒng)功效，又需要參考藥物現(xiàn)代研究中的成分、藥理作用及臨床應(yīng)用。篩選對冠心病心絞痛各項指標(biāo)有明顯作用的中藥，進行科學(xué)組方，從而發(fā)揮中醫(yī)方藥高療效、低毒、低副作用的優(yōu)勢。,常用藥物及加減變化,1、 常用藥物 : 丹參、雞血藤、川芎、黃芪、白 參、 三 七、 葛 根、 桂 枝、當(dāng) 歸、 生 山 楂、薤白、 細(xì) 辛、麥 冬、 炙 甘 草2、 辨病加減心 動 過 速 : 可酌情選加淫羊藿、黃連、苦參。心 動 過 緩 : 可酌加制附子、天仙子。房 性 早 搏:可酌加元胡。室 性 早 搏:可酌加郁金、地龍。交 界 性 早搏:可酌加郁金。,苔黃、便秘、咽干、惡心嘔吐、煩躁、脈數(shù)是胸痹(冠心病)熱證證候表現(xiàn)特點，在胸痹的辨證中具有重要的鑒別診斷意義。胸痹患者本虛標(biāo)實，陽氣虛衰，痰瘀互結(jié)，氣機郁滯，邪氣盛而陽氣既虛又郁，郁而生熱。 清化痰熱、行氣散結(jié)之法應(yīng)用研究.(瓜蔞、山梔子、黃連、牛黃 犀角等),啟示之二:從熱論治,AS,從五臟相關(guān)論而言,胸痹各標(biāo)實證形成過程中分別與五臟之間存在著某些特定的聯(lián)系。 其中心肺氣虛，多兼瘀血為主；心肝失調(diào)，多兼氣滯、瘀血為主；心脾兩虛，多兼痰濁；心腎不足，則寒凝為主。,啟示之三:分臟論治,(一) 從肝論治,1. 肝氣郁結(jié):柴胡疏肝散合金鈴子散加減； 2. 肝火上炎:小柴胡湯合升降散加減；3. 肝寒血凝:當(dāng)歸四逆湯合吳茱萸加減；4. 肝血瘀阻:血府逐淤湯合丹參飲加減；5. 肝陰血虛:補肝湯合一貫煎加減;6. 肝火挾痰:黃連溫膽湯合金鈴子散；7. 肝郁痰阻: 化氣導(dǎo)痰湯.,(二) 從腎論治,1. 腎陰虛: 左歸飲合知柏天地煎.2. 腎陽虛: 金匱腎氣丸合保元湯.3.心腎陽衰: 桂枝附子湯,真武湯, 參附湯.4. 心腎不交:黃連阿膠湯,天王補心丹.5. 驚恐傷腎:茯神散(茯神、熟地黃、白芍、 川芎、白茯苓桔梗、遠(yuǎn)志、人參大棗),久病及腎,(三) 從肺論治,心與肺互相影響，肺病及心，心病及肺，辨證突出“肺虛”、“血淤”、“痰濁”三個方面，采用溫肺益氣、宣肺祛痰、瀉肺行水，補肺氣是治療心絞痛最基本的治法，方宜丹參飲合保元湯加減,藥用黃芪、丹參、葛根、瓜萎、薤白、桂枝、檀香、太子參、麥冬等. 肺陰虛宜滋陰潤肺，活血通絡(luò)。黃精，生地玄參，沙參，麥冬，丹參，當(dāng)歸，赤白芍，太子參，百合郁金，炙遠(yuǎn)志。,(四) 從脾論治,在生理結(jié)構(gòu)上，脾胃與心臟，經(jīng)脈相通。 在生理功能上，而脾胃居中，為心腎陰陽水火上下升降之樞紐。心臟本身靠氣血以營養(yǎng)，脾胃為氣血生化之源泉。 在病理影響上，脾胃虛弱則氣血生化不足，氣虛無以推動血液，血虛不能充盈脈絡(luò)，可使血流滯澀成瘀；脾胃失調(diào)，水谷不運，閉塞胸中氣機；脾虛中陽受損，痰飲濕濁內(nèi)生，陰乘陽位，閉阻心胸則氣血不通成痹；,辨證治療-脾胃,1. 脾胃虛弱，氣血不足所致胸痹心痛，宜益氣健脾，補養(yǎng)心血，方用歸脾湯加減；2. 陽虛寒凝之胸痹心痛，宜溫運脾胃，通陽化飲，方用苓桂術(shù)甘湯加減；3. 脾胃失調(diào)，痰濕食滯之胸痹心痛，宜消食導(dǎo)滯，通利脾胃，方用保和丸合栝樓薤白散加減。,1. 從營衛(wèi)論治 “損其心者，調(diào)其營衛(wèi)”(難經(jīng)十四難)，不言其補瀉，而言其調(diào)和，這對冠心病的治療方法有很大的啟發(fā)?，F(xiàn)代研究證實調(diào)和營衛(wèi)從調(diào)整機體的免疫機制，免受病原體感染,保護血管內(nèi)皮。 黃芪桂枝五物湯,桂枝湯加減.,其它治療途徑,2. 從絡(luò)論治,從中醫(yī)絡(luò)病學(xué)說觀點出發(fā)，認(rèn)為其病位在心之絡(luò)脈。心氣虛乏、運行無力是經(jīng)脈痹阻之基礎(chǔ)，其病機為絡(luò)脈淤阻絀急而痛，乃確立補益心氣、活血通絡(luò)、解痙止痛的治療大法，在補益心氣的同時，以蟲類藥活血通絡(luò)，擬訂“通心絡(luò)膠囊”，用以治療冠心病心絞痛，療效顯著。,3. 從腑論治,“郁陳去而腸胃潔，徵瘕盡而營衛(wèi)昌”, “夫年長則求之于腑?！?從腑論治，以通為補。腑氣一通，大氣乃轉(zhuǎn)，腑道“傳化” 正常，脾氣乃健，氣血化生源源而來，五臟得養(yǎng)，則心氣足，即“以通為補 ” 。 采用通腑化淤，益氣溫陽豁痰法，宜調(diào)胃承氣湯合理中湯、桂枝茯苓丸加減。,1. 胸痹心痛證型隨時代發(fā)展有一定的變化趨勢;2. 目前著眼點多為痰濁證瘀血證與氣虛證陽虛證相兼的本虛標(biāo)實特點.采用化痰祛瘀,宣痹通陽之法,取得了明顯療效;3. 從文獻(xiàn)研究角度,如何進一步提高療效,突出辨證與辨病相結(jié)合的優(yōu)勢,是否應(yīng)考慮一些問題?,結(jié)語,(1) 心為臟腑之主,從他臟治療意義如何?(2) “心痹者,脈不通”與從絡(luò)論治?(3) 痰濁證與高脂血證?(4) 血瘀證與血栓形成?(5) 血栓和脂脂堆積與痰瘀互結(jié)?(5) 炎