急診：腦栓塞的護理查房朱琳

護理查房,腦栓塞病人的護理,蘭州大學(xué) 2010級護理學(xué) 朱琳,護理查房,腦梗死,概念：又稱缺血性腦卒中，指各種原因引起腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化。最常見的類型是腦血栓形成和腦栓塞病因：腦動脈粥樣硬化，腦動脈炎等其它疾病產(chǎn)生的栓子所致：心源性：房顫、心臟瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎等非心源性：動脈粥樣硬化斑塊脫落性栓塞等 因病人更靠近腦栓塞的診斷，以下我將重點講腦栓塞,腦栓塞,臨床表現(xiàn)任何年齡均可發(fā)病，風(fēng)濕性心臟瓣膜病所致以青壯年為主，冠心病及大動脈粥樣硬化所致以老年為主安靜與活動時均可發(fā)病，但以活動中突然發(fā)病常見，發(fā)病前多無明顯誘因和前驅(qū)癥狀以偏癱、失語等局灶定位癥狀為主要表現(xiàn)，有無意識障礙及其程度取決于栓塞血管的大小和梗死的部位與面積多有導(dǎo)致栓塞的原發(fā)病和同時并發(fā)的腦外栓塞的表現(xiàn)如房顫的三大表現(xiàn)、肺栓塞的的氣急、發(fā)紺等,腦栓塞,實驗室檢查及其他檢查頭顱CT 首選檢查，用以確定部位和范圍診斷要點原發(fā)疾病+臨床表現(xiàn)并發(fā)癥腦出血,腦栓塞,治療要點腦梗死治療：針對不同栓子心源性：臥床休息感染性：足量有效抗生素，禁止溶栓或抗凝脂肪栓塞：肝素，低右，5%NaHCH及脂溶劑空氣栓塞：頭低左側(cè)臥位，高壓氧治療原發(fā)病治療抗凝和抗血小板聚集治療當(dāng)發(fā)生出血性腦梗死時，應(yīng)立即停用溶栓、抗凝和抗血小板聚集的藥物，防止出血，并適當(dāng)應(yīng)用止血藥，脫水降顱壓調(diào)節(jié)血壓,護理查房,病史馬明才，男，79歲，漢，2014年4月25日11：06被家人送入我院急診部就診。既往史：心臟病 過敏史：牛黃解毒丸主訴：頭痛、頭暈一天現(xiàn)病史：入院前一天無明顯誘因出現(xiàn)頭痛頭暈，伴惡心，嘔吐，嘔吐物為白色，未見咖啡樣嘔吐物，并眼花，氣短，無喘鳴。既往有心臟病史，故診斷為腦梗死。,護理查房,相關(guān)輔助檢查體格檢查T：37P：93次/分R：14次/分BP：127/69mmHg Glasgon評5分 神志不清，呈嗜睡狀，精神差，雙側(cè)瞳孔等大等圓均3mm，對光反應(yīng)存在，肝脾肋未觸及，雙下肢無水腫實驗室檢查RBC，RGB，MVHC，PDW，MPV，P-LCR，DBIL影像檢查 頭顱CT：皮層下動脈硬化樣鈣點，右側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死 心電圖示竇律，電軸不偏，異常Q波，不定型室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，左心室肥厚,護理查房,初步診斷 腦梗死 醫(yī)囑治療輔助檢查 血常規(guī)、血生化、心電圖、CT留觀，吸氧，特護，心電監(jiān)護，氧飽和度監(jiān)測輸液治療,護理查房,查房記錄每15min監(jiān)測生命體征及氧飽，記錄24小時出入量后未發(fā)現(xiàn)明顯異常入院2小時自訴感頭暈頭痛，氣短，告知醫(yī)生，給與半臥位，遵醫(yī)囑給與血塞通入院4小時后自訴心慌，頭痛較前緩解，告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給與天麻索之后密切觀察病情變化，未發(fā)現(xiàn)明顯異常,護理診斷,意識障礙 與腦出血致顱內(nèi)壓增高有關(guān)有受傷的危險 與意識障礙有關(guān)有營養(yǎng)失調(diào)的危險 與惡心、嘔吐，食欲差有關(guān)有感染的危險 與患者抵抗力差，長期臥床，不能進食有關(guān)知識缺乏：缺乏疾病治療、護理、康復(fù)和預(yù)防復(fù)發(fā)的相關(guān)知識,護理目標(biāo),未發(fā)生誤吸，壓瘡，尿路和呼吸道感染等并發(fā)癥生活需要得到滿足，營養(yǎng)狀態(tài)良好意識恢復(fù)了解疾病相關(guān)知識,護理措施,急救處理：保持呼吸道通暢 采取平臥位，頭偏向一側(cè)，避免嘔吐物誤吸入氣管，及時清除呼吸道分泌物給予持續(xù)氧氣吸入（鼻氧管2L/min）和心電監(jiān)護，密切觀察病人的病情變化（意識，瞳孔，生命體征，尤其血壓，防止出血性腦梗死），準(zhǔn)確記錄出入量立即建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給與促進腦功能恢復(fù)藥（腦甘肌肽注射液），抑制胃酸分泌劑（泮托拉唑）完善相關(guān)檢查,護理措施,其它措施：心理護理生活護理 保持床單位干凈整潔，定時給與翻身，拍背，按摩骨突受壓處和下肢；做好大小便的護理；口腔護理；加床檔，防墜床飲食護理 半臥位飲清淡，“三高”流質(zhì)或半流質(zhì)飲食 吞咽的訓(xùn)練：空、側(cè)方和點頭樣吞咽,護理措施,其它措施：用藥護理注射用血塞通 緩解腦梗塞 對老人初次使用前30min要密切觀察用藥反應(yīng) 不良反應(yīng)：心慌 禁用者：出血性腦梗死天麻素 治療頭痛，頭暈 抗炎藥（頭孢曲松和炎琥寧） 頭孢類用藥前要進行皮試，皮試陰性者初次用藥要觀察是否發(fā)生過敏反應(yīng),健康教育,疾病的病因臨床表現(xiàn)相關(guān)輔助檢查