膿毒癥中醫(yī)思考

膿毒癥中醫(yī)思考,陳婷婷,1991年ACCP/SCCM/ESICM等首次定義了SIRS /膿毒癥/重癥膿毒癥/膿毒癥休克 2001年在華盛頓召開(kāi)的國(guó)際膿毒癥會(huì)議提出了用于膿毒癥診斷的擴(kuò)展癥狀和體征列表，以及膿毒癥分段診斷的PIRO系統(tǒng)(即易患因素、感染、機(jī)體反應(yīng)及器官功能障礙）2002年10月，ESICM、SCCM和國(guó)際膿毒癥論壇提出了巴塞羅那宣言，共同呼吁采取措施，爭(zhēng)取在5年內(nèi)將膿毒癥的病死率降低252004年起草了拯救膿毒癥/膿毒癥休克治療指南2008年公布了第二版拯救膿毒癥/膿毒癥休克治療國(guó)際指南2012年SCCM/ESICM對(duì)2008版拯救膿毒癥治療指南進(jìn)行修訂2016年SCCM/ESICM第三次共識(shí)重新定義了膿毒癥和膿毒癥休克,背景,1991年膿毒癥共識(shí)會(huì)議首次定義膿毒癥為感染引起的SIRS，若伴器官功能障礙定義為重癥膿毒癥，膿毒癥休克則定義為“充分液體復(fù)蘇后持續(xù)存在的膿毒癥誘導(dǎo)的低血壓”（Sepsis-1）。2001年第二次共識(shí)會(huì)議雖然認(rèn)識(shí)到這些定義的局限，但是鑒于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，并未重新定義，只是提出了膿毒癥分段診斷的PIRO系統(tǒng)(即易患因素、感染、機(jī)體反應(yīng)及器官功能障礙）（Sepsis-2）。2016年第三次共識(shí)指出，SIRS標(biāo)準(zhǔn)不能完全反映失調(diào)的危及生命的宿主反應(yīng)，將膿毒癥重新定義為宿主對(duì)感染產(chǎn)生的失控反應(yīng)，并出現(xiàn)危及生命的器官功能障礙，不再使用重癥膿毒癥和SIRS的概念（Sepsis-3）。,膿毒癥定義的演變,What is SIRS？是指感染或非感染因素（創(chuàng)傷、大手術(shù)、心肺復(fù)蘇）等打擊所致的機(jī)體高代謝、高動(dòng)力循環(huán)及過(guò)度的免疫反應(yīng)，多種細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)失控性釋放的一種表現(xiàn)。,膿毒癥相關(guān)概念,器官功能障礙,新定義明確指出：血乳酸2mmol/L,1991年ACCP/SCCM提出膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)： 存在明確感染，并具備下列兩項(xiàng)以上臨床特征： 體溫38.3或36； 心率 90次分； 呼吸頻率20次/分或PaCO2 32mmHg； 白細(xì)胞計(jì)數(shù)12109/L或12109/L）； 或白細(xì)胞減少（白細(xì)胞計(jì)數(shù)10%；C反應(yīng)蛋白（CRP）正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；降鈣素原正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。,器官功能障礙的指標(biāo)：低氧血癥（PaO2FiO2 300mmHg）；急性少尿（尿量 0.5ml/ Kg /h或2h少于45ml）；血肌酐增加 44.2umol L（0.5mg/dl)；凝血功能異常（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 1.5或APTT 60s ）；腸梗阻（腸鳴音消失）；血小板減少（PLT 1 mmol/L)；毛細(xì)血管再灌注不足或皮膚花斑。,膿毒癥最新診斷標(biāo)準(zhǔn)（sepsis-3）,集束化治療方案,免疫調(diào)理深靜脈血栓預(yù)防營(yíng)養(yǎng)支持治療血糖管理持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）糖皮質(zhì)激素應(yīng)激性潰瘍,液體復(fù)蘇碳酸氫鈉血制品縮血管藥物正性肌力藥物受體阻滯劑感染機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜與肌松,早在20世紀(jì)70年代，王今達(dá)教授等通過(guò)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證了中醫(yī)“肺與大腸相表里”的客觀性與重要性，并提出了“腸道菌群移位入血導(dǎo)致內(nèi)源性感染，序貫啟動(dòng)多器官損傷”的理論。20世紀(jì)80年代通過(guò)“內(nèi)毒素攻擊一血小板及炎性細(xì)胞被激活一血栓素A：瀑布樣釋放一微循環(huán)障礙一多器官損傷”的實(shí)驗(yàn)，提出了“膿毒癥是炎癥介質(zhì)間接致病”的假說(shuō)，并提出了對(duì)嚴(yán)重感染應(yīng)采用“菌毒并治”的理論，研制出“血必凈注射液”，總結(jié)出膿毒癥治療的“三證三法”，即血瘀證用活血化瘀法、毒熱證用清熱解毒法、急性虛證用扶正固本法，后補(bǔ)充通里攻下法治療腑氣不通證，即“四證四法”。,現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)膿毒癥的研究-王今達(dá)教授的“四證四法”及“菌毒炎并治”治療膿毒癥,病因,“正氣存 內(nèi)， 邪不可干” “ 邪之所湊 ， 其氣必虛”,膿毒癥病理基礎(chǔ)-氣陰兩虛,陰竭陽(yáng)脫，臟真受損。,“十二官相危， 使氣道閉塞而不通 ， 形乃大傷”,類(lèi)經(jīng)云：“深而在內(nèi)者，為陰絡(luò)淺而在外者，為陽(yáng)絡(luò)?！比~天士云：“陰絡(luò)乃臟腑隸下之絡(luò)”。正虛而邪盛，毒邪由表淺之陽(yáng)絡(luò)迅速深入陰絡(luò)，成為主要的病變位置。絡(luò)病具有易滯易瘀、易入難出、易積成形的特點(diǎn)。病邪盤(pán)踞臟腑之絡(luò)，疾病纏綿難愈，臟腑功能難以恢復(fù),瘀滯絡(luò)脈是膿毒癥的重要部位,毒邪外受，始發(fā)肺衛(wèi)，肺為嬌臟，其為華蓋，開(kāi)竅于鼻，正如葉天士所言：“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌薄Ｄ摱景Y患者正氣虧虛難以抗邪外出，而內(nèi)外毒邪互結(jié)、熾盛，易于內(nèi)陷直犯營(yíng)血。微循環(huán)、凝血功能障礙。,內(nèi)陷營(yíng)血是膿毒癥主要病變層次,感染,太陽(yáng)病、衛(wèi)分證（膿毒癥）麻黃湯類(lèi)方銀翹散證桂枝湯證,陽(yáng)明病、少陽(yáng)證、三陽(yáng)合病氣分證、氣營(yíng)兩燔證（嚴(yán)重膿毒癥）白虎、承氣湯證麻杏石甘湯證柴胡輩證清營(yíng)湯證,營(yíng)血分證、三陰病（膿毒癥多臟器功能障礙）犀角地黃湯證四逆湯、真武湯證、生脈散、參附湯、烏梅丸證,膿毒癥高熱期 外感發(fā)熱膿毒癥凝血功能紊亂期 血證膿毒癥休克期 厥脫證臟器功能受損期 黃疸、關(guān)格、陽(yáng)明病、結(jié)胸證,基于病理膿毒癥分期,1急性呼吸窘迫綜合征/急性肺損傷 氣虛陽(yáng)傷陰損，瘀毒損絡(luò)，肺氣失司證 治法：益氣回陽(yáng)固脫，活血解毒調(diào)氣 方藥：生脈散合宣白承氣湯 紅參30g 麥冬30g 五味子15g 全瓜蔞30g 生麻黃9-15g 炒杏仁10g 生大黃15-30g 桑白皮15g 生甘草6g,臟器功能受損期,瘀毒損絡(luò)，氣化不利證治法：活血解毒，溫陽(yáng)化氣方藥：生大黃30g 制附片15g 地榆炭60g桂枝15g 煅龍牡各30g 活性炭60g 水煎濃縮200毫升，100毫升直腸點(diǎn)滴，12小時(shí)一次。,2急性腎功能障礙,氣虛傳化無(wú)力證治法：益氣通腑，扶正祛邪方藥：生黃芪30-90g 生大黃15g 枳實(shí)15g 厚樸15g 當(dāng)歸30g 芒硝20-40g（沖服） 芒硝首次使用，得利便止，不可過(guò)劑。水煎濃縮200毫升，分四次口服，或分兩次直腸點(diǎn)滴，每12小時(shí)一次。,3急性胃腸功能障礙期,氣虛陽(yáng)脫陰竭證治法：益氣回陽(yáng)固脫方藥：早期用紅參30-120g 濃煎頻服，不拘多少； 休克期用紅人參30-120g 麥冬30g 五味子15g 制附片30-60g 山萸肉30-120g紅花15g 當(dāng)歸15g 水煎濃縮200毫升，頻服。,4急性循環(huán)功能障礙期,多與其他器官功能障礙并見(jiàn)，出現(xiàn)嗜睡即可加用安宮牛黃丸1丸，每六小時(shí)一次，連用三天，每天靜脈點(diǎn)滴醒腦靜注射液20毫升，連用七至十天。,5急性腦功能障礙,膿毒癥是在不停的發(fā)展變化，每個(gè)階段并不明顯，因此臨床上要